Post date: 23:59:54 08-08-2014
Mục tiêu
1 Nêu được đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, nguyên nhân và phân loại bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em.
2 Trình bày về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, tiến triển và biến chứng của bệnh bạch cầu cấp
3 Nêu được nguyên tắc và phác đồ điều trị bệnh Bạch cầu cấp.
1. Dịch tễ học
Bạch cầu cấp ( Leucemi cấp : LA ) là bệnh ung thư thường gặp ở trẻ em , chiếm khoãng 33% của bệnh lý ác tính trẻ em . Leucemi cấp dòng lymphô ( Acute lymphoblastic leukemia : ALL) chiếm 77 % trường hợp với tuổi hay gặp là 4 tuổi. Leucemi cấp dòng tủy (Acute myeloid leukemia :AML ) chiếm 20 % của leucemi , tần xuất không thay đổi từ khi sinh đến 10 tuổi, gia tăng một ít trong thời kỳ trẻ lớn hơn 10 tuổi . Leucemi mãn hầu hết là dòng tủy, còn leucemi mãn dòng lymphô rất hiếm gặp ở trẻ em. Tần xuất hằng năm của leucemi ở Mỹ là 42,1/ 1 triệu trẻ da trắng và 24,3/ 1 triệu trẻ da đen . Tại khoa Nhi Bệnh viện TW Huế hằng năm có khoãng 20 đến 30 trường hợp mới được chẩn đoán.
2. Sinh lý học của sinh sản tế bào
Bệnh Leucemi cấp là một bệnh "khối u nước" vì tế bào ác tính nằm rải rác khắp cơ thể: trong máu, tủy xương, hạch, lách, gan, thận (tẩm nhuận bạch cầu).
Sự lan tràn tế bào ác tính leucoblats dẫn đến 2 hậu quả :
- Chúng ta phát hiện dễ dàng bằng xét nghiệm máu và tủy.
- Chẩn đoán thường muộn : quá nhiều tế bào leucoblast : 109 tế bào # 1gr (1012 tế bào = 1 kg).
3. Động học tế bào
3.1 Bằng đồng vị phóng xạ, mỗi tế bào khi phân chia đều qua 4 giai đoạn
- Giai đoạn G1 (1er grap) : kỳ nghỉ hậu phân chia.
- Giai đoạn S (synthèse) : từ 2 NST ( 4 NST.
- Giai đoạn G2 (2er grap) : kỳ nghỉ trước phân chia nhân.
- Giai đoạn M (mitose) : phân bào .
3.2 Thời gian một chu kỳ phân chia thay đổi tùy loại tế bào và loại tổ chức
-Tế bào máu : tế bào rất hoạt động có chu kỳ phân chia 24 - 48 giờ. Trong cơ thể, ở một thời điểm nhất định, các tế bào không ở trong cùng một giai đoạn của chu kỳ : G1, S, G2, M
- Các tế bào Leucoblats có chu kỳ hoạt động mạnh hơn và tỷ lệ tế bào giai đoạn G1 nhiều. Trong các bệnh ác tính, người ta thường tính thời gian tăng đôi của khối u : thời gian này phụ thuộc vào hoạt động chu kỳ tế bào. Tuy vậy còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển khối u : thiếu oxy (thắt động mạch gan) làm keó dài thời gian tăng đôi, phản ứng của cơ thể .
3.3 Như vậy Leucemi cấp là bệnh khối u lan tràn nhanh, thời gian tăng đôi ngắn, do đó
- Chỉ có hóa học điều trị mới có khả năng làm giảm tế bào ác tính.
- Phải dùng đa hóa học điều trị để cho một loại thuốc tác dụng vào mỗi giai đoạn tế bào ác tính.
- Bệnh nhân dễ bị biến chứng suy tủy khi điều trị tấn công.
4. Phân loại bệnh Leucemi cấp
Dựa vào tính chất hình thái học và hóa học tế bào, nhóm hợp tác Pháp, Anh, Mỹ (FAB) chia ra 2 thể chính đó là : Leucemi cấp dòng tủy và Leucemi cấp dòng lympho
4.1 Leucemi cấp dòng tủy
4.2 Leucemi cấp dòng lympho : FAB 1976
- L1 : kích thước nhỏ, nhân đều đặn, hạt nhân không rõ, nguyên sinh chất ít. Trẻ em hay gặp nhất .
- L2 : kích thước to, phân bố không đồng đều, gặp nhiều hạt nhân lớn. Tỷ lệ nhân / nguyên sinh chất không đồng đều. Thể đa dạng gặp ở người lớn.
- L3 : Tế bào kích thước to và đồng đều. Nhân đều đặn. Nguyên sinh chất ưa base mạnh. Thể tế bào kiểu Burkitt.
5. Nguyên nhân của Leucemi cấp
Nguyên nhân hiện nay vẫn còn chưa rỏ , có những giả thiết :
5.1. Do siêu vi trùng
- Phân lập được siêu vi trùng gây K ở súc vật.
