VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH

Post date: 14:16:25 27-08-2014

1. Đại cương

Xoang là những hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt, ở xung quanh hốc mũi và thông với hốc mũi. Các hốc xương này được lót bởi lớp niêm mạc giống như hốc mũi, đó là niêm mạc đường hô hấp. Ơ người trưởng thành có năm đôI xoang chia làm hai nhóm. Nhóm xoang trước gồm có xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước, được dẫn lưu qua khe giữa của hốc mũi. Nhóm xoang sau gồm có xoang sàng sau và xoang bướm được dẫn lưu qua khe trên.

Xoang sàng có cấu trúc giải phẩu phức tạp nhất, bao gồm tế bào sàng có kích thước không đều nhau, nằm ở hai khối bên xương sàng, được ngăn cách nhau bởi các vách ngăn. Mặt khác, sự dẫn lưu của các tế bào sàng cũng hạn chế và khác nhau. Vì vậy, mỗi khi xoang sàng bị viêm nó là một ổ chứa vi trùng và mủ ít khi được dẫn lưu ra ngoài.

2. Dịch tể học viêm mũi xoang

Viêm mũi xoang là một bệnh rất thường gặp ở nước ta, chiếm tỷ lệ khoảng 2-5% dân số. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, người lớn và trẻ em đều có thể bị bệnh, không phân biệt về giới.

Xoang bị viêm sớm nhất là xoang sàng. Xoang hàm thường bị viêm từ lúc 4-5 tuổi. Các xoang khác thường bị viêm muộn hơn. Xoang trán bản chất là một tế bào sàng đã nhô lên trên và len lõi giữa hai lớp vỏ xương trán. Vào khoảng 9 tuổi thì người ta bắt đầu thấy nó trên phim, nó tiếp tục phát triển đến gần 20 tuổi. Xoang bướm tuy đã có từ lúc nhỏ nhưng mãI đến 12 tuổi mới phát hiện được trên phim và đến 20 tuổi mới hoàn thành sự phát triển.

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm mũi xoang là: môi trường ô nhiễm, thời tiết thay đổi, điều kiện ăn ở, nơi làm việc thiếu vệ sinh, thường xuyên tiếp xúc với khói bụi và hoá chất độc hại.

3. Nguyên nhân

3.1. Nguyên nhân tại chổ

- Thứ phát sau viêm mũi xoang cấp

- Nhiễm trùng ở răng không được biết, trong viêm xoang mạn tính vi trùng kỵ khí đóng vai trò quan trọng.

- Dị ứng mũi xoang

- Vẹo vách ngăn, cuốn mũi quá phát ảnh hưởng đến dẫn lưu và gây nên viêm mũi xoang.

3.2. Nguyên nhân toàn thân

- Cơ thể suy nhược sức chịu đựng kém

- Rối loạn chuyển hoá can xi, photpho

- Rối loạn chuyển hoá nước

- Rối loạn vận mạch, nội tiết

- Bệnh mãn tính như lao, đáI đường, viêm phế quản mạn, viêm thận

- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản( GERD: Gastro Esophageal Reflux Disease): do dịch vị axit ở dạ dày trào ngược lên thực quản, họng, thanh quản gây ra viêm nhiễm vùng mũi họng trong đó có viêm xoang.

3.3. Nguyên nhân khác: chấn thương, khối u, bệnh viêm mũi xoang nghề nghiệp do hít các hơi bụi, axit bazơ lâu ngày…

Hình 26. Tầm quan trọng của khe giữa trong viêm xoang

1. Lỗ dẫn lưu của xoang trán; 2. Lỗ dẫn lưu của xoang hàm; 3. Cuốn giữa (đầu bị cắt); 

4 Xoang bướm; 5. Vòm mũi họng; 6 Lỗ vòi; 7. Khe dưới; 8 Lỗ ống lệ mũi

Hình 27: Hai phương thức chính của viêm xoang

A. Do mũi; B. Do răng

Theo Manuel pratique d’ORL- F.Legent

4. Triệu chứng lâm sàng

4.1. Triệu chứng viêm mũi mạn tính: lúc đầu là nghẹt mũi một bên, sau đó là nghẹt liên tục dữ dội cả hai bên, xuất tiết ít, nhầy dai dính không màu, ít khi có mủ, có xu hướng phát triển phía mũi sau xuống họng, viêm họng thứ phát, bệnh nhân hay đằng hắng, nói giọng mũi kín, chảy nước mắt, có thể có viêm túi lệ, nhức đầu mất ngủ. Lâm sàng có 3 giai đoạn

4.1.1. Giai đoạn sung huyết đơn thuần: nghẹt mũi liên tục cả ngày lẫn đêm, xuất tiết ít, niêm mạc cuốn mũi to, đỏ, đôi khi tím bầm nhưng đặt thuốc co mạch còn co hồi tốt.

