Post date: 15:05:24 10-08-2014
Mục tiêu học tập
Trình bày được sinh lý bệnh của suy thai
Liệt kê được nguyên nhân của suy thai
Mô tả được các triệu chứng của suy thai cấp và suy thai mãn
Trình bày được các nguyên tắc xử trí suy thai cấp và mãn
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
Suy thai là một quá trình bệnh lý, do tình trạng thai thiếu oxy trong máu hoặc thiếu oxy tổ chức khi thai đang sống trong tử cung. Hiện nay, người ta còn gọi suy thai là tình trạng bất ổn của thai nhi bao gồm: giảm thành phần oxy trong máu, giảm oxy trong tổ chức, tình trạng tăng ion hydro trong máu, nhiễm toan thai nhi, biểu hiện với những thay đổi về nhịp tim thai được ghi nhận bằng máy theo dõi nhịp tim thai (ví dụ: giảm nhịp biến đổi lặp lại, nhịp giảm muộn, nhịp nhanh, nhịp chậm hoặc tình trạng bất thường).
Suy thai cấp thường xảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ, đe doạ tính mạng đứa bé, ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần, thể chất của đứa bé trong tương lai nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Đánh giá đuợc tình trạng sức khoẻ của thai nhi trong chuyển dạ có ý nghĩa quan trọng nhằm đảm bảo một cuộc đẻ an toàn cho cả mẹ và con. Suy thai cấp có tỷ lệ dưới 20% các cuộc đẻ.
Suy thai mãn xảy ra từ từ trong quá trình mang thai, các triệu chứng thường không rầm rộ, tuy nhiên có thể nhanh chóng chuyển thành suy thai cấp khi chuyển dạ.
2. SINH LÝ BỆNH
- Sự thích nghi: Khi thiếu ôxy sẽ xảy ra hiện tượng co mạch ngoại vi nhưng não và cơ trơn có hiện tượng giãn mạch để tăng sự tưới máu, đảm bảo cho chức năng sống của các cơ quan quan trọng. Trong giai đoạn đầu tiếng tim vẫn bình thường do thai nhi trưởng thành có dự trữ ôxy đảm bảo cho 2 phút nếu trao đổi khí bị cản trở
- Thay đổi tần số tim thai: Bình thường lưu lượng máu qua thai là 180-200ml/kg/phút. Khi có tình trạng giảm oxy sẽ xảy ra hiện tượng co thắt mạch máu làm tăng áp lực tưới máu ở não, tim, thượng thận. Đồng thời hệ thống nhận cảm áp lực, nhận cảm hoá học hoạt động làm tăng nhịp tim thai. Tuy nhiên, nếu tình trạng thiếu oxy kéo dài thì bản thân cơ tim cũng sẽ thiếu oxy, nhịp tim sẽ chậm dần và ngưng đập.
- Sự thải phân su vào nước ối: Do hiện tượng giảm oxy và tăng CO2 trong máu thai nhi nên xảy ra tình trạng tăng nhu động ruột, giãn cơ vòng hậu môn nên phân su được tống vào buồng ối làm cho nước ối lẫn phân su hoặc có màu xanh.
- Sự thay đổi về sinh hoá:
+ Toan hô hấp: Khởi đầu là toan hô hấp do sự gia tăng của CO2 trong máu, có thể hồi phục nếu sự trao đổi máu mẹ và con bình thường.
+ Toan chuyển hoá: Tình trạng thiếu oxy kéo dài buộc các cơ quan phải chuyển hoá yếm khí tạo ra các sản phẩm chuyển hoá trung gian là Axít Lactic, Axít Pyruvic... các sản phẩm này tích tụ lại làm nặng thêm tình trạng toan máu. Nếu tình trạng này kéo dài các cơ quan sống không thể hồi phục. Giai đoạn cuối cùng là cơ tim bị ức chế, tim đập chậm lại, pH máu thai giảm < 7,25,thai chết.
