Post date: 10:06:08 08-08-2014
Mục tiêu:
1. Mô tả được Các hình thái nhiễm khuẩn bàn, ngón tay thường gặp.
2. Trình bày được nguyên tắc xử trí và các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn bàn tay, ngón tay.
Nội dung
1. Đại cương
Trước khi có kháng sinh, nhiễm trùng bàn tay thường gây tàn phế nặng: co cứng khớp, cụt ngón, cụt đốt, làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới chức năng bàn tay. Cùng với sự xuất hiện nhiều loại kháng sinh mới phổ rộng và kỹ thuật mổ có nhiều tiến bộ, phần não đã hạn chế được những di chứng và biến chứng của nhiễm khuẩn bàn tay. Tuy nhiên nếu chẩn đoán muộn, xử trí không đúng nguyên tắc có thể dẫn tới hậu quả nghiêm trọng. Nguyên nhân thường do các vết thương trực tiếp; vết gai, kim, dằm, mảnh thuỷ tinh v.v... Nhiều khi không biết là có vết chọc, vết xây sát, có khi vết thương đã liền miệng.
Triệu chứng chung của nhiễm khuẩn bàn tay là dấu hiệu viêm tấy, trong đó cần chú ý tới vùng đau khu trú để xác định vị trí thương tổn và dấu hiệu làm mủ để chích dẫn lưu.
Vi khuẩn phổ biến nhất là tụ cầu vàng, một loại loại vi khuẩn kháng sinh. Cần chẩn đoán sớm trong 24 giờ đầu, hiệu quả điều trị có nhiều khả quan hơn.
2. Hình thái lâm sàng
2.1. Chín mé
Bao gồm nhiễm khuẩn những tổ chức cấu tạo nên ngón tay. Người ta chia chín mé ra làm hai loại chính: chín mé nông và chín mé sâu.
2.1.1 Chín mé nông
2.1.1.1. Chín mé cạnh móng tay
Do vết thương nhỏ: kim đâm, hoặc "xước măng rô". Đau và sưng tấy nhẹ một bên móng. Nếu chữa không kịp thời có thể lan quanh móng.
Điều trị:
- Chưa có mủ: chườm nóng hoặc đắp cồn loãng. Phóng bế quanh vùng đau và bất động.
- Nếu có mủ: dùng dao lách cạnh ngón tay nặn mủ rồi bằng ép.
2.1.1.2. Chín mé quanh móng tay
Thường ở phần gốc móng. Lúc này phần gốc móng đóng vai trò như một dị vật gây mủ mãi mãi, đến khi nào lấy phần móng đi mới hết.
Điều trị: khi có mủ quanh móng dùng dao rạch một vạt hình chữ nhật phía trên móng tay (không cắt toàn bộ móng) có thể dẫn lưu bằng miếng cao su.
Sau khi hết mủ (2 - 3 tháng sau) móng sẽ mọc trở lại.
2.1.1.3. Chín mé dưới mông
Thường do một mảnh dằm đâm vào ngón tay sát ngay dưới móng, có khi còn thấy nốt chọc. Đau nhức nhiều, nhất là khi bóp vào đầu ngón. Sau dần sẽ hình thành mủ ở dưới móng. Để lâu bị rò mủ, khi ấn vào bờ trên của móng thấy móng bị bong và di động như sắp bị loại ra.
Điều trị chỉ cần cắt bỏ phần móng có mũ ở dưới và một phần đầu ngón tay để dẫn lưu là đủ.
Trường hợp đầy mủ dưới móng phải lấy cả móng tay đi vì trong đó phần gốc móng làm thành một dị vật gây mù mãi mãi đến khi nào lấy phần móng đi mới hết.
2.1.2. Chín mé sâu: Là trường hợp chín mé có xu hướng tiến triển vào chiều sâu, vào tất cả các lớp và bộ phận vùng đó. Có các loại sau:
2.1.2.1 Chín mé ở đầu ngón tay (đốt 3): Gặp ở bất cử ngón nào nhưng thường thấy ở ngón cái và ngón trỏ. Đầu ngón tay sưng phồng lên, trong nốt phồng có mủ, đau theo nhịp đập của mạch, đau làm bệnh nhân mất ngủ, khi có mủ thì đầu ngón căng cứng nhức nhối.
