Post date: 15:00:10 10-08-2014
Mục tiêu học tập
1. Mô tả được các đặc điểm thuận lợi dễ bị nhiễm trùng tiết niệu khi có thai.
2. Xác định được tác động xấu của nhiễm trùng tiết niệu lên thai kỳ.
3. Mô tả được các thể lâm sàng của nhiễm trùng tiết niệu trong thai kỳ.
4. Lựa chọn được cách điều trị tùy theo tình trạng lâm sàng của sản phụ.
1. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm trùng đường tiết niệu là bệnh lý hay gặp ở người phụ nữ, đặc biệt xảy ra tần suất cao đối với các trường hợp mang thai. Đôi lúc nhiễm trùng đường tiết niệu xảy ra âm thầm, lặng lẽ không có triệu chứng rõ ràng nhưng đa số đều có biểu hiện lên chức năng tiểu tiện tùy theo các phần của hệ tiết niệu như các hình thái viêm bàng quang, viêm đài bể thận, viêm thận một bên hoặc hai bên. Các ổ nhiễm khuẩn có thể phát hiện sớm trước lúc mang thai hoặc đồng lúc song song trong suốt thai kỳ của sản phụ.
2. NGUYÊN NHÂN THUẬN LỢI VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH
2.1. Nguyên nhân thuận lợi
Trong thời kỳ mang thai nhất là trong 3 tháng cuối, tử cung thường nghiêng sang phải sẽ đè ép vào niệu quản và thận phải nên dễ gây ứ nước thận và viêm thận.
Trong thời kỳ hậu sản, một số sản phụ thường bí tiểu do cuộc đẻ gây ra như không thông tiểu trước cho sản phụ; bí tiểu cũng có thể do nguyên nhân thần kinh phản xạ vì chấn thương đường sinh dục dưới, do thủ thuật Forceps, giác hút, đại kéo thai... gây ra hoặc cũng có khi do dùng nhiều thuốc tăng so và các thuốc này lại có tác dụng chống lợi tiểu trong lúc đẻ và nếu sau đẻ không dùng thuốc tăng go nữa làm cho nước tiểu thải ra nhanh hơn. Hoặc dùng thông tiểu trước, trong và sau sinh không đảm bảo vô trùng nên nhiễm khuẩn tiết niệu càng dễ xảy ra. Không thông tiểu trước đẻ sẽ làm bàng quang căng to gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn sẽ có cơ hội xảy ra.
2.2. Cơ chế sinh bệnh
Trong thời kỳ có thai, những sự thay đổi về sinh lý nội tiết- thần kinh và cơ thể học tạo thành cơ chế sinh bệnh nhiễm trùng tiết niệu như dưới tác dụng của Progesterone khi mang thai sẽ làm nhu động ruột, nhu động niệu quản giảm nên sản phụ hay bị táo bón và ứ đọng nước tiểu hơn.
3. HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Tùy vị trí giải phẫu bị nhiễm trùng có thể gặp các hình thái lâm sàng sau đây:
3.1. Nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng
3.1.1 Tỉ lệ gặp thay đổi
Tùy thuộc vào số lần sinh. Sinh càng nhiều càng dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu.
Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội: sản phụ nghèo, hoàn cảnh kinh tế khó khăn, vệ sinh kém...dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu.
3.1.2 Triệu chứng chẩn đoán
Chỉ dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: Cấy vi trùng trên mẫu nghiệm nước tiểu lấy giữa dòng (qua thông tiểu) sản phụ: Nếu có trên 100.000 vi khuẩn/ml nước tiểu, có thể kết luận nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng.
3.1.3 Ảnh hưởng đối với thai kỳ
Một số tác giả nhận thấy khoảng 25% các trường hợp nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng sẽ dẫn đến nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng. Hình thái này thường dẫn đến đẻ non hoặc thai kém phát triển trong tử cung.
3.1.4 Điều trị
Cần dùng một đợt điều trị kháng sinh 10 ngày. Có thể dùng một trong các loại thuốc sau đây:
- Nitrofurantoin (Macrodantin) 100mg/ngày 1 lần
- Nibiol 100mg x 6 viên/ngày chia 3 lần (uống)
- Ampicilline hay Cephalosporin 2gam/ngày chia 4 lần
- Sulfasoxazole (Gantrisin) 1gam/ngày chia 4 lần
3.2. Viêm niệu đạo-Viêm bàng quang
3.2.1 Triệu chứng chẩn đoán
Thường gặp các triệu chứng kinh điển như tiểu buốt (thường tiểu buốt cuối dòng), tiểu rắt, tiểu khó, tiểu nhiều lần (lượng nước tiểu ít và bắt sản phụ phải rặn tiểu trong mỗi lần tiểu tiện).
Ngoài ra có thể xét nghiệm cặn lắng nước tiểu: thấy chứa các tế bào mủ, vi khuẩn, hồng cầu nhiều trên vi trường.
3.2.2 Ảnh hưởng trên thai kỳ
Thường ít biến chứng nhưng vẫn có thể dẫn đến động thai, sẩy thai đặc biệt vào những tháng đầu tiên của thời kỳ mang thai.
3.2.3 Điều trị
Dùng một đợt kháng sinh điều trị trong 10 ngày, nên dùng các loại kháng sinh đặc hiệu nếu dùng theo kháng sinh đồ càng tốt. Kết quả điều trị thường tốt nếu chỉ nhiễm trùng niệu đạo hay bàng quang.