- Hậu quả đối với trẻ sơ sinh:
Nếu tình trạng thai suy không được xử trí kịp thời, tình trạng thiếu ôxy kéo dài đứa trẻ sinh ra có thể bị các bệnh lý sau:
v Tổn thương não, phù não, hôn mê, co giật, xuất huyết não
v Tim to do thiếu oxy kéo dài
v Suy thận chức năng
v Suy gan với vàng da do tăng bilirubin gián tiếp
v Rối loạn chức năng đông máu
v Có thể gặp viêm ruột hoại tử
v Có thể tử vong sơ sinh
3. NGUYÊN NHÂN
3.1. Các nguyên nhân về phía mẹ
Các yếu tố làm giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung – nhau:
- Gia tăng sức cản ngoại vi làm luồng máu từ mẹ đến hồ huyết bị giảm.
- Cơn co tử cung: Trong mỗi cơn co tử cung, tuần hoàn tử cung – nhau gián đoạn trong 15-60 giây, lượng máu cung cấp sẽ bị giảm đi khoảng 50%. Thật vậy, khi xuất hiện cơn co tử cung có áp lực >50mmHg các động mạch bị cản trở nên lượng máu đến hồ huyết giảm. Thai nhi sống đựoc nhờ có dự trữ ô-xy, năng lượng trong hồ huyết (tổng lượng máu dự trữ trong hồ huyết khoảng 250 ml). Thời gian ngừng lưu thông máu giữa mẹ và con thường ngắn,nên thai bình thường có thể chịu đựng được. Nếu tần số, cường độ cơn co tăng, thời gian cơn co kéo dài sẽ làm tăng thời gian ngừng lưu thông máu giữa mẹ và con, dẫn đến không đảm bảo cho thai hồi phục giữa các cơn co ...
- Tư thế nằm ngửa của sản phụ làm tử cung đè ép vào động mạch chủ gây giảm dòng chảy của máu mẹ đến tử cung. Tử cung có thể đè lên tĩnh mạch chủ làm giảm lưu lượng máu trở về tim, gây hạ huyết áp và giảm tưới máu. Tình trạng này được giải quyết khi thay đổi tư thế của bà mẹ sang tư thế nằm nghiêng.
- Chảy máu ở mẹ: Tình trạng chảy máu ở mẹ làm tụt huyết áp đưa đến suy thai. Trong rau bong non khối máu tụ sau nhau còn làm cắt đứt sự trao đổi máu giữa mẹ và con.
- Mẹ bị thiếu máu mãn, nhiễm trùng.
- Vì bất cứ nguyên nhân gì, nếu có tình trạng giảm tuần hoàn ngoại vi ở bà mẹ đều có thể gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu đến tử cung, rau thai từ đó gây tổn hại đến thai nhi.
3.2. Nguyên nhân do thai
- Thai non tháng
- Thai chậm phát triển
- Thai già tháng
- Thai dị dạng
- Thai thiếu máu hoặc nhiễm trùng
3.3. Nguyên nhân do phần phụ của thai
- Rau tiền đạo, rau bong non
- Bánh rau vôi hoá trong thai già tháng
- Sa dây rốn, dây rốn thắt nút
- Vỡ mạch máu rốn (trong trường hợp dây rốn bám màng…)
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm
3.4. Nguyên nhân sản khoa
- Các trường hợp đẻ khó do cơ học
- Bất tương xứng đầu-chậu
- Ngôi thai bất thường
- Chuyển dạ kéo dài
- Rối loạn cơn co (tăng tần số và trương lực)
3.5. Nguyên nhân do thuốc
- Dùng các thuốc gây mê, giảm đau làm ức chế thai
- Dùng thuốc tăng co không kiểm soát làm tăng cơn co gây suy thai
5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
5.1. Suy thai mãn
5.1.1. Lâm sàng
- Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai: Bề cao tử cung nhỏ hơn số tuần 5cm kể từ tuần thứ 16 đến 32. Ví dụ: Bề cao 23cm trong khi tuổi thai 28 tuần.