2.1.2.2 Chín mé ở đốt ngón:
Thường gặp ở đốt 2 của ngón, có khi có thêm một túi mủ bên cạnh hoạc sâu hơn (Abces hình quả tạ) xu hướng ăn lan vào sâu. Triệu chứng lâm sàng như chín mé đốt 3.
Diễn biến: thường dẫn đến làm mủ
Điều trị: ở đầu ngón chỉ cần rạch một bên dẫn lưu
- Ở đốt 1 và đốt 2 đường rạch nên ở chỗ tiếp giáp giữa phía mặt và phía mu ngón tay đề phòng phạm vào bó mạch thần kinh.
- Ở đốt 1 rạch rộng một bên.
- Ở đốt 2 thì rạch 2 bên và dẫn lưu xuyên qua ngón.
2.1.2.3. Loại đặc biệt: ít gặp hơn là loại chín mé hình cụm nhọt có ngòi.
Điều trị: chỉ cần rạch cho mủ ra và nạo sạch tổ chức viêm.
2.1.2.4. Biến chứng của chín mé: Thường gặp ở những trường hơn chín mé sâu không được chữa hoặc chích rạch không đủ gây những biến chứng sau:
* Viêm xương: Thường đốt 3 ngón tay hay bị nhất.
- Đầu ngón sưng to, bì lên tím đỏ đau. Có khi có lỗ dò quanh đầu ngón hoặc là rò trên vết rạch cũ, có mủ và nước vàng chảy ra.
- X.quang: trong giai đoạn đầu chụp film thấy xương đốt ngón tay hình nhạt, sau đó chu vi bị mờ, dần dần sẽ có mảnh xương chết hay có sự huỷ xương dần.
- Điều trị: phẫu thuật lấy bỏ xương viêm, có khi cắt đoạn để lại phần mềm sau khi đã cắt bỏ tổ chức hoại tử.
+ Đặc biệt với ngón cái dù có bị viêm toàn bộ xương cong chỉ nên lấy bỏ xương viêm và giữ phần mềm lại, không bao giờ tháo đốt.
* Viêm khớp
- Thường ở khớp thứ hai.
+ Khớp bị sưng mọng, vận động khớp đau.
+ Khi viêm khớp lâu ngày thì thấy khớp biến dạng hơi gấp, sưng nhiều về phía mu và có liếng lạo xạo hoặc răng rắc do hai đầu xương cọ vào nhau.
- Điều trị: khi mới bị kháng sinh loàn thân, bất động.
+ Khi có mủ: rạch tháo mủ.
+ Khi có thương tổn xương, khắp, mổ ít đoạn xương viêm.
* Viêm bao gân gấp ngón tay
- Khi có mủ: rạch tháo mũ.
- Khi có thương tổn xương, khớp, mổ cắt đoạn xương viêm:
* Viêm bao gân gấp ngón tay
2.2. Viêm tấy bàn tay
2.2.1. Viêm tấy bàn tay nông
Bao gồm các viêm tấy đỏ ửng, nốt phồng ở chỗ chai tay, là những viêm tấy cục bộ, nhẹ. Về lâm sàng và xử trí giống như loại chín mé nông. (Điều ta bảo tồn hoặc chích mủ).
2.2.2.Viêm tấy bàn tay sâu dưới cân mạc
* Nhắc lại sơ lược về giải phẫu định khu:
-Khoang tế bào dưới cân mạc ở gan tay được phân chia làm nhiều khoang hay ô.
- Khoang mô cát: ở phần ngoài, giới hạn trong là cân liên cơ ngoài.
- Khoang mô út: ở phía trong giới hạn ở ngoài là cân liên cơ trong.
- Khoang giữa gan tay gồm:
+ Khoang giữa gan tay nông: trước bó gân
+ Khoang giữa gan tay sâu: sau bó gân.
- Các khoang kẽ ngón.
Vùng mu tay: đơn giản hơn vùng gan tay. Dưới cân mu tay là gân duỗi, không có những khoang tế bào mỡ như gan tay. Vì vậy nhiễm khuẩn vùng này thường khu trú và điều trị đơn giản.