4.1.2. Giai đoạn xuất tiết: chảy mũi là dấu hiệu cơ bản, nhầy hoặc mủ, chảy hàng tháng, nghẹt mũi thường xuyên, giảm hoặc mất khứu giác. Niêm mạc mũi phù nề nhợt nhạt, cuốn mũi nề mọng, đặt thuốc co mạch còn có tác dụng nhưng chậm và tái sưng nề nhanh. Sàn mũi và các khe có chất xuất tiết ứ đọng.

4.1.3. Giai đoạn quá phát: là hậu quả của một quá trình quá sản niêm mạc cuốn dưới. Nghẹt mũi liên tục, ngày càng tăng, đặt các loại thuốc co mạch không còn tác dụng, nói giọng mũi kín, thở miệng nên viêm họng mạn tính, giảm hoặc mất khứu giác, xuất tiết ít dần. Khám cuốn dưới quá phát gần sát vách ngăn, cứng sần sùi, màu xám nhạt, đôi khi phát triển phía đuôi cuốn, chỉ soi mũi sau mới thấy.

4.2. Triệu chứng viêm xoang mạn tính

Viêm xoang mạn tính thường gặp ở nhóm xoang sau hơn là nhóm xoang trước, ít khi gặp một xoang đơn thuần mà thường là viêm nhiều xoang một lúc, gọi là viêm đa xoang.

4.2.1. Triệu chứng toàn thân

Viêm xoang mạn tính ít ảnh hưởng đến toàn trạng, không có biểu hiện nhiễm trùng, trừ những đợt hồi viêm. Triệu chứng toàn thân nghèo nàn, chỉ biểu hiện: mệt mỏi, cơ thể suy nhược, nhức đầu hoặc rối loạn ở đường hô hấp hay đường tiêu hoá do mủ xoang gây nên nếu viêm xoang kéo dài.

4.2.2. Triệu chứng cơ năng

- Chảy mũi: là triệu chứng chính, thường xuyên có, chảy một bên hoặc hai bên, chảy mũi kéo dài hàng tháng nhiều vào buổi sáng. Lúc đầu chảy mủ nhầy trắng, sau đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh hoặc thối do bội nhiễm. Mủ thường chảy ra cửa mũi sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước.

- Nghẹt mũi: tăng dần và ngày càng rõ rệt dẫn đến tắc mũi hoàn toàn do mủ ứ đọng, niêm mạc phù nề, cuốn giữa thoái hoá, cuốn dưới quá phát hoặc do polype. Thường nghẹt mũi cả hai bên, nhưng có thể một bên nếu viêm xoang do răng.

- Rối loạn về ngửi: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửi hoàn toàn.

- Nhức đầu: âm ỉ hay thành cơn ở vùng trán, hai bên má hoặc đau nhức xung quanh ổ mắt, sâu trong ổ mắt, đau vùng chẩm phía sau nếu là viêm xoang sau.

Ngoài ra, bệnh nhân thường có biểu hiện viêm mũi họng mạn tính hay viêm đường hô hấp như: ho khan, ngứa họng, đằng hắng hoặc khạc nhổ liên tục.

4.2.3. Triệu chứng thực thể

- Nhìn ngoài: thường không có biểu hiện sưng nề

- ấn vùng xoang viêm: không có phản ứng đau

- Soi mũi trước:

+ Niêm mạc hốc mũi nhạt màu, phù nề hoặc thoái hoá thành gờ Kaufmann ở khe giữa, polype khe giữa do niêm mạc xoang hàm thoái hoá tạo thành hoặc do niêm mạc của mỏm móc, khe giữa thoái hoá.