- Giảm cử động thai.
Cử động thai: Bình thường thai máy trong quá trình mang thai, thai ít máy tức là trương lực cơ giảm có thể có suy thai. Mức hoạt động của thai trung bình 90 lần trong 12 giờ ở tuổi thai 32 tuần và khoảng 50 lần trong 12 giờ khi thai đủ tháng . Khi có sự giảm sút gợi ý thai thiếu oxy. Để thực tế hơn, khi thai 38 tuần nếu bà mẹ cảm nhận cử động thai nhi dưới 4 lần/ giờ là lý do để lo lắng và cần phải có những kiểm tra .
- Nhịp tim thai thay đổi: tần số dưới110 lần / phút hoặc trên 160 lần/ phút.
- Sờ nắn được các phần thai qua da bụng, chứng tỏ có thiểu ối.
5.1.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm
Đo kích thước của thai để suy ra trọng lượng thai, sau đó so sánh với trị số mẫu. Đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi dưới đường Percentile thứ 10.
Đánh giá tình trạng rau thai và nước ối. Nếu độ trưởng thành (độ can-xi hoá) của rau cao hơn so với tuổi thai có thể là một trong những biểu hiện của thai kém phát triển trong buồng tử cung. Thể tích nước ối giảm được biểu hiện qua chỉ số nước ối (AFI) < 7cm
Siêu âm Doppler đo trở kháng động mạch rốn RI ≥ 0,8.
Siêu âm xác định tuổi thai và theo dõi độ phát triển của thai, so sánh các trị số hàng tuần để đánh giá.
- Theo dõi bằng Monitoring sản khoa
- Test không đả kích: Ghi nhịp tim thai khi chưa có cơn go tử cung, trong suy thai mãn có thể có các dấu hiệu sau:
+ Biên độ dao động giảm
+ Giảm các nhịp tăng về biên độ và thời gian
+ Có thể xuất hiện nhịp giảm
+ Tăng hoặc giảm tần số tim thai cơ bản
- Test đả kích: Thử nghiệm ôxytôxin hay test vê núm vú để khảo sát sức chịu đựng của thai nhi trong tử cung khi có cơn co tử cung.
+Test dương tính: khi có nhịp giảm muộn trong ít nhất là 50% số cơn co.
+ Test âm tính: không có nhịp giảm.
Chấm dứt kích thích ngay khi:
+ Xuất hiện nhịp chậm muộn tương ứng với mỗi cơn co mặc dù s cơn co chưa đạt 3 cơn co trong 10 phút.
+ Nếu cơn co kéo dài quá 90 giây
+ Nếu khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn 20 giây
+ Nếu cơn co cường tính.
5.2. Suy thai cấp
5.2.1. Lâm sàng
* Thay đổi về tim thai
- Thay đổi tần số: Bình thường tim thai có tần số 120- 160l/phút. Gọi là nhịp tim thai chậm khi tần số dưới 120 l/phút và nhịp tim thai nhanh khi tần số trên 160 l/phút. Người ta thấy rằng với nhịp nhanh từ 160-180 l/phút thì chưa thấy sự tương quan với suy thai, biểu hiện bằng chỉ số APGAR và pH máu sau sinh.
- Thay đổi tần số tim thai trong và ngoài cơn co: nếu trong cơn co tần số tim thai giảm 1/3 thì phải nghi ngờ có suy thai.
- Các nguyên nhân làm thay đổi tần số tim thai :
+ Nguyên nhân của nhịp tim thai nhanh
· Thiếu oxy còn bù.
· Mẹ bị thiếu máu.
· Mẹ sốt, nhiễm trùng.
· Do dùng thuốc(tăng co,kích thích β,atropin…)
· Thai non tháng.
