ÐAU DÂY THẦN KINH TỌA

Post date: 12:17:30 10-08-2014

MỤC TIÊU HỌC TẬP

            1.Liệt kê được  nguyên nhân theo thứ tự thường gặp.

            2.Mô tả được triệu chứng lâm sàng đau dây thần kinh tọa.

            3.Trình bày đựơc cách thức điều trị

I. NGUYÊN NHÂN

Ðau dây thần kinh tọa thường gặp ở nam giới hơn nữ giới và thường ở lứa tuổi 30-50. Ðau dây thần kinh tọa do tổn thương  rễ chiếm 90-95%  còn lại là do tổn thương dây và đám rối. Có 2 nhóm nguyên nhân chính:

1. Nguyên nhân toàn thân

 Viêm dây thần kinh tọa do nhiều bệnh khác nhau như giang mai giai đoạn III, lậu, cúm, thấp tim, thương hàn, sốt rét. Nhóm này thường ít gặp.

2. Nhóm nguyên nhân tại chổ

2.1. Thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa do tổn thương rễ. Ở người trẻ đang độ tuổi lao động, thoát vị đĩa đệm thường gặp cấp tính sau các động tác gắng sức mạnh không đúng tư thế của cột sống (cúi xuống nâng vật nặng sai tư thế, cử động đột ngột của thân...) gây đau thắt lưng hông cấp tính. Ở người lớn tuổi, thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân hay gặp gây đau thắt lưng hông mạn tính và tái phát. Ở người béo phì nguy cơ bị nhiều hơn. Có khi tổn thương đĩa đệm do vi chấn thương kéo dài trong cuộc sống hàng ngày như lái xe đường dài, tư thế xấu (như lệch người sang một bên hay cúi ra trước) trong thời gian dài. Lúc này chỉ một gắng sức nhẹ cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm. Thoát vị thường về phía sau bên  và ở đĩa đệm giữa đốt sống L4-L5 (rễ L5)  hay giữa L5-S1 (rễ S1).

2.2. Thoái hóa cột sống thắt lưng cùng

Thường là mạn tính đưa đến tổn thương thoái hóa xương sống như loãng xương, nhuyễn xương, mọc gai xương, biến dạng thân đốt sống, cầu gai xương một hay nhiều đốt sống kèm phì đại dây chằng. Không chỉ thế mà còn gây thoái hóa đĩa đệm ( nhân nhầy và vòng xơ) nên dễ gây thoát vị đĩa đệm.

2.3. Trượt cột sống (spondylolisthesis)

 Ðốt sống bị trượt ra phía trước hoặc sau trên một đốt sống khác, do bẩm sinh hay chấn thương. Nữ gặp nhiều hơn nam. Trượt đốt sống hay kèm với thoái hoá cột sống, tổn thương các rễ thần kinh (hay gặp L5), hẹp ống sống thắt lưng và nặng có thể có hội chứng đuôi ngựa.

2.4. Viêm đốt sống (spondylitis)

 Gặp ở người có tuổi, đau thắt lưng hông có đặc điểm tăng lên khi vận động và thường không có sự tương xứng giữa lâm sàng và chụp X-quang. Tổn thương viêm đốt sống gây chèn ép các rễ thần kinh, gây hẹp ống sống thắt lưng và trong một số ít các trường hợp gây hội chứng đuôi ngựa trên lâm sàng.

2.5. Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis)

 Khác với viêm đốt sống, thường tiến triển âm thầm với biểu hiện đau thắt lưng hông và mông, cứng khớp cột sống vào buổi sáng, gặp ở nam giới trước 40 tuổi, đau tăng về đêm và không đỡ đau khi nghỉ. Xét nghiệm có máu lắng tăng cao, kháng thể kháng HLA-B27, X-quang thấy các đốt sống dính với nhau mất khe khớp tạo nên hình ảnh "đốt tre" điển hình.

2.6. Chấn thương

Trực tiếp vào dây thần kinh tọa, gảy xương cột  sống thắt lưng, gảy xương chậu, do tiêm trực tiếp vào dây tọa hay do tiêm thuốc thuốc dạng dầu ở mông lan tới dây thần kinh toạ, phẫu thuật áp xe mông.

2.7. Các khối u

- U nguyên phát: U màng tuỷ, u đốt sống, u thần kinh.

- U di căn: Di căn từ các ung thư biểu mô (tuyến tiền liệt, vú, phổi, thận, đường tiêu hoá), bệnh đa u tuỷ xương, u lympho (Hodgkin và không Hodgkin). 

2.8. Nhiễm trùng cột sống

- Viêm cột sống do vi khuẩn

+ Do tụ cầu: Thường gặp sau các nhiễm trùng ngoài da, tiết niệu, phổi và sau tiêm tĩnh mạch không vô khuẩn tốt.

+ Viêm cột sống do lao (bệnh Pott): Thường thứ phát sau lao phổi.

+ Áp xe ngoài màng cứng.

2.9. Các nguyên nhân khác

- Hẹp ống sống thắt lưng: Nguyên nhân do mắc phải (75%), bẩm sinh hoặc phối hợp cả hai.

- Phì đại diện khớp (facet joint hypertrophy): Thường ở một bên và gây chèn ép các rễ thần kinh tương ứng.

- Viêm màng nhện dầy dính vùng thắt lưng - cùng: Viêm, xơ hoá gây dầy dính màng nhện và chèn ép các rễ thần kinh, nguyên nhân không rõ và thường thấy sau các phẫu thuật vùng thắt lưng - cùng, sau các nhiễm trùng mạn tính, chấn thương, chảy máu dưới nhện, gây tê tuỷ sống...

- Bệnh Paget

II. TRIỆU CHỨNG HỌC

Khởi đầu đau dây thần kinh tọa rất khác nhau  tùy nguyên nhân. Ðau xảy ra sau gắng sức thường gặp trong thoát vị đĩa đệm. Ðôi khi lúc đầu đau lưng trước sau đó mới đau theo đường đi của dây thần kinh tọa. Tuy nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng nhìn chung có những đặc điểm sau:

1. Ðau tự nhiên

Phát xuất từ thắt lưng và lan xuống dưới chân là hay gặp nhất, có khi chỉ xuống tới mông, tới đùi hay lan tận xuống tận bàn chân. Nếu tổn thương L5 thì lan từ thắt lưng xuống mông rồi mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, trước mắt cá ngoài, mu bàn chân rồi đến ngón chân cái. Còn khi tổn thương S1 thì đau từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, gót, lòng bàn chân bờ ngoài bàn chân đến ngón út. Ðau thường liên tục đôi khi có cơn bộc phát, nhưng cũng có thể giảm hay biến mất khi nằm...Cường độ đau rất thay đổi từ âm ỷ cho tới đau dữ dội không chịu được. Có khi đau tăng lên khi ho, hắt hơi thậm chí khi rặn đại tiểu tiện. Ðôi khi có dị cảm thay vì đau.

2. Ðau khi khám

2.1. Ðiểm đau khi ấn

- Ðau ở giữa hay bên cạnh cột sống từ đường giữa ra 2 cm ngang vùng L4, L5, S1.

- Ấn dọc theo dây thần kinh tọa qua thống điểm Valleix 3 cm từ giữa cột sống ra ngang đốït sống L5 S1, giữa lằn mông, giữa mặt sau đùi, hỏm kheo chân, điểm cổ xương mác, điểm bắp chân và điểm hỏm  mắt cá ngoài.

2.2. Ðau do căng dây thần kinh

- Dấu Lasègue: Ở tư thế nằm ngữa, nâng thẳng chân bệnh nhân từng bên một nếu chưa tới 70( mà bệnh nhân kêu đau ở mặt sau đùi hay cẳng chân là dương tính.

Hình 3.3:Dấu Lasègue bên trái (+) < 700 bệnh nhân kêu đau mặt sau đùi

- Dấu Bonnet: Ở tư thế nằm ngữa, nâng chân và khép đùi bệnh nhân từng bên một  nếu gây đau dọc theo dây thần kinh tọa là dương tính.

- Dấu Chavany: Vừa nâng vàì dạng chân ra gây đau là dương tính.

- Dấu Néri: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gối thẳng rồi gập người xuống nếu chân bên đau co lại (gập gối lại) là dương tính.

- Dấu Naffriger -Jonnes: Éïïp tĩnh mạch cổ hai bên nếu đau thốn ở thắt lưng lan xuống mặt sau chân là dương tính. Thường gặp trong thoát vị còn vào ra được.

2.3. Dấu cột sống- hông khi bệnh nhân đứng

- Cột sống bị vẹo một bên và mất đường cong sinh lý, ưỡn ra trước ở vùng thắt lưng. Thân và xương chậu nghiêng về bên đối diện với chân đau, thân hơi gập ra trước nhằm mục đích giảm đè ép rễ thần kinh tọa.

- Mông bên đau xệ xuống. Cơ cạnh cột sống co cứng.

2.4. Phản xạ gân gót: Giảm hay mất trong tổn thương rễ S1.

2.5. Dấu vận động: Không đi bằng ngón được khi tổn thương S1, còn L5 thì không đi bằng gót được. Khi đi cẳng chân  bên đau hơi co lại.

2.6. Rối loạn dinh dưỡng cơ:Teo cơ mác trong tổn thương L5 , còn S1 thì teo cơ bắp chân.

2.7. Rối loạn thần kinh thực vật: Có thể gặp những bất thường về phản xạ vận mạch, nhiệt độ da, phản xạ bài tiết mồ hôi, phản xạ dựng lông ở chân đau.

3. Cận lâm sàng

3.1. Chụp phim chuẩn và phim động vùng thắt lưng: Chủ yếu loại trừ nguyên nhân xương. Bệnh lý đĩa đệm gơị ý khi hẹp đĩa đệm, ở phim thẳng thì đĩa đệm hẹp về phía bên lành còn phim nghiêng thì thì đĩa đệm hở về phía sau.

3.2. Chụp cắt lớp hay cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: Xác định rõ tổn thương  nhiều loại và định được vị trí thoát vị.

3.3. Chụp nhuộm rễ thần kinh: Xác định thoát vị đĩa đệm giữa và sau bên. Ngoài ra còn xác định nguyên nhân khác như u dây thần kinh, u đuôi ngựa...

3.4. Ðiện cơ đồ

Ðiện cơ đồ phát hiện và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh trong đau thắt lưng hông. Tuy nhiên phương pháp ghi điện cơ đồ bằng điện cực kim thường hay được áp dụng hơn đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trong định khu và tiên lượng tổn thương.

3.5. Các xét nghiệm sinh hoá - tế bào: Xét nghiệm công thức máu, máu lắng, sinh hoá máu và nước tiểu... thường được ít được chỉ định trong đau thắt lưng hông cấp trừ trường hợp nghi ngờ có phối hợp với bệnh viêm nhiễm hay bệnh hệ thống.

III. THỂ LÂM SÀNG

1. Thể teo cơ nhanh còn gọi là thể liệt

2. Thể hội chứng đuôi ngựa

 Thường là thoát vị đĩa đệm chính giữa vỡ hết dây chằng gây liệt mềm hai chân, rối loạn cảm giác hai chân và vùng yên ngựa kèm rối loạn cơ tròn như bí tiểu, táo bón, bất lực.

3. Thể đau dây tọa 2 bên

 Ðau xuống cả 2 chân nhưng không rối loạn cơ tròn và không rối loạn cảm giác vùng yên ngựa. Có khi đau bên này rồi chuyển sang bên kia.

IV. CHẨN ÐOÁN PHÂN BIỆT

1. Ðau các dây thần kinh của chi dưới

1.1.Thần kinh đùi: Ðau ở mặt trước đùi và giảm hay mất phản xạ gân gối.

1.2.Thần kinh đùi da: Ðau ở mặt ngoài đùi một phần ba trên.

1.3.Thần kinh bịt: Ðau ở mặt trong đùi.

2. Ðau khớp

2.1.Khớp cùng chậu

 Có thể đau lan xuống dưới nhưng khi đè hai mào chậu xuống thì đau, chụp khung chậu thấy khớp cùng chậu bên tổn thương mờ.

2.2.Khớp háng

 Cử động khớp bị giới hạn, vận động  đau ngay cả khi co chân. Phân biệt bằng nghiệm pháp Patrick. Nếu khi làm nghiệm pháp Patrick bệnh nhân kêu đau là tổn thương  khớp háng.

3. Viêm cơ đáy chậu

 Ðau xuống mặt sau trong đùi, chân bên tổn thương luôn co lại và xu hướng xoay vào trong. Duỗi chân ra là đau. Chụp phim bụng không sửa soạn thấy mờ bờ cơ đáy chậu bên đau. Siêu âm bụng khi súc ruột kỹ thì có thể phát hiện  mờ bờ ngoài cơ đáy chậu.

V. ÐIỀU TRỊ

1. Chế độ

Nghỉ ngơi tuyệt đối trong trường hợp nặng, nên nằm giường cứng, tránh nằm võng hay ngồi ghế xích đu. Tránh vận động mạnh như xoay người đột ngột, chạy nhảy, cúi gập người...

2. Vật lý trị liệu

 Tác động cơ học bằng cách kéo dãn cột sống, nắn cột sống, thể dục trị liệu, hồng ngoại, sóng ngắn, đắp sáp nến...

            3. Ðiều trị bằng thuốc

- Giảm đau:Aspirine, kháng viêm không steroide, phong bế rễ thần kinh ngoài màng cứng hay trong màng cứng bằng corticoide hay novocain kết hợp với vitamin B12.

- Giãn cơ như myolastan, thuốc an thần như  seduxen, xanax...

- Vitamine nhóm B liều cao kết hợp với axit folic.

Tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị như trong nhiễm trùng dùng kháng sinh...

4. Ðiều trị ngoại khoa

- Tiêu nhân (nucleolyse) bằng iniprol hoặc hexatrione.

- Phẫu thuật trong các trường hợp như khi thất bại tiêu nhân, thể liệt, hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống thắt lưng, đau không thể chịu được mặc dù đã dùng thuốc giảm đau hoặc hay tái phát. Có thể phẫu thuật hở hay dùng tia laser.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

            1. Hãy liệt kê các nguyên nhân gây đau dây thần kinh toạ.

            2.Trình bày triệu chứng lâm sàng đau dây thần kinh toạ.

            3.Nêu các thể lâm sàng và ý nghĩa của mỗi thể.

            4.Hãy nêu chẩn đoán phân biệt đau dây thần kinh toạ.

5.Trình bày các biện pháp điều trị đau dây thần kinh toạ.