Các loại kháng sinh thường dùng:
- Nitrofurantoin (Macrodantin) 100mg/ngày 1 lần
- Nibiol 100mg x 6 viên/ngày chia 3 lần (uống).
- Ampicilline hay Cephalosporin 2gam/ngày chia 4 lần
- Sulfasoxazole (Gantrisin) 1gam/ngày chia 4 lần
Nếu cấy nước tiểu trả lời âm tính vẫn điều trị theo hướng trên nếu có triệu chứng rõ ràng nói trên (tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó, tiểu nhiều lần...) và có thể nghĩ đến nguyên nhân khác như Chlamydia Trachomatis. Loại nguyên nhân này có thể dùng kháng sinh Erythromycin 2gam/ngày trong 10 ngày.
3.3. Viêm thận bể thận cấp tính
3.3.1 Triệu chứng chẩn đoán
Đây là hình thái nặng của nhiễm trùng đường tiết niệu đối với thai kỳ hay gặp vào 20 tuần lễ sau của thai nghén, nguyên nhân hay gặp là do nhiễm trùng tiết niệu từ dưới ngược dòng lên trên (theo niệu quản). Về lâm sàng thường gặp các triệu chứng sau đây:
Xuất hiện đột ngột trên một sản phụ bình thường hay có thể gặp ở sản phụ đã bị viêm niệu đạo hoặc viêm bàng quang đã có trước đó. Những triệu chứng giúp chẩn đoán:
- Tiểu buốt, tiểu khó, tiểu máu
- Sốt, rét run, sốt thường cao, có thể 400C
- Đau một bên hông hoặc hai bên (lúc khám).
- Kém ăn hoặc chán ăn.
- Buồn nôn, hay nôn mửa.
- Xét nghiệm nước tiểu về tế bào cặn lắng cho kết quả nước tiểu chứa nhiều vi khuẩn, bạch cầu, mũ. Các loại vi khuẩn gây bệnh có thể là Gram (âm) hoặc Gram (dương) như: Escherichia Coli (80%), Klebsiella, Pneumonia, Enterobacter, Proteus... Nếu cấy máu có thể gặp 15% trường hợp nhiễm khuẩn máu.
Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp sau đây:
- Đau do cơn go tử cung (có chuyển dạ)
- Viêm ruột thừa
- Rau bong non
- U xơ tử cung hoại tử
- Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung trong thời kỳ hậu sản
3.3.2 Ảnh hưởng trên thai kỳ
Thường dẫn đến đẻ non, thai chết trong tử cung nếu chẩn đoán muộn và điều trị không tích cực.
3.3.3 Điều trị và chăm sóc
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.
Truyền dịch và theo dõi lượng nước tiểu để đánh giá chức năng thận và phât hiện sớm hình thái nhiễm trùng tiết niệu lan tỏa.
Theo dõi thêm về các chỉ số huyết áp, mạch, nhiệt độ.
Điều trị các loại kháng sinh có kháng phổ rộng như Axon, Cefomic, Trizon... hoặc có thể dùng phối hợp Ampicilline (hay Pénicilline) liều cao với Gentamycin. Theo dõi kỹ trong 2 ngày đầu điều trị. Nếu các triệu chứng lâm sàng nói trên giảm hoặc biến mất cần tiếp tục điều trị thêm cho đến 10 ngày. Nếu sau 2 ngày theo dõi (mặc dù đã dùng kháng sinh tích cực) vẫn không thuyên giảm về triệu chứng, cần phải đổi kháng sinh dựa theo kết quả kháng sinh đồ.
Có thể phải điều trị phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu hoặc giải phóng Abces quanh thận nếu tình trạng bệnh nhân ngày càng nặng hơn và qua các cận lâm sàng phát hiện các loại bệnh nói trên.
3.4. Viêm thận bể thận mạn tính
3.4.1 Tiền sử
Có thể bị viêm niệu đạo, viêm bàng quang hoặc viêm thận bể thận cấp tính.
3.4.2 Triệu chứng lâm sàng
Thường ít xuất hiện các triệu chứng lâm sàng chỉ biểu lộ suy chức năng thận (suy thận) lúc bệnh quá nặng.
3.4.3 Ảnh hưởng lên thai kỳ và sản phụ
Tiên lượng bệnh thường tùy thuộc đến mức độ tổn thương ở thận. Thường tiên lượng xấu cho mẹ khi bị suy thận. Nếu chức năng thận còn tốt, huyết áp còn trong giới hạn bình thường người ta nhận thấy thai vẫn phát triển bình thường như các sản phụ khác.
3.4.4 Điều trị
Điều trị như viêm thận cấp tính nhưng cần chú ý theo dõi kỹ về chức năng thận. Đôi khi có thể kết hợp chạy thận nhân tạo nếu đủ điều kiện và đúng chỉ định.
4. KẾT LUẬN
Cần chẩn đoán sớm và phải điều trị tích cực các trường hợp nhiễm trùng tiết niệu trong thai kỳ để tránh nhiều biến chứng xấu có hại cho cả mẹ và thai nhi. Cho nên cần phải quản lý thai nghén tốt. Ngoài ra trong quá trình khám và xử trí cần tránh các yếu tố thuận lợi gây nên nhiễm trùng tiết niệu như sang chấn sản khoa, thông tiểu cần hạn chế nếu thấy chưa cần thiết. Ngoài ra cần điều trị viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung trong quá trình thai nghén để phòng lây nhiễm qua đường tiết niệu.