· Nhiễm trùng ối.
· Mẹ lo lắng, kích thích.
· Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.
+ Nguyên nhân của nhịp tim thai chậm
· Thiếu oxy mất bù.
· Chèn ép cuống rốn (phản xạ cuống rốn).
· Hạ thân nhiệt.
· Mẹ dùng thuốc.( ức chế β, magnésium sulfate…)
· Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.
· Dị dạng thai.
Khi xuất hiện nhịp tim thai chậm là dấu hiệu cảnh báo cần có thái độ xử trí tích cực
- Thay đổi về nhịp tim thai: khi có suy thai tim thai sẽ không đều.
- Thay đổi về cường độ tim thai: tiếng tim nghe nhỏ, mờ xa xăm.
* Thay đổi nước ối
Ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt, mọi trường hợp có phân su trong nước ối đều cho biết thai đã hoặc đang suy. Phân su trong nước ối là tình trạng thường gặp, có ở 20-23% trong các cuộc chuyển dạ sinh thai đủ tháng, nó có thể liên quan đến tình trạng suy thai ở một số trường hợp. Trong trường hợp không có máy theo dõi tim thai liên tục (monitoring), để an toàn có thể coi tình trạng có phân su như là dấu hiệu của suy thai.
+ Nước ối có màu xanh: thể hiện thai có suy trước đây và tạm thời có tiên lượng gần như ối trong, có khoảng 5% trong số này có hít nước ối gây ra hội chứng suy hô hấp sơ sinh
+ Nước ối có dải phân su đó là tình trạng bài tiết phân su khi còn trong tử cung biểu hiện của thai suy trong chuyển dạ.
5.2.2. Cận lâm sàng
- Monitoring sản khoa
Mục đích của việc theo dõi nhịp tim thai trước chuyển dạ hoặc trong chuyển dạ là để phát hiện sớm những thay đổi nồng độ oxy ở thai nhi để đề phòng những tổn thương tổ chức hoặc tử vong cho thai nhi, đặc biệt khi có chuyển dạ. Nhịp tim thai phải được xem xét trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể như tuổi thai, tình trạng mẹ, những đánh giá khác về thai nhi, việc sử dụng thuốc .v.v. Cần phải theo dõi nhịp tim thai có hệ thống.
+Nhịp tim thai bình thường trên monitoring sản khoa:
v Nhịp tim thai cơ bản 120-160 l/phút
v Có ít nhất hai nhịp tăng trong 10 phút
v Dao động nội tại 5-25 l/phút
v Không có nhip giảm
+Khi thai suy, nhịp tim thai trên monitoring có thể biểu hiện:
v Nhịp tim thai cơ bản dưới 120 hoặc trên 160 lần/phút
v Dao động nội tại dưới 5 nhịp/phút kéo dài trên 30 phút
v Xuất hiện nhịp giảm chậm, giảm kéo dài và nhịp giảm biến đổi
- Soi ối: Có thể kiểm tra màu sắc của nước ối ngay giai đoạn đầu của chuyển dạ bằng phương pháp soi ối. Bình thường nước ối trong hoặc có lẫn ít chất gây. Nước ối xanh hoặc lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai.Ngày nay soi ối ít được sử dụng .
- Đo pH máu da đầu
+ Bình thường pH lúc bắt đầu chuyển dạ 7,29 ± 0,05 duy trì trong suốt cuộc chuyển dạ nếu không có suy thai.
+ Khi cổ tử cung mở hết pH giảm nhẹ 7,28 ± 0,05
+ Khi rặn sổ giảm còn 7,23 ± 0,06
+ Có mối liên hệ giữa nhịp giảm muộn và pH với chỉ số APGAR xấu, khi pH <7,25 là nghi ngờ nếu pH < 7,20 là bệnh lý.
Hiện nay xét nghiệm này hầu như không còn được sử dụng.
