Post date: 09:59:30 08-08-2014
Mục tiêu
1. Mô tả được nguyên nhân, cơ chế gẫy trên lồi cầu.
2. Phân tích được các triệu chứng lâm sàng và X.quang điển hình.
4. Trình bày được các chỉ định, phương pháp điều trị.
Nội dung
1. Sơ lược giải phẫu vùng khuỷu
Đầu dưới xương cánh tay:
- Hai bên là mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc.
- Lồi cầu xương cánh tay ở bên ngoài khớp với chỏm (đài) quay.
- Ròng rọc ở bên trong để cho hõm xích ma lớn của mỏm khuỷu ôm vào.
- Hố khuỷu ở phía sau
- Động mạch cánh tay ở máng nhị đầu trong cùng thần kinh giữa.
2. Dịch tễ học
Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là một loại gẫy phổ biến nhất, dễ kèm theo biến chứng mạch, thần kinh.
1 - 4 tuổi: 15%
5 - 8 tuổi: 35%
9 -15 tuổi: 50%
Giới: Nam nhiều hơn nữ: 65 - 76%
Gẫy bên trái nhiều hơn bên phải: 60 - 71% do sức chống đỡ vụng về hơn so với bên phải.
3. Giải phẫu bệnh
- Đường gẫy:
+ Phía mặt đường gẫy đi qua giữa hai hố, hố khuỷu và hố vẹt, và trên 2 mỏm (mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc) là đường gẫy ngang hơi lõm xuống dần.
+ Phía nghiêng: đường gẫy đi từ sau ra trước, từ trên xuống dưới (chiếm 99%). Gẫy gấp ngược lại, ở người lớn thường gẫy giữa lồi cầu và ròng rọc hoặc gẫy thấu khớp chữ T thay Y.
- Di lệch
+ Ra sau và lên trên trường hợp ngã chống tay (gẫy duỗi)
+ Ra trước (trong ngã chống khuỷu)
4. Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng gãy trên lồi cầu xương cánh tay phụ thuộc vào gay di lệch hay không đi lệch.
4.1. Gẫy không di lệch
Trên lâm sàng chẩn đoán thường khó, nếu không chụp X.quang dễ bỏ sót. Ngoài sưng nề giảm cơ năng ra có hai triệu chứng có giá trị:
- Đau ngang trên nếp khuỷu (đau tự nhiên).
- Vết bầm tím ngay ngang khắp hoặc lan rộng lên trên nếp khuỷu (chỉ có giá trị khi xuất hiện muộn sau 2 - 3 ngày).
4.2. Gẫy có di lệch
4.2.1. Gẫy duỗi
* Cơ năng:
- Đau ngay trên nếp khuỷu, đau nhiều, đau tự nhiên
- Đau chói khi ấn vào vùng gẫy.
- Mất cơ năng của khuỷu tay lành đơ khuỷu tay bệnh
* Thực thể:
- Nhìn:
+ Nhìn thẳng: vùng khuỷu sưng to. Ngay trên nếp khuỷu có vết bầm tím.
+ Nhìn nghiêng: có thể thấy dấu hiệu nhát rìu ở phía sau cánh tay. Đến muộn thấy ngoài vết bầm tím còn thấy những nốt phỏng nước.
- Sờ nắn:
+ Phía trước có thể sờ thấy đoạn xương gẫy nhô ra, nắn thấy nham nhở và đau chói. Trường hợp sưng to, sờ nắn không rõ.
+ Liên quan 3 mỏm bình thường (chẩn đoán phân biệt với trật khớp khuỷu)
+ Sờ nắn có thể thấy di động bất thường và tiếng lạo xạo ở khớp khuỷu.
4.2.2. Trường hợp gẫy gấp (ngã chống khuỷu): chiếm 1%, có biến dạng ngược lại.
Ngoài và cần phải khám động mạch quay và các vùng cảm giác của thần kinh quay, trụ, giữa chi phối.
4.3. Cận lâm sàng
* X.quang:
Yêu cầu chụp lấy được đầu dư xương cành tay và khớp khuỷu. Chụp 2 film: film thẳng và film nghiêng để xác định thương tổn (đường gẫy - di lệch của kiểu gẫy).