+ Khe giữa hai bên: thường có mủ đặc ứ đọng hoặc chảy từ khe giữa qua lưng cuốn dưới tới sàn mũi. Khe giữa có polype.

+ Cuốn mũi: cuốn dưới hai bên thường quá phát, nhạt màu, đặt thuốc co mạch co hồi kém. Cuốn giữa hai bên thường thoái hoá, niêm mạc màu trắng hoặc mọng và trông giống polype.

+ Dị hình ở vách ngăn như mào vách ngăn, vẹo vách ngăn, gai vách ngăn…hoặc ở khe giữa như mỏm móc quá phát, đảo chiều, xoang hơi ở cuốn giữa (concha bullosa).

- Soi mũi sau:

+ Mủ đọng ở cửa mũi sau hoặc chảy từ khe trên xuống cửa mũi sau, xuống họng.

+ Các đuôi cuốn thường quá phát và đổi màu, niêm mạc vách ngăn cùng dày lên.

+ Polype che khuất cửa mũi sau.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định viêm mũi xoang mạn tính dựa vào các tiêu chuẩn sau đây

5.1.1. Triệu chứng lâm sàng    

5.1.2. Triệu chứng X quang

- Phim Blondeau - Hirtz: xoang viêm sẽ mờ đặc hơn độ sáng của hốc mắt và xoang bình thường.

- CT Scan xoang: rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý mà không thể phát hiện được qua khám lâm sàng, được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang mạn tính, đặc biệt khi tiến hành phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang.

5.1.3. Nội soi mũi xoang

Bằng ống nội soi quang học nguồn sáng lạnh, có thể thực hiện ngay tại phòng khám bệnh tai mũi họng, bằng thuốc tê và không làm cho bệnh nhân khó chịu nhiều. Nội soi mũi xoang giúp ta có thể thấy được các cuốn mũi, các khe, các lổ ostium.. xem có mủ chảy ra hoặc có polype và có thể lấy thẳng mủ của xoang để cấy vi trùng làm kháng sinh đồ.

5.1.4. Chọc dò xoang

Chỉ áp dụng với viêm xoang mạn tính, chống chỉ định với viêm xoang cấp hay đợt cấp của viêm xoang mạn tính. Thường được áp dụng đối với xoang hàm và xoang trán. Nếu chọc dò có mủ chẩn đoán chắc chắn có viêm xoang. Nếu không có mủ, chưa thể kết luận là không có viêm xoang.

5.1.5. Siêu âm xoang:

Ở nước ta ít làm.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

5.2.1. U nhú ( Papilloma) mũi

Phân biệt nhờ giải phẫu bệnh lý

5.2.2. Ung thư sàng hàm:

Viêm mũi xoang mạn tính hay nhìm với ung thư sàng hàm giai đoạn đìu. Cần nhớ ở người lớn tuổi viêm xoang một bên, chảy mũi lẫn máu, phải nghĩ tới ung thư sàng hàm.

5.2.3. U nang do răng

Chụp X quang giúp cho chẩn đoán phân biệt

5.2.4. Bệnh polypose

Rất hay tái phát, chụp X quang và sinh thiết giúp cho chẩn đoán phân biệt

5.3. Chẩn đoán thể lâm sàng

5.3.1. Viêm xoang phù nề

Ở những cơ địa đặc biệt như dị ứng, suy gan, rối loạn nội tiết, tạng khớp, viêm mũi xoang mạn tính diễn biến không giống như người bình thường mà niêm mạc luôn luôn bị phù nề nhiều và biến thành polype. Bệnh diễn biến chậm và bắt đầu bằng nghẹt mũi ngày càng tăng. Bệnh nhân có cảm giác nặng đầu và thường hay mất khứu giác hoặc hắt hơI chảy nước mũi. Những triệu chứng này hay thay đổi tuỳ theo thời tiết như trời lạnh thì bệnh nhân khó chịu nhiều.

5.3.2. Viêm xoang mạn tính và giãn phế quản (hội chứng Munier- Kuhn)

Bệnh này có thể gặp ở trẻ em hoặc ở người lớn. Bệnh nhân ho nhiều, khạc ra đờm mủ, đôi khi ra máu. Thể trạng gầy xanh, ngón tay có thể biến dạng hình dùi trống. Chụp phim xoang và chụp phế quãn có thể giúp chúng ta phát hiện hiện tượng trên.

