Post date: 15:32:11 10-08-2014
Mục tiêu học tập
1. Liệt kê các loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp
2. Kể được các thể lâm sàng của viêm âm đạo
3. Xác định cách điều trị thích hợp cho mỗi loại viêm âm đạo
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm nhiễm cơ quan sinh dục là bệnh khá phổ biến trong đời sống của người phụ nữ, nguyên nhân đa dạng, diễn biến phức tạp dẫn đến việc điều trị khó khăn, đôi lúc để lại biến chứng như viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, đẻ non, viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh...
Viêm âm đạo là biểu hiện thường gặp nhất. Âm đạo là nơi gần với bên ngoài và cũng là nơi thường xuyên có những va chạm trong đời sống hằng ngày. Khí hư là triệu chứng nổi bật làm cho người phụ nữ đến khám bệnh . .
1.1. Khí hư
Bình thường ở cổ tử cung và âm đạo có một chất dịch trắng trong hơi đặc, hoặc như lòng trắng trứng, lượng ít không chảy ra bên ngoài, không làm cho người phụ nữ để ý, đó là dịch sinh lý, dịch này có pH # 3,8 - 4,6 tạo nên môi trường bảo vệ cho âm đạo, chống lại sự nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của mầm bệnh, pH này do sự chuyển hoá glycogène ở tế bào niêm mạc âm đạo-cổ tử cung thành acide lactic bởi trực khuẩn Doderlein.
Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều, gây khó chịu làm cho người phụ nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý.
1.2. Các loại tác nhân trong âm đạo
1.2.1. Vi khuẩn không gây bệnh
- Trực khuẩn Doderlein.
- Staphylococcus epidermidis.
1.2.2. Các vi khuẩn gây bệnh cơ hội
- Các cầu trùng ái khí :
+ Streptococus alpha.
+ Streptococus tan huyết A,C,G.
+ Staphylococus aureus.
+ Streptococus agalactiea.
- Các trực khuẩn ái khí :
+ Colibacille
+ Coliformes.
+ Proteus, pseudomonas.
+ Klebsiella.
+ Enterobacter.
- Các vi khuẩn kỵ khí :
+ Streptocoque beta.
+ Bacteroides.
+ Clostrdium.
+ Fusobacterie.
1.2.3.Vi trùng, siêu vi trùng và ký sinh trùng luôn gây bệnh
- Neisseria Gonorrhea.
- Trichomonas vaginalis.
- Candida albicans: nấm có thể là loại cộng sinh nhưng sẽ gây bệnh khi tăng sinh bất thường.
- Clamydia trachomatis.
- Treponema pallidum.
- Gardnerella vaginalis: có thể là loại cộng sinh, gây bệnh khi tăng sinh bất thường
- .Herpes simplex virus
- Human papiloma virus
- H.I.V
1.2.4. Các mầm bệnh thường gặp
- Nấm men gây viêm âm hộ- âm đạo.
- Trùng roi gây viêm âm đạo.
- Vi khuẩn gây viêm âm đạo vi khuẩn.
- Lậu cầu khuẩn gây viêm cổ tử cung mủ nhầy và viêm niệu đạo.
- Chlamydia trachomatis gây viêm cổ tử cung mủ nhầy và viêm niệu đạo.
2. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM ÂM ĐẠO
2.1. Viêm âm đạo do trùng roi ( Trùng roi âm đạo: Trichomonas vaginalis): là một bệnh thường gặp ở phụ nữ. Bệnh lây qua đường quan hệ tình dục là chủ yếu, ngoài ra bệnh còn có thể lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt.
-Triệu chứng
+ Thời gian ủ bệnh từ 1 - 4 tuần lễ. Khoảng 25% số người mắc không có biểu hiện bệnh lý.
+ Khí hư: số lượng nhiều, loãng có bọt, màu vàng xanh, hôi. Đặc điểm của khí hư do trùng roi âm đạocó tính chất riêng biệt nên có thể phân biệt với khí hư do nấm và các tác nhân khác.
+ Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó và đau khi giao hợp.
+ Khám: Viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh loãng và có bọt ở cùng đồ.
- Xét nghiệm
+ Lấy dịch khí hư cho vào nước muối sinh lý soi tươi thấy có trùng roi âm đạo có hình hạt chanh đang di động.
+ Chứng nghiệm Sniff (Whiff test): nhỏ một giọt KOH 10% vào dịch khí hư thấy mùi cá ươn và mất đi nhanh.
+ Đo pH >4,5.
- Điều trị viêm âm đạo do trùng roi:
+ Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng
+ Không giao hợp trong thời gian điều trị
+ Metronidazole 2g uống liều duy nhất.hoặc
+ Metronidazole 500mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày.