Độ I: Không di lệch;
Độ II: Di lệch một phần;
Độ III: Hai Đoạn rời nhau
Độ IV: Hai đoạn cách xa nhau
Hình 10. Độ di lệch dựa vào X.quang
5. Biến chứng
5.1. Biến chứng sớm: Có thể gặp những biến chứng sau:
5.1.1. Thương tổn bó mạch cánh tay
5.1.2. Gẫy hở: Đầu của đoạn gẫy trên chọc thủng da (gẫy hở từ trong ra).
5.1.3. Trật khớp khuỷu phối hợp
Hình 11. Tổn thương mạch máu kèmtheo
5.1.4. Thương tổn thần kinh: ở Việt Nam 1%, ít gặp hơn so và Châu Âu. Thường tổn thương TK giữa.
5.1.5. Rối loạn dinh dưỡng: Thường từ ngày thứ 3, 4 xuất hiện những nốt phỏng nước ở mặt trước. Nốt phỏng nước có dịch màu vàng hay hồng, giống như vết bỏng.
5.2. Biến chứng muộn
5.2.1. Hội chứng Volkmann
Hội chứng này có nhiều cách gọi khác nhau, biểu hiện.
- Co cứng cơ gấp và cơ sấp cẳng tay.
- Liệt do thiếu máu nuôi dưỡng cơ hoặc co cứng do thiếu máu, các cơ gấp và cơ gấp cẳng tay.
* Lâm sàng
- Đau nhiều cơ cẳng tay, đau như bị ép vào, đau cha khi cử động hoặc bóp vào vùng cẳng tay.
- Cẳng tay và bàn tay sưng nề nhiều, các ngón tay tím lạnh.
- Biến dạng: đốt 1 ngón tay duỗi, đốt 2, 3 co gấp lại.
- Khi gấp cổ tay thì các ngón tay có thể duỗi ra được.
Chú ý đề phòng: Khi có triệu chứng chèn ép động mạch cần phải mổ ngay.
5.2.2. Biến chứng xương và khớp
- Can xấu, can lệch làm hạn chế các động tác của khớp khuỷu:
- Cứng khuỷu lư thế xấu (duỗi)
Ở Việt Nam: sử dụng thuốc xoa bóp bừa bãi làm dây chằng, bao khớp xơ dính dẫn đến hạn chế vận động của khớp.
6. Điều trị
5.1. Nắn chỉnh hình bó bột
6.1.1. Gẫy không di lệch. Gẫy độ I, II.
Chỉ cần làm nẹp bột cánh - cẳng - bàn tay để bột 1 - 2 tuần.
6.1.2. Gẫy có di lệch
* Nắn chỉnh hình rồi bó bột
Kỹ thuật tiến hành
- Trừ đau: Gây tê tại chỗ bằng dung dịch Novicain 1 - 2% x 20ml, hoặc đám rối thần kinh cánh tay. Tốt nhất là gân mê ngắn, trước đây thường gây mê Mát - hở. Hiện nay thường dùng Ketamin.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, khuỷu gấp 900, vai hơi dạng.
- Người phụ: cầm cẳng tay bệnh nhân kéo thẳng theo trục cẳng tay, sức kéo lại bằng xây da cuốn vòng ở giữa cánh tay, kéo trong 10'.
- Người nắn: đứng sau khuỷu, hai bàn tay ôm vòng với khuỷu, 3 ngón giữa để ở mặt trước đẩy đầu xương gẫy trên ra sau.
Hai ngón cái đặt ở phía sau đẩy đoạn dưới xuống dưới và ra trước. Kiểm tra thấy hết di lệch thi bó bột cánh - cổng - bàn tay, khuỷu gấp 900, để bột 3 - 4 tuần. Bó bột rạch dọc sau 7 - 10 ngày thay bột tròn kín.
* Kéo liên tục: Hiện nay ít áp dụng.
6.2. Kết hợp xương
6.2.1. Chỉ định: áp dụng khi kéo nắn chỉnh hình không kết quả, đến muộn sau gẫy 1 - 2 tuần, can lệch, cứng khuỷu.
6.2.2. Kỹ thuật
Rạch da sau cơ tam đầu vào ổ gẫy. Đặt lại hai đoạn gẫy, cố định bằng hai đinh Kirschner hoặc đinh Rush hoặc vít xốp. Có thể bó bột lăng cường 1 - 2 tuần. Sau 3 đến 6 tháng sau đó tập vận động.
6.3. Điều trị di chứng
- Cứng khuỷu tư thế xấu: Mổ đặt lại tư thế cơ năng.
- Hội chứng Wolkmann:
+ Sớm: Tập vận động, điều trị vật lý phục hồi chức năng.
+ Muộn: Phẫu thuật chỉnh hình: chuyển gân – cơ, thường phức tạp.
7. Dự phòng
Truyền thông giáo dục học sinh phổ thông về sự thường gặp của ngã chống tay thường dễ gẫy vùng khuỷu trong đó hay gặp là gẫy trên lồi cầu.
- Cần tập vận động sớm - phục hồi chức năng sau nắn bó.