4. HƯỚNG XỬ TRÍ
4.1. Suy thai mãn
Nguyên tắc xử trí là lấy thai ra khỏi môi trường tử cung đã bất lợi cho thai nhưng phải đúng lúc, tránh can thiệp quá sớm gây nên biến chứng do thai non tháng.
- Điều trị nội khoa:
+ Điều trị ổn định bệnh lý của mẹ
+ Để sản phụ nghỉ ngơi và tăng cường dinh dưỡng
+ Dùng Corticoide để kích thích trưởng thành phổi thai nhi khi thai dưới 34 tuần
- Điều trị sản khoa:
+ Nếu thai suy nặng tuổi thai 28-30 tuần: tiên lượng rất xấu, nên chuyển đến những cơ sở đầy đủ điều kiện chăm sóc sơ sinh.
+ Thai trên 36 tuần: nên chủ động chấm dứt thai kỳ
+ Thai 30-34 tuần: việc chấm dứt thai kỳ cần cân nhắc
Nói chung trừ khi thai quá non hoặc thai suy quá nặng nên nghĩ đến chấm dứt thai kỳ khi các số đo sinh học không tăng thêm qua 3 tuần theo dõi.
Nên mổ lấy thai để tránh nguy cơ gây sang chấn cho con. Theo dõi sinh bằng đường âm đạo khi điều kiện thật thuận lợi và test đả kích âm tính.
4.2. Suy thai cấp
Tuỳ nguyên nhân cụ thể gây suy thai cấp mà có hướng xử trí thích hợp.
4.2.1. Nội khoa
- Cung cấp oxy cho mẹ: cho thở oxy 5-6l /phút, ngắt quãng, nồng độ riêng phần SaO2 của thai có thể tăng được 4-7% .
- Nằm nghiêng trái để hạn chế việc tử cung chèn ép vào các mạch máu lớn ở bụng
- Truyền dịch: nên theo dõi huyết động của mẹ, nếu thấp thì bù dịch để giúp cải thiện nội môi cho thai. Có thể dùng Ringers lactat, Natribicarbonat 4,2%, nếu nhịp tim thai trở lại bình thường có thể theo dõi tiếp. Không nên sử dụng dung dịch Glucôza truyền cho mẹ để hôì sức thai vì sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh ngay sau đẻ .
- Cho kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng, hạ sốt khi sốt trên 38,50C.
4.2.2. Sản khoa
- Tìm kiếm các nguyên nhân gây suy thai để có hướng xử trí thích hợp
+ Cơn co mạnh, dày cho thuốc giảm co (No-spa, Buscopan). Nếu đang sử dụng ôxytoxin thì ngừng sử dụng hoặc làm giảm tốc độ truyền ôxytoxin. Việc sử dụng ôxytoxin trong chuyển dạ là nguyên nhân số một gây suy thai cấp trong phần lớn các trường hợp.
+ Sa dây rốn: nếu cuống rốn còn đập thì cho mẹ nằm mông cao, lấy gạc tẩm dung dịch Natri Clorua 0,9% ấm bọc cuống rốn, chuyển mổ lấy thai cấp cứu.
+ Nếu không tìm được nguyên nhân, điều trị suy thai không kết quả thì tuỳ điều kiện mà mổ lấy thai hoặc đặt forceps nếu đủ điều kiện (đầu lọt, thai sống, không có bất tương xứng đầu chậu).
+ Nếu nước ối đặc phân su, nên mổ lấy thai.
4.2.3. Dự phòng
- Theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm suy thai và can thiệp lấy thai ra kịp thời
- Đánh giá đúng tình trạng bệnh lý của mẹ và thai
- Theo dõi liên tục tim thai 15-30phút/lần phù hợp với chuyển dạ
- Điều chỉnh cơn co cho phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
- Nếu có điều kiện nên theo dõi tim thai liên tục với Monitoring sản khoa, phát hiện sớm các nhịp tim thai bất thường.