+ Có thể phối hợp đặt thuốc âm đạo
- Cần điều trị cho người chồng hoặc bạn tình:
+ Metronidazole 2g liều duy nhất.
Chú ý: Metronidazole không dùng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và căn dặn bệnh nhân không được uống rượu khi đang dùng thuốc và cho đến 24 giờ sau khi ngừng thuốc.
2.2. Viêm âm đạo do nấm: là bệnh do nhiễm một loại nấm có tên là Candida (chủ yếu là Candida albicans).
Chiếm khoảng 20% các trường hợp viêm âm đạo. Có các yếu tố thuận lợi như dùng kháng sinh nhiều ngày, đái tháo đường, có thai, bệnh tự miễn, mặc quần quá chật, hoặc thay đổi các sản phẩm dùng cho vệ sinh phụ nữ .Triệu chứng:
+ Bệnh nhân thường ngứa nhiều.
+ Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, không hôi, nhiều hoặc ít.
+ Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp.
+ Khám: Âm hộ - âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn. Khí hư thường nhiều, màu trắng như váng sữa, thành mảng dày dính vào thành âm đạo, ở dưới có vết trợt đỏ.
- Xét nghiệm
+ Soi tươi hoặc nhuộm gram tìm nấm men. Nuôi cấy ở môi trường Sabouraud.
+ Chứng nghiệm Sniff (Whiff test) (-).
+ Đo pH< 4,5
- Điều trị: có thể dùng một trong các cách sau
+ Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng
+ Không giao hợp trong thời gian điều trị
+ Itraconazole (Sporal) (100mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày
+ Fluconazole 150mg uống 1 viên duy nhất.
+ Miconazole hoặc Clotrimazole 200mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên trước khi đi ngủ x 3 ngày
+ Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên duy nhất
+ Econazole 150 mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên vào âm đạo khi đi ngủ x 2 ngày
+ Nystatin 100.000 đơn vị, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên vào âm đạo trước khi đi ngủ x 14 ngày liên tục (kể cả những ngày có kinh)
Tỷ lệ tái phát 15%.
2.3. Viêm âm đạo do vi khuẩn
Là viêm âm đạo không đặc hiệu, bệnh nhân ra nhiều khí hư nhưng không có biểu hiện đau, không có biểu hiện viêm âm hộ - âm đạo. Bệnh không phải lây qua quan hệ tình dục nên không cần điều trị cho chồng hoặc bạn tình. Căn nguyên chủ yếu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis, Mycoplasma Hominis, Prevotella, Mobiluncus có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khí khác.
- Triệu chứng:
+ Ra nhiều khí hư, mùi hôi như mùi tanh cá là lý do đưa người bệnh đi khám.
+ Khám: Khí hư mùi hôi như mùi cá ươn, màu xám trắng, đồng nhất như kem phết đều vào thành âm đạo một lớp mỏng, không có viêm âm đạo.
- Xét nghiệm: tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào nhuộm Gram hoặc có 3 trong 4 tiêu chí của Amsel: ra khí hư, pH > 4,5, có Clue cells và test Sniff (+)
+ Soi tươi hoặc nhuộm gram có tế bào âm đạo dính các vi khuẩn, (Clue cells).
+ Test Sniff (+).
+ pH âm đạo > 4,5.
- Điều trị: Metronidazole là thuốc có hiệu quả nhất.
+ Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng
+ Không giao hợp trong thời gian điều trị
+ Metronidazole 2g uống liều duy nhất, hoặc
+ Metronidazole 500mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày, hoặc
+ Kem Clindamycin 2% bôi tại chỗ trong 7 ngày, hoặc
+ Clindamycin 300mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày.
+ Có thể phối hợp đặt thuốc âm đạo
Chú ý: Metronidazole không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu. Trong khi uống thuốc không được uống rượu, không quan hệ tình dục.
2.4. Viêm cổ tử cung mủ nhầy do lậu và/hoặc Chlamydia trachomatis
2.4.1. Bệnh lậu ở phụ nữ (viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo do lậu cầu )
- Triệu chứng
+ Biểu hiện cấp tính: đái buốt, mủ chảy ra từ niệu đạo, từ cổ tử cung mủ màu vàng đặc hoặc vàng xanh số lượng nhiều, mùi hôi. Bệnh nhân đau khi giao hợp, đau bụng dưới.
+ Khám mỏ vịt thấy: cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vào chảy máu. Mủ chảy ra từ ống cổ tử cung. Có thể thấy lỗ niệu đạo đỏ, có mủ từ trong chảy ra hoặc có khi chỉ có dịch đục.
+ Thể mãn tính: triệu chứng lâm sàng không rõ ràng mà thường kín đáo, thậm chí không biểu hiện triệu chứng bệnh (trên 50% trường hợp) vì vậy họ không biết mình bị bệnh nên dễ lây lan cho người khác và cho trẻ sơ sinh.
- Xét nghiệm
+ Thường lấy bệnh phẩm ở 2 vị trí là niệu đạo và cổ tử cung. Hậu môn, các tuyến Skène, Bartholin cũng là nơi thường có lậu cầu. .
+ Nhuộm Gram: Song cầu khuẩn hình hạt cà phê, bắt màu gram (-) nằm trong và ngoài bạch cầu đa nhân, tế bào mủ.
- Điều trị: Có thể lựa chọn một trog các loại thuốc sau:
+ Cefixime 400 mg uống liều duy nhất
+ Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất
+ Spectinomycin 2g tiêm bắp liều duy nhất
+ Cefotaxime 1g tiêm bắp liều duy nhất.
Chú ý:
+ Ở Việt Nam, lậu cầu khuẩn đã kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm Quinolone, Penicilin, Kanamycin.
+ Viêm âm đạo do lậu thường kèm theo các tác nhân gây bệnh khác nên thường phải điều trị phối hợp.
+ Phải điều trị cho bạn tình
2.4.2. Viêm cổ tử cung và niệu đạo do Chlamydia trachomatis
Nhiễm Chlamydia trachomatis ở sinh dục - tiết niệu nữ thường không biểu hiện triệu chứng (70%), thông thường được phát hiện khi bạn tình có viêm niệu đạo.
- Triệu chứng
+ Có dịch tiết từ cổ tử cung: màu vàng hoặc xanh, số lượng không nhiều. Cổ tử cung đỏ, phù nề và chạm vào dễ chảy máu.
+ Ngứa âm đạo, tiểu khó.
+ Ngoài ra có thể tổn thương viêm niệu đạo, tuyến Bartholin, hậu môn hoặc nhiễm trùng cao hơn ở buồng tử cung, vòi trứng - buồng trứng.
- Xét nghiệm
Cần lấy bệnh phẩm ở cổ tử cung, niệu đạo, hậu môn, tuyến Bartholin.
- Điều trị : Có thể lựa chọn một trog các loại thuốc sau:
+ Doxycyclin : 100mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày
+ Erythromycin 500mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày
+ Azithromycin 1g uống liều duy nhất.
Chú ý:
- Không dùng doxycyclin cho phụ nữ có thai và cho con bú.
- Đề phòng lậu mắt ở trẻ sơ sinh : Ngay khi trẻ mới được đẻ ra phải nhỏ mắt cho trẻ dung dịch Nitrat Bạc 1%. Nếu mẹ bị bệnh lậu chưa điều trị có thể điều trị phòng ngừa cho trẻ (Cần chuyển tuyến).
3. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ
Một người có nguy cơ bị nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (viêm cổ tử cung mủ nhầy do lậu và/hoặc Chlamydia) khi :
- Có ít nhất một trong 4 yếu tố sau
+ Bạn tình có triệu chứng nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục
+ Có hành vi tình dục không an toàn.
+ Có quan hệ tình dục hoặc bạn tình có quan hệ tình dục với nhóm người có hành vi tình dục nguy cơ cao như mại dâm, ma tuý.
+ Có hai trong 3 yếu tố sau
§ Thanh niên tuổi dưới 20, chưa lập gia đình và có quan hệ tình dục.
§ Có trên một bạn tình hoặc bạn tình có quan hệ tình dục với nhiều người khác.
§ Mới thay đổi bạn tình trong vòng 3 tháng gần đây.
4.TƯ VẤN
Tất cả các trường hợp mắc hội chứng tiết dịch âm đạo đều phải được tư vấn về tình dục an toàn. Các vấn đề cần được tư vấn là:
- Các hậu quả của bệnh như viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung... Các nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh như trong trường hợp viêm cổ tử cung mủ nhầy có thể gây viêm kết mạc mắt dẫn đến mù loà, viêm phổi trẻ sơ sinh hoặc các bệnh khác do vi khuẩn lậu (viêm khớp, viêm màng não).
- Tuân thủ phác đồ điều trị dù triệu chứng bệnh đã hết và khám lại theo hẹn.
- Khả năng lây bệnh cho bạn tình.
- Điều trị cho bạn tình đối với các trường hợp viêm cổ tử cung mủ nhầy và trùng roi.
- Tình dục an toàn, sử dụng bao cao su đúng và thường xuyên.
- Nguy cơ lây nhiễm H.I.V. Tư vấn về H.I.V và thông tin về các địa điểm xét nghiệm H.I.V.