- Bao gân gấp các ngón 2, 3, 4 chỉ bao bọc gân ở vùng ngón tay và tận cùng bằng túi cùng trên (chỏm đốt bàn) vùng nếp gấp bàn tay.
Bao gân ngón cái và ngón út chạy dài tới tận cổ tay (qua mô cái và mô út). Vì vậy viêm bao gân gấp ngón cái và ngón út có thể lan xa tự tận cổ tay và có thể lan từ bao gân ngón út sang bao gân ngón cái và ngược lại.
2.2.3. Viêm tấy mu tay: Có thể thấy ở bất cứ vùng nào mu tay.
Xử trí khi có mủ: chích rộng dọc theo mu tay ở vùng căng mủ, cắt lọc tổ chức hoại tử, băng ép.
2.2.4. Viêm tấy kẽ ngón
Có thể do vết thương trực tiếp hoặc do chín mê đốt 1 ngón tay hoặc do nốt phồng ở gan tay gây ra.
Triệu chứng: Kẽ ngón tay sưng đau, lùng nhùng mủ hai ngón tay cạnh kẽ ngón viêm bị dang rộng giống như "càng cua".
* Điều trị:
- Khi chưa có mủ: điều trị nội khoa.
- Khi đã có mủ: rạch dẫn lưu bằng hai đường từ gan tay (dưới nếp kẽ 1 cm) xuyên qua mặt mu, cắt lọc tổ chức hoại tử. Đặt lam cao su dẫn lưu qua hai đường rạch.
2.2.5. Viêm tấy khoang ô mô cái: Còn gọi là viêm tấy Dolbeau.
Do vết thương trực tiếp hoặc do viêm tấy khu trú bao gân gấp ngón cái lan sang.
Triệu chứng: toàn bộ mô cái cả phía tay và mu tay sưng to nhưng khu trú từ nếp gấp đối chiếu trở lại. Ngón tay cái dạng xa các ngón khác. Bóp vào bao hoạt dịch quay ở túi cùng trên không đau (phân biệt về viêm bao hoạt dịch).
* Điều trị:
- Khi chưa làm mủ: điều trị nội.
- Khi đã làm mủ: rạch tháo mủ theo đường đi song song và ở ngoài nếp đối chiếu ngón cái, mở rộng và cắt lọc hết tổ chức hoại tử.
2.2.6. Viêm tấy khoang mô út: ít gặp, khu trú rõ rệt trong mô út, chẩn đoán dễ, ít gây biến chứng.
* Điều trị:
- Chưa làm mủ điều trị bảo tồn.
- Đã làm mủ: rạch dẫn lưu ở giữa mô út, rạch rộng, cắt lọc tổ chức hoại tử.
2.2.7. Viêm tấy khoang tế bào giữa gan tay có hai loại:
- Viêm tấy khoang giữa gan lay nông, trước bó gân:
- Triệu chứng: đau chói, sưng nề giá gan tay, khu trú rõ, mô út và mô cái bình thường, các ngón 2, 3, 4 bị co gấp hơn tám hạn chế động tác (do đau) nhưng động tác thụ động vẫn bình thường.
* Điều trị:
+ Điều trị nội khoa khi chưa làm mủ.
+ Khi đã làm mủ: Rạch dẫn lưu chính giữa gan bàn tay, đường rạch dọc, nếu có lỗ vào (vì vết thương cũ) thì cắt lọc da ở bờ vết thương, mở rộng cân.
+ Viêm tấy khoang giữa gan tay sâu, sau bó gân: Hiếm gặp nhưng rất nặng.
Nguyên nhân: Vết thương trực tiếp hoặc viêm bao gân gấp ngón tay với phần túi cùng trên lan vào khoang.
Triệu chứng: Đau và sưng vùng giữa gan bàn tay, nề to vã rộng ở mặt mu tay lan lên cẳng tay.
Triệu chứng điển hình cuối cùng lả xuất hiện liệt nhẹ cơ liên cốt (đốt 1 duỗi thẳng, đốt 2 và 3 gấp lại). Dễ để lại di chứng làm hạn chế cơ năng ngón tay.
* Điều trị
+ Chưa có mủ: điều trị nội khoa
+ Đã có mủ: Rạch da như viêm tấy gan tay nông nhưng mở rộng lớp cân vào sâu, cắt lọc mô lỏng lẻo bị viêm ở sau gân.
+ Nếu nhiễm khuẩn nặng, nhiều tổ chức hoại tử thì phải cắt bỏ cả chỏm đốt bàn tay để dẫn lưu được tốt
2.3. Viêm tấy bao hoạt dịch gân gấp
* Nguyên nhân:
+ Do vết đâm, chọc trực tiếp vào bao hoạt dịch.
+ Do chín mé sâu, đặc biệt là ở đầu ngón làm phá huỷ và lan vào bao.
2.3.1. Viêm tấy bao hoạt dịch gân gấp của 3 ngón giữa
* Giải phẫu bệnh
- Mủ tràn vao bao hoạt dịch dần dần và không đều. Đầu tiên 1 trong 3 đoạn phình ra (dưới giữa và nhất là trên). Túi cùng trên bị vỡ có thể lan vào khoang kẽ ngón bên cạnh.
- Gân gấp chung trong ít bị tổn thương.
- Gân gấp chung sâu bị hoại tử hoặc yêu huỷ.
* Lâm sàng
- Đau ở ngón tay, đau tăng nhanh và đau chói đau càng tăng khi để ngón tay thấp xuống, lâm bệnh nhân mất ngủ.
- Ngón tay bị thương tổn sưng to, có hai dấu hiệu quan trọng:
+ Ngón tay co lại như cái móc, giảm cơ năng.
+ Ấn dọc bao hoạt dịch bằng vật đầu tù, mềm bệnh nhân rất đau.
+ Đau chói ở túi cùng trên ở gan tay, đầu đất bàn tay (triệu chứng bao giờ cũng có). Toàn thân có thể sốt cao.
* Điều trị
- Cắt lọc vết thương (nguyên nhân viêm tấy).
Mở túi cùng trên, hoặc hai đường ở hai bên chỏm đốt bàn rồi dẫn lưu xuyên ngang.
- Có thể rửa bao hoạt dịch và bơm kháng sinh vào tui cùng trên.
2.3.2. Viêm tấy bao hoạt dịch gân gấp ngón cái và ngón út: Hai bao gân này đi từ phần cuối ngón tay lên tới cổ tay và thông với nhau ở đó nên có liên quan mật thiết với nhau.
Van tấy bao hoạt dịch quay hay gân gấp ngón cái
- Triệu chứng:
+ Bàn tay lật sấp, muốn ngửa bàn tay phải ngửa cả vai ra.
+ Ngón cái, mô cái, cổ tay, mu tay sưng to, tức.
+ Đau chói ở vùng cổ tay (túi cùng trên).
+ Ngón cái gấp như móc câu không duỗi ra được.
+ Sốt cao.
Nếu không điều trị kịp thời sẽ lan nhanh sang bao gân gấp ngón út tạo thành viêm tấy hình chữ V rất nặng.
- Di chứng:
+ Đối chiếu ngón cái hạn chế, nặng hơn nữa là hạn chế động tác cả các ngón khác vì viêm khớp bàn ngón hoặc dính gân.
+ Viêm dây thần kinh giữa.
* Điều trị:
+ Kháng sinh toàn thân liều cao.
+ Cắt lọc lỗ vào của vết thương để kiểm tra bao hoạt dịch.
+ Dẫn lưu túi cùng bằng đường rạch dọc theo bờ quay trên mỏm trâm quay, đường rạch dài 3 cm đi giữa các cơ gấp và cơ sấp vuông:
+ Nên chưa đủ thì rạch thêm một đường chính giữa kẽ ngón tay (giữa mô cái và nếp đó chiếu ngón cái).
* Viêm tấy bạo hoạt dịch trụ hay bao gân gấp ngón út
- Triệu chứng:
+ Ngón 2, 3, 4, 5 co như cái móc. Ngón 5 co hoàn toàn không cử động được và nhẹ dần cho tự ngón 2.
+ Đau dọc bao hoạt dịch ngón 5 và đau nhất ở túi cùng cẳng tay.
+ Dễ gây biến chứng viêm xương móc và co cứng ngón 3, 4.