- Các tổn thương tế bào giống như tổn thương do siêu vi trùng gây ra.
- Cùng một thời điểm có nhiều bệnh nhân vào.
Thấy các tháng Đông - Xuân nhiều.
5.2. Do phóng xạ
- Hai thành phố Hiroshima và Nagasaki gấp 10 lần thế giới.
- Ngư dân vùng Thái Bình Dương vùng thử bom nguyên tử .
5.3.Các hóa chất
Công nhân nhà máy hóa chất như nhà máy Benzen có tỷ lệ ung thư máu cao .
5.4.Cơ địa
Leucemi cấp dòng lymphô thưòng xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch ( giảm gammaglobulin máu bẩm sinh ) và với tổn thương nhiễm sắc thể bẩm sinh ( trisomi 21).
6.Biểu hiện lâm sàng
Bạch cầu cấp là bệnh tăng sinh ác tính những tế bào gốc gọi là leucoblast : non, chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít. Sự tăng sinh này ở tủy xương thể hiện bằng 2 hội chứng :
Hội chứng tăng sinh u : tăng leucoblast ( thâm nhiễm phủ tạng)
Hội chứng suy tủy : ức chế sự trưởng thành của tế bào máu bình thường.
Đặc điểm lâm sàng trong thời kỳ toàn phát :
6.1. Sốt nhẹ và hội chứng nhiễm trùng
- Sốt cao hay dao động. Có thể tìm thấy hoặc không tìm thấy các ổ nhiễm khuẩn.
- Trong LA sốt có thể không do nhiễm khuẩn : năm 1975 ở Nhật lấy nước tiểu bệnh nhân tiêm cho thỏ làm thỏ sốt.
- Có tình trạng suy nhược toàn thân.
6.2. Hội chứng thiếu máu
Triệu chứng có sớm với đặc điểm là không hồi phục.
6.3. Hội chứng xuất huyết
- Nguyên nhân xuất huyết là do giảm tiểu cầu nên có các hình thái xuất huyết như : chấm, mảng xuất huyết. Đôi khi xuất huyết màng não, võng mạc.
- Xuất huyết có thể từng đợt hoặc kéo dài gây tử vong.
6.4. Hội chứng thâm nhiễm
Gan, lách, hạch to. Hạch to thường ở cổ và dưới hàm , hội chứng thâm nhiễm giãm rỏ trong thời gian lui bệnh .
6.5. Đau xương và khớp
Đau dọc thân xương dài , đau liên tục. Khớp có thể sưng, nóng, đau nên cần phân biệt với thấp khớp cấp , viêm xương .
Để chẩn đoán sớm phải chú ý triêu chứng thiếu máu và sốt. Nếu giai đoạn toàn phát thì chẩn đoán dễ hơn. Những triệu chứng của thời kỳ này được tóm tắc như sau :
Tóm tắc : Đứng trước một bệnh nhân có triệu chứng suy sụp toàn thân, thiếu máu, sốt kéo dài, xuất huyết, gan - lách - hạch to thì phải nghĩ đến Leucemi cấp
7. Cận lâm sàng
7.1. Xét nghiệm máu ngoại vi: Huyết đồ
- Hồng cầu giảm nhiều, giảm nhanh, bình sắc.
- Số lượng bạch cầu thay đổi : tăng, giảm.
- Công thức bạch cầu có 2 khả năng :
- Nhiều Leucoblat có khoảng trống bạch cầu.
- Số lượng bạch cầu giảm, không thấy Leucoblat nhưng trong tủy phải có tế bào Leucoblat.
- Tiểu cầu giảm < 100.000/ ml . Các xét nghiệm đông máu cầm máu rối loạn tùy thuộc số lượng tiểu cầu giảm .
7.2. Tủy đồ
Khi nghi ngờ chúng ta phải cho làm xét nghiệm tủy đồ :
- Tủy giàu tế bào và leucoblast chiếm 50 - 90%.
- Một số ít trường hợp tủy nghèo tế bào và leucoblast < 50% : thể oligoblastique : 2 - 3% đối với thể này thường chẩn đoán rất khó do đó phải theo dỏi và cho làm lại huyết tủy đồ sau 1 tháng để chẩn đoán .
- Đặc điểm leucoblast : tế bào rất non, tỷ lệ nhân / nguyên sinh chất lớn. Nhân to, nguyên sinh chất kiềm bắt màu xanh đậm . Có một hoặc nhiều hạt nhân .
- Các dòng tế bào máu bình thường như tế bào dòng hồng cầu, dòng bạch cầu trung tính , dòng mẩu tiểu cầu ... giảm sinh nặng đưa đến 2 bệnh cảnh : Sự tăng sinh các tế bào ác tính và suy tủy nặng các tế bào bình thường.
7.3. Các xét nghiệm khác
- Đông máu toàn bộ.
- Định lượng acide urique máu : tăng. Do nhân bạch cầu thoái hóa làm phóng thích a. urique. Về điều trị cần kết hợp allopurinol để ngăn ngừa sