ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM (Sau thời kỳ cấp, xử trí biến chứng sớm)

Post date: 03:21:57 07-08-2014

I.  BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ CHUNG

-  Chế độ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường 2 - 3 ngày.

-  Ngăn ngừa stress (hạn chế số người thăm, nhưng ưu tiên người thân trong gia đình tiếp cận bình thường, yên tĩnh, chăm sóc ân cần, giảm tiêm bắp nếu không thật cần, thuốc an thần nhẹ nếu cần, nhất là bệnh nhân nghiện hút thuốc lá phải cai.

-  Chế độ nuôi dưỡng:

   * Không cho ăn trong giai đoạn còn đau ngực, 4 - 5 ngày đầu ăn lỏng rồi ăn mềm, rất nhẹ, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, giảm mặn, tránh thức ăn giàu Cholesterol, thức ăn và thức uống không nên nóng quá hoặc lạnh quá.

   * Chống táo bón (sức ép đè lên tim như một gánh nặng) bằng 5 biện pháp:

    (1) Thức ăn có chất xơ kích thích nhu động ruột.

    (2) Cho uống đủ nước (sáng và trưa).

    (3) Xoa vùng bụng theo chiều kim đồng hồ.

    (4) Cho bệnh nhân đại tiện (tại giường) theo giờ của tập quán cũ của bệnh nhân dù bệnh nhân chưa muốn.

    (5) Dùng thêm thuốc nhuận tràng nhẹ, nếu cần.

II.  XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM

A- CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (RLN)

1. Nguyên tắc chung:

a- Nặng nhất là rung thất (RT), nhịp nhanh thất (NNT) và những RLN nào kéo dài làm biến đổi huyết động, làm tụt HA, suy tim, đau thắt ngực. Vậy cần thanh toán nhanh chóng, kể cả bằng sốc điện đảo nhịp tim.

b- Không quên điều chỉnh lại các điều kiện xúc tiến RLN như:

-  Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu.

-  Hạ oxy máu.

-  Toan huyết.

-  Tác dụng phụ của một số thuốc.

2. Các RLN nhanh trên thất:

    Nói chung xử trí bằng kháng đông đủ hiệu lực, Amiodaron hay Digoxin uống hay tiêm. Nếu huyết động tồi đi: sốc điện đảo nhịp tim kèm uống tiếp thuốc chống rối loạn nhịp như Quinidin, Amiodaron.

-  Nhịp nhanh xoang: không phải khi nào cũng lành tính cả, trị theo nguyên nhân nằm lẩn phía sau bao gồm cả hạ oxy máu, hạ thể tích lưu thông. Chưa đạt yêu cầu thì dùng chẹn bêta (nếu không có suy tim), nhất là khi kèm THA.

-  Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nếu kéo dài, phải điều trị đề phòng trở thành TMCB cơ tim. Ưu tiên Adenosin, hay tạo nhịp vượt tần số, hoặc sốc điện đảo nhịp.

-  Rung nhĩ: với đáp ứng thất thường nhanh, làm nặng thêm TMCB cơ tim. Dùng Digoxin, Amiodaron.

-  Nhịp bộ nối tăng tốc: Thường ở NMCT sau - dưới, có khi liên quan với độc tính của Digoxin.

3. Các RLN thất:

-  Các NTTT nguy hiểm: Lidocain 1 mg/kg TM chậm, rồi truyền TM 2 g/ngày.

-  Nhịp tự thất tăng tốc: Thường tự hết trước 46 giờ. Có thể dùng Atropin 0,5 - 1 mg TM hay tạo nhịp vượt tần số.

-  Nhịp nhanh thất (NNT) đa dạng hay đơn dạng, không kéo dài (kiểu NTTT chuỗi) để tự hết.

-  Nhịp nhanh thất tiên phát: Nếu bệnh nhân đến sớm trong 4 giờ đầu cần lập tức sốc điện đảo nhịp, rồi tiếp bằng Lidocain TM hoặc Amiodaron.

-  Rung thất (RT): Nhấn ép tim ngoài lồng ngực trong lúc chờ sốc điện, khử rung ngay khi chuẩn bị xong.

4. Các rối loạn dẫn truyền:

-  Các blôc nhĩ - thất:

   * Độ II - Mobitz typ I (Wenkebach) thường ở NMCT sau - dưới: chỉ dùng Atropin (nếu có triệu chứng nhịp chậm).

   * Độ II - Mobitz typ II thường ở NMCT mặt trước rộng: cần tạo nhịp xuyên TM (vì dễ tiến triển sang độ III).

   * Độ III (blôc hoàn toàn), nhĩ - thất phân ly, nhịp rất chậm kiểu nhịp thoát thất: theo quan điểm trước đây, chỉ đặt ống thông tạo nhịp tạm thời nếu là trong NMCT mặt trước, còn trong NMCT mặt sau - dưới, tuy blôc III này thường gặp hơn nhiều nhưng lại lành tính hơn và chỉ đặt máy tạo nhịp nếu nhịp quá chậm hoặc ảnh hưởng nặng tới huyết động. Một quan điểm mới: Đặt tạo nhịp tất cả vì đều dễ tiến triển tới vô tâm thu (chiếm tới 15% bệnh nhân NMCT). Nếu xảy ra vô tâm thu: tạo nhịp xuyên da ngay, rồi đặt xuyên tĩnh mạch sau.

-  Các blôc nhánh:

    Hệ His - Purkinje chứa 3 “cuốn” (fascicule) vì riêng nhánh trái của bó His gồm 2 cuốn (cuốn trái - trước và cuốn trái - sau). Nay phân biệt:

   * Blôc 1 cuốn: blôc nhánh phải (BNP), hoặc blôc cuốn trái - trước (BCTT) hoặc blôc cuốn trái - sau (BCTS).

   * Blôc 2 cuốn: BNT, hoặc BNP kèm BCTT, hoặc BNP kèm BCTS.

   * Blôc 3 cuốn: theo định nghĩa, đó là blôc 2 cuốn kèm blôc nhĩ - thất độ I.

Xử trí các blôc độ cao (2 cuốn, 3 cuốn) nhất là mới xảy ra, ở NMCT mặt trước. Đặt máy tạo nhịp tạm thời xuyên da hoặc xuyên tĩnh mạch, bởi vì nguy cơ cao bị vô tâm thu.

B- XỬ TRÍ CÁC DẠNG SUY BƠM

1. Biện pháp chung:

   (1) Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa vào SaO2 và PCO2.

   (2) Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác.

   (3) Thuốc giãn tĩnh mạch (các N), chế độ giảm mặn.

   (4) Xét chỉ định dùng Dobutamin, Dopamin.

Kiểm soát huyết động

[Dựa vào sự theo dõi lâm sàng và ống Swan Ganz (đo áp lực động mạch phổi bít) chứ không chỉ áp lực tĩnh mạch trung tâm]

2. Suy thất trái (STT)

    Trong chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị STT nên dựa vào loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái.

Suy thất trái nhẹ và vừa (Killip II):

(1) Ức chế men chuyển, dùng cả trong trường hợp không STT, từ ngày thứ 3 - 4, giảm tỷ lệ tử vong, liều lượng/ngày thấp lại chia nhỏ như đã nêu (C.5).

(2) Lợi tiểu (nhưng xét kỹ vì đa số bệnh nhân NMCT không bị quá tải thể tích).

(3) Các N (giải sung huyết phổi tốt). Nitroglycerin TM điều chỉnh tốc độ (đừng để tim nhanh lên quá và HA tụt < 90 mmHg (chỉ cho hạ khoảng 10 - 15%).

(4) Digoxin đã từng gây tử vong do kích phát RLN. Chỉ dùng nếu STT kèm theo rung nhĩ cấp.

3. Sốc do tim

    Trước tiên, trong NMCT sốc do tim là loạn chức năng thất trái rộng, xếp Killip độ IV. Tuy nhiên nên chú ý có khi sốc (hoặc phù phổi giống như STT cấp) mà lại do biến chứng cơ học của NMCT (sẽ nêu sau) như sa van hai lá (hở hai lá cấp), rách (vỡ, thủng) vách liên thất (thông liên thất mắc phải). Lại có sốc xảy ra do có thêm NMCT thất phải (sẽ nêu ở mục riêng sau).

    Theo định nghĩa, sốc không chỉ là trụy mạch (HA tâm thu < 90 mmHg), mà còn hạ tưới máu mô (với thiểu niệu, loạn ý thức …).

    Điều trị đầu tiên cần ngay thuốc vận mạch co mạch kiểu “giống” (kích thích) giao cảm co sợi cơ dương (cơ tim, cơ thành tiểu động mạch) là Dopamin, Dobutamin. So với Dopamin thì Dobutamin tuy có đắt hơn nhưng phù hợp nhóm “Bệnh tim TMCB” này hơn vì nó ít gây RLN hơn, tương đối ít tăng tần số tim hơn, không gây tăng hậu gánh (khiến tăng “cầu” bất lợi cho cơ tim) là vấn đề của Dopamin ở liều cao (xem bảng dưới).

Bảng: DOPAMIN CÓ TÁC DỤNG KHÁC HẲN NHAU TÙY THEO LIỀU LƯỢNG

- Vậy khi HA tâm thu (HATT) còn được = 90 mmHg thì hiệu lực co sợi cơ (+) của Dobutamin đủ ngăn tụt HA.

- Tuy nhiên, khi muốn ưu tiên nâng HATT (ví dụ đang 70 - 90 mmHg) trong sốc thì nên dùng Dopamin trước.

- Nếu như HATT < 70 mmHg (!) có thể nên dùng Noradrenalin.

4. NMCT thất phải (NMCT/TP)

    NMCT/TP chiếm khoảng 3% tổng NMCT, thường là bệnh cảnh một NMCT mặt hoành, nếu xuất hiện có tĩnh mạch cổ nổi mà không kèm ứ đọng phổi thì làm thêm điện tim V3R, V4R thấy NMCT cả thất phải. Đáng chú ý có thể xác định giảm chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim giúp khẳng định chẩn đoán NMCT/TP. Cần chú ý là đôi khi nó không kèm sốc (một tăng áp hệ tim phải hoàn toàn vô triệu chứng).

- Ngưng thuốc lợi tiểu và các N.

- Truyền dịch thử 200 ml/phút, nếu theo dõi không xuất hiện ran đáy phổi thì truyền tiếp (tới khi áp lực động mạch phổi bít đạt 15 - 18 mmHg), nhưng tránh truyền quá mức.

- Dopamin, Dobutamin.

- Dễ bị blôc nhiều cuốn: không quên tạo nhịp nếu cần.

C- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC

1. Nguyên tắc chung:

- Nói chung xảy ra trong tuần đầu.

- Phần nào phòng bớt được bằng:

(1) Phát hiện sớm các thay đổi chức năng và hình học thất trái do chỗ thành cơ tim hoại tử mỏng đi, giãn ra và bành trướng.

(2) Hạn chế bằng thuốc giảm hậu gánh, giảm tái định dạng như ức chế men chuyển.

(3) Tránh dùng các thuốc làm tăng mỏng cơ tim như Corticoid, các thuốc giảm đau và viêm.

(4) Tốt nhất là bằng chẹn bêta liều nhỏ kéo dài mà bắt đầu dùng từ ngày thứ 2 - 5 của NMCT (thống kê thấy nó giảm bớt tỷ lệ tử vong NMCT nhờ hạ tỷ lệ vỡ tim).

2. Vỡ (bể) tim các mức độ

- Vỡ thành tự do thất trái

   Có một thể không toàn phần gọi là phình thất giả túi do cả 2 lá của màng ngoài tim hứng lấy máu từ chỗ vỡ trào ra.

   Dù phẫu thuật hiện đại và chớp lấy được từ giai đoạn “mỏng”, chớm rách: chỉ cứu được khoảng 10%.

- Vỡ (thủng, rách) vách liên thất tạo thành một thông liên thất mắc phải cấp.

   Điều trị nội khoa là chống sốc, giảm lượng luồng thông (shunt) trái qua phải và giảm hậu gánh bằng giãn mạch như Nitroprussid, Nitroglycerin và cho trợ tim (co sợi cơ).

- Vỡ (đứt rời hoặc chỉ rách hoặc chỉ rối loạn chức năng) cơ nhú ở cột cơ của một trong hai lá van, tạo nên sa van, hở hai lá cấp, với triệu chứng phụt ngược rất rõ.

   Điều trị nội khoa cũng là giảm hậu gánh bằng Nitroprussid hoặc Nitroglycerin tĩnh mạch. Đối với hạ HA giới hạn: dùng Dobutamin. Tiên lượng có nhẹ hơn hai dạng nêu trên, nhưng tử vong trong 24 giờ đầu cũng lên tới 75% nếu chỉ điều trị nội.

D- CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI

1. Tái phát NMCT

    Hoại tử lan rộng hay thêm hoại tử cơ tim mới (đau ngực tái phát, ST lại chênh lên do đó làm men tim lại thấy tăng): dùng Heparin kèm thuốc giãn tĩnh mạch và chẹn beta. Nếu trước biến chứng này đã dùng TSH rồi thì đúng nguyên tắc là phải nong mạch vành ngay, nhưng nước ta chưa đủ phương tiện thì lặp lại tiêu sợi huyết, nhưng phải là rtPA hay rPA và cách lần tiêu sợi huyết trước 24 giờ.

2. Thuyên tắc đại tuần hoàn

    Thường sau 1 - 3 tuần. Cục thuyên tắc xuất phát từ mặt trong thành thất trái tới não, mạc treo, các chi, họa hoằn cũng chui vào mạch vành.

    Để phần nào phòng ngừa, mọi NMCT rộng cần cho Heparin cho tới lúc được đi đứng hoàn toàn bình thường (ví dụ 1 tuần đầu). Riêng thuyên tắc tới chi dưới, ta đã dùng kỹ thuật Fogarty với ống thông luồn tới để móc ra.

3. Thuyên tắc động mạch phổi

    Xuất phát điểm thường là nơi viêm tắc tĩnh mạch chân, nhân NMCT gây giảm cung lượng tim, làm nghèo nàn lưu lượng tuần hoàn ngoại vi, làm tăng ứ đọng tĩnh mạch và tăng áp lực tĩnh mạch, cục thuyên tắc rời ra di chuyển theo dòng máu lên tim phải rồi tới động mạch phổi. Hoàn cảnh càng thuận lợi cho thuyên tắc nếu: nằm bất động quá lâu, lạm dụng lợi tiểu khiến máu cô đặc hơn.

Phương thức xử trí phòng ngừa:

(1) Dùng Heparin nếu phải nằm giường dài ngày (dùng tới lúc được vận động bình thường). Chống kết vón tiểu cầu.

(2) Đừng để thiếu thể tích lưu thông.

(3) Phấn đấu để bệnh nhân xuất viện sớm, vận động sớm (48 tiếng nếu NMCT không biến chứng) đúng quy tắc.

E- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC

1. Viêm màng ngoài tim cấp sớm

    Nhiều mức độ: từ dạng phản ứng màng ngoài tim sớm, dạng viêm, dạng tràn dịch. Xảy ra ngay sau mấy ngày đầu. Đau dữ dội điển hình ngay phía sau xương ức, nằm xuống đau tăng thêm, ngồi dậy ngả người phía trước thì đỡ. Tiếng cọ màng ngoài tim, hoặc tiếng cọ giữa màng tim và màng phổi. Phát hiện và đo bề dày lớp tràn dịch bằng siêu âm. Trên điện tim, đoạn ST có thể chênh lên đồng vận với “hình ảnh yên ngựa”, điện thế cứ thấp dần xuống thậm chí so le.

    Aspirin 2 - 3 g/ngày (ví dụ 650 mg/mỗi 6 giờ). Vì đề phòng vỡ tim trên nền hoại tử cơ tim chậm lên sẹo cho nên không dùng các thuốc chống viêm Glucocorticoid và giảm đau không Aspirin.

    Ngừng Heparin nếu đang dùng (nguy cơ tràn máu màng ngoài tim gây ra chèn ép tim, nhất là khi siêu âm tim thấy lượng dịch tăng nhanh).

2. Đột tử

    Được tim mạch học trước kia xếp là một trong 5 “đại biến chứng” NMCT. Nhưng ngày nay, với đơn vị hồi sức bám sát bệnh nhân, những tử vong này đã xếp vào mục các nguyên nhân cụ thể (đều đã đề cập ở trên) như:

- Vỡ tim (thường gặp hơn cả) nếu qua giai đoạn chèn ép tim hay phình thất giả thì hay có phân ly điện - cơ, nhịp tim chậm.

- Sốc do tim.

- Thuyên tắc phổi khối lớn (cũng hay có điện tim của phân ly điện - cơ).

- Thuyên tắc mạch vành ngay ở đoạn thân chung mạch vành trái (cục thuyên tắc xuất phát từ thất trái ngay thành thất chỗ cơ tim bị hoại tử).

- Và nhất là các RLN kiểu NTTT 4 dạng đe dọa sinh mạng hoặc NNT khi chuyển thành RT, kiểu ngừng tuần hoàn (Rung thất - RT: vô tâm thu/trên nền blôc nặng).

   Từ những nguyên nhân trên, việc phòng ngừa đột tử không thể bỏ sót các vấn đề:

- Kiểm soát mọi nguy cơ RLN, kể cả NTTT nguy hiểm, nguy cơ huyết khối - thuyên tắc (vai trò Aspirin, Heparin).

- Giảm xu hướng mỏng thành cơ tim hoại tử bằng UCMC (tránh Corticoid) và nhất là bằng (-) B liều nhỏ kéo dài mà khởi dùng từ ngày thứ 2 - 5 NMCT (thống kê thấy nó giảm bớt tỷ lệ tử vong NMCT nhờ hạ tỷ lệ vỡ tim).