5.3.3. Viêm liên xoang mạn tính

Là viêm cả hai nhóm xoang. Viêm liên xoang thường bắt đầu bằng một trận cảm nắng hoặc cúm ở một bệnh nhân đã có tiền sử viêm xoang. Sau khi khói cúm, viêm xoang tiếp tục kéo dài. Chẩn đoán dựa vào X quang và điều trị thử, phảI điều trị tất cả các xoang mới có kết quả.

5.3.4. Viêm xoang tiềm tàng

Đây là loại viêm xoang không có triệu chứng về xoang mà chỉ có triệu chứng ị những bĩ phịn khác. Soi mũi trước và sau không thấy mủ. Chụp X quang thấy các xoang sáng gần như bình thường. Nhưng xoang sau thường dễ bị viêm tiềm tàng. Viêm xoang tiềm tàng có thể gây ra nhức đầu hoặc mí mắt do viêm thần kinh thị giác hậu nhãn cầu.

6. Biến chứng

- Biến chứng mũi họng: viêm mũi họng mạn tính

- Biến chứng đường hô hấp: viêm thanh quản, viêm phế quản

- Biến chứng mắt: viêm kết mạc, viêm bờ mi, viêm túi lệ, viêm màng tiếp hợp, viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu

- Biến chứng tai: viêm tai giữa

- Biến chứng nội sọ: viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm màng não, áp xe não

- Viêm thận, viêm khớp, viêm nội tâm mạc bán cấp Osler

7. Điều trị

7.1. Nguyên tắc chung: đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt.

7.2. Điều trị viêm mũi xoang mạn tính: kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa

7.2.1. Điều trị nội khoa: thường điều trị trong các đợt hồi viêm, điều trị nội khoa được tiến hành trước và sau khi phẫu thuật.

7.2.1.1. Điều trị tại chỗ:

- Xì sạch mũi, nhỏ mũi bằng thuốc co mạch, thuốc sát khuẩn

- Khí dung mũi bằng thuốc kháng sinh, kháng viêm

- Xông hơi nước nóng pha tinh dầu

- Di chuyển

7.2.1.2. Điều trị toàn thân:

- Làm lỏng chất xuất tiết

- Điều trị cơ địa bằng các thuốc có iode, can xi, photpho, lưu huỳnh, vitamin A, D. Các thuốc nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng.

- Corticoid và kháng histamin trong các thể viêm mũi xoang dị ứng.

7.2.2. Điều trị ngoại khoa:

Áp dụng trong trường hợp điều trị nội khoa tích cực không đỡ hoặc có biến chứng. Điều trị ngoại khoa gồm các phương pháp sau

7.2.2.1. Chọc rửa xoang: thường áp dụng với viêm xoang hàm, viêm xoang trán mạn tính.

7.2.2.2. Phương pháp di chuyển (Proetz): thường áp dụng với viêm xoang sau mạn tính.

7.2.2.3. Phẫu thuật xoang

- Phẫu thuật tiệt căn xoang cổ điển: phẫu thuật mổ xoang hàm Caldwell-Luc, nạo sàng hàm, nạo sàng qua mũi, mổ xoang trán, cắt polype…Mục đích của các phẫu thuật này là lấy niêm mạc xoang và tạo đường dẫn lưu chất xuất tiết

- Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang hiện nay được áp dụng rộng rãi ở nước ta. Phương pháp mổ mũi xoang bằng ống nội soi, thời gian hậu phẫu được rút ngắn và kết quả điều trị cao hơn do các xoang được quan sát kỹ càng trong khi phẫu thuật, tránh được nhiều tai biến.

8. Phòng bệnh

- Giải quyết triệt để các ổ viêm nhiễm ở mũi họng, răng, miệng

- Bảo vệ đường thở bằng cách tích cực điều trị các loại viêm mũi trong các bệnh nhiễm khuẩn lây đường hô hấp, đeo khẩu trang khi tiếp xúc với lạnh và hoá chất

- Nâng cao thể trạng, tăng cường sức chống đỡ của niêm mạc.

- Tránh các tác nhân gây dị ứng.