Post date: 10:05:09 08-08-2014
Mục tiêu:
1. Trình bày được sinh bệnh học máu tụ ngoài màng cứng.
2. Phân tích các triệu chứng để chẩn đoán được máu tụ ngoài màng cứng.
3. Trình bày được nguyên tắc và các trước điều trị màu tụ ngoài màng cứng.
Nội dung.
Định nghĩa: Máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ nằm ở giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng.
1. Đại cương.
Máu tụ ngoài màng cứng là một cấp cứu chấn thương, chiếm khoảng 0,6 - 0,8% các trương hợp chấn thương sọ não, từ 2 - 8% trong các loại máu tụ nội sọ.
Máu tụ ngoài màng cứng gặp chủ yếu ở nam giới trên 70%, lứa tuổi thường gặp từ 10 đến 40 tuổi, do nhiều nguyên nhân gây ra: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, do hỏa khí, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân chính, chiếm trên 80%.
Thể tích khối máu tụ khoảng từ 30 - 250ml trung bình từ 70 - 120ml.
Nguyên nhân tử vong chính của bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ choán chỗ, làm tăng áp lực nội sọ chèn ép tổ chức não. Theo Dương Chạm Uyên vô khối máu tụ thể tích trên 25ml, bắt đầu có dấu hiệu chèn ép não biểu hiện trên lâm sàng.
2. Sinh bệnh học.
2.1. Nguồn chảy máu.
Máu từ động mạch màng não giữa (nhánh của động mạch cảnh ngoài). Động mạch màng não giữa từ ngoài vào hộp sọ qua lỗ tròn bé ở nền sọ, đi sát xương và hằn thành rãnh trên mặt trong xương sọ. Đây là nguồn chảy máu quan trọng nhất, do tổn thương động mạch nên khối máu tụ thường hình thành rất nhanh và đóng bánh, gây chèn ép não cấp tính.
Máu chảy ra từ đường vỡ xương hộp sọ.
Máu từ tĩnh mạch, các xoang độnh mạch của màng não cứng.
2.2. Vị trí khối máu tụ.
Khối máu tụ hay gặp ở vùng thái dương (60%) do:
+ Động mạch màng não giữa hằn sâu vào mặt trong xương thái dương. Vì vậy khi có đường vỡ ở xương thái dương dễ gây dằng xé động mạch dẫn đến tổn thương mạch.
+ Vùng thái dương màng cứng dễ bị bóc tách khỏi xương hộp sọ sau chấn thương.
+ Hố thái dương là vùng thấp nhất của nền sọ, do đổ máu hay bị đọng ở hố thái dương.
+ Xương thái dương mỏng nên do vỡ.
Ngoài ra có thể gặp khối máu tụ ở bất kỳ vị trí nào của hộp sọ.
3. Chẩn đoán.
3.1. Lâm sàng.
Đánh giá và theo dõi tri giác dựa vào bảng điểm Glasgow, nếu điểm Glasgow thay đổi từ 2 điểm trở lên là có sự thay đổi tri giác rõ rệt.
3.1.1 Khoảng tỉnh:
Là thế gian tỉnh giữa các lần mê (chính là thời gian hình thành khối máu tụ gây chèn ép não). Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng, khoảng tỉnh dài tiên lượng nhẹ hơn. Khoảng tỉnh là dấu hiệu lâm sàng có giá trị chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng, 70% các trường hợp máu tụ ngoài màng cứng có khoảng tỉnh điển hình.
3.1.2. Dấu hiệu định khu:
Có giá trị.chẩn đoán vị trí khối máu tụ.
Liệt nửa người đối bên với bên có máu tụ (dấu hiệu chèn ép bó tháp). Liệt mặt cùng bên với bên có máu tụ (chèn ép dây thân kinh số VII).
Giãn đồng tử cùng bên với bên máu tụ (khối máu tụ chèn ép vào dây thần kinh số III).
Các dấu hiệu này thường xuất hiện muộn so với sự suy giảm tri giác.
3.1.3. Rối loạn thần kinh thực vật: Khối máu tụ đã chèn ép tới thân não, khi xuất hiện các triệu chứng này tiên lượng bệnh nhân rất nặng, nguy cơ tử vong cao.
Mạch chậm dần, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở, sốt cao 39 - 400.
3.2. Cận lâm sàng
Chụp X.quang hộp sọ quy ước: Tìm hình ảnh đường vỡ, lún xương. Nhất là đường vỡ ở xương thái dương (70% trường hợp vỡ xương hộp sọ có máu tụ ngoài màng cứng).
Chụp động mạch não: Đánh giá hình ảnh gián tiếp, bằng sự thay đổi đường đi của động mạch não trước và động mạch não giữa.
Chụp cất lớp vi tính (CT Scanner): Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng. Nó cho biết chính xác vị trí, kích thước khối máu tụ.
Hình ảnh khối máu tụ ngoài màng cứng: Hình thấu kính kính hai mặt lồi, tăng tỷ trọng. Ngoài ra còn cho biết các tổn thương phối hợp khác như dập não, máu tụ dư màng cứng, trong não.
3.3. Chẩn đoán xác định.
* Tại các cơ sở chưa có chụp cắt lớp vi tính: Một bệnh nhân chấn thương sọ não có:
+ Khoảng tỉnh.
+ Có dấu hiệu định khu.
+ X.quang có đường vỡ xương.
Tại các cơ sở có chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán xác định.
4. Điều trị.
4.1. Chỉ định điều trị.
4.1.1 Điều ta bảo tồn: Trên phim chụp cắt lớp khối máu tụ nhỏ, không đẩy lệch đường giữa. Không có triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng.
4.1.2 Điều tử ngoại khoa:
- Trên lâm sàng có biểu hiện chèn ép não.
- Trên phim cất lớp vi tính khối máu tụ lớn đẩy lệch đường giữa trên 5mm.
- Số lát cắt có máu tụ > 3
4.2. Điều trị ngoại khoa.
* Mục đích điều trị:
- Lấy máu tụ giải phóng chèn ép não.
- Cầm máu
* Kỹ thuật:
Đường rạch da có thể là một đường thẳng hay đường cong tùy: theo khối máu tụ được xác định trên phim cắt lớp.
Mở nắp hộp sọ hay gặm rộng xương sọ tùy theo thể ích và vị trí máu tụ. Xác định nguồn chảy máu để cầm máu. Đây là khâu quan trọng nhất. Dùng dụng cụ lấy bỏ khối máu tụ. Sau khi lấy khối máu tụ cần quan sát kỹ màu sắc của màng cứng, nếu màng cứng có màu xanh đậm chứng tỏ có máu tụ dưới màng cứng phối hợp, phải mở màng cứng lấy máu tụ.
Khâu treo màng cứng vào cân Galea tránh máu tụ tái phát.
4.3. Điều trị nội khoa.
- Đảm bảo tốt lưu thông đường hô hấp, thở máy khi có rối loạn hô hấp.
- Chống phù não bằng dung dịch Mannitoi 20%, liều 1g/1kg cân nặng/24 giờ hoặc dùng các thuốc lợi tiểu.
- Dùng các thuốc tăng tuần hoàn, tăng chuyển hóa não: Duxil, Lucidril, Cerebrolysin...
- Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng.
* Điều trị sau mổ
- Chống phù não: Dùng dung dịch mannitol 20%, chống viêm màng não: Kháng sinh liều cao, đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên, theo dõi sát để phát hiện máu tụ, viêm màng não kịp thời.