- Điều trị:
+ Cắt lọc lỗ vào
+ Rạch phía trong cẳng tay dọc theo xương trụ để trành mạch, thần kinh phía trước.
2.3.3. Viêm tấy toàn bộ bao hoạt dịch gân gấp
- Nguyên nhân: Do các nguyên nhân trên
- Tiến triển: Rất nặng nề, nếu để lâu có thể lan cả vào xương, khớp gây hoại tử rộng bàn tay, nhiều khi phải cắt cụt đến cẳng tay.
- Điều trị:
+ Dẫn lưu các vùng bị ăn tan và dẫn lưu xuyên cẳng tay.
+ Cắt bỏ tổ chức hoạt tử; Nếu gân bị nhiễm khuẩn cả bề dày, cắt cả gân, hàn khớp sau.
+ Viêm khớp đốt bàn ngón thì cắt bỏ ngón tay, giữ lại phần đốt 1.
+ Hoại tử da: cắt lọc, vá da.
+ Loạn dưỡng: lý liệu pháp, thể dục vận động.
3. Điều trị
3.1. Điều trị nội khoa: (Thời kỳ chưa làm mủ)
Nguyên tắc là điều trị bảo tồn, không được chích rạch, khêu, chọc vì có nguy ca gây nhiễm khuẩn lan tỏa, có khi gây nhiễm khuẩn máu. Điều trị bảo tồn trong giai đoạn này gồm:
* Tại chỗ:
- Ngâm nước nóng hoặc đắp cồn pha loãng
- Có thể phóng bế Novocain quanh vùng viêm
* Toàn thân:
- Kháng sinh uống hoặc tiêm sớm ngay từ đầu (chỉ có tác dụng trong giai đoạn viêm tấy chưa làm mủ). Trường hợp đã làm mủ mà còn dùng quá nhiều kháng sinh gây xơ hóa, nung mủ kéo dài, làm duy trì ổ viêm và hạn chế vận động.
- Phòng ngừa uốn ván: tiêm SAT hoặc Anatoxin trong trường hợp có vết thương cũ.
- Điều trị bệnh phối hợp: ví dụ: đái tháo đường.
* Bất động bằng nẹp bột hoặc băng độn trong tư thế cơ năng.
3.2. Điều trị ngoại. (Thời kỳ đã làm mủ)
- Chích tháo mủ
- Cắt bỏ các tổ chức hoại tử.
- Tạo sẹo lành nhanh và đúng hướng: đường rạch tránh mạch, thần kinh, rạch theo các nếp gấp, nếp duỗi nếu có thể được. Không bao giờ rạch thẳng góc vô nếp gấp.
- Dẫn lưu bằng lá cao su dẹt, không dùng ống cao su hoặc bấc, nếu dẫn lưu lâu khi thay băng phải kéo đi kéo lại để khỏi dính vào gần.
Yêu cầu:
- Không gây đau đớn khi làm thủ thuật (vô cảm tốt)
- Vùng mổ sạch không bị chảy máu để nhìn rô các tổ chức.
- Dẫn lưu tốt.
Chăm sóc sau mổ:
- Bất động bằng nẹp ở tư thế cơ năng.
- Để cao tay trong ngày đầu.
- Bỏ dẫn lưu khi hết nề, 4 ngày là cùng. Với ngón tay chỉ 2 ngày là cùng.
- Tập vận động sớm các phần không có thương tổn.
4. Dự phòng
- Không coi thường các thương tổn bàn tay mặc dù là những thương tổn nhỏ.
- Việc xử trí vết thương bàn tay phải đúng nguyên tắc
Phát hiện sớm nhiễm khuẩn bàn tay
- Tuyên truyền trong cộng đồng về những hậu quả nghiêm trọng của nhiễm khuẩn bàn tay. Đặc biệt ảnh hưởng đến chức năng bàn tay, ảnh hưởng đến học tập và lao động.
* Đề xuất chuyển viện các viêm tấy sâu, viêm tấy bao hoạt dịch bàn tay, biến chứng nhiễm trùng bàn tay.
* Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập phục hồi cơ năng bàn tay, hạn chế di chứng ảnh hưởng đến chức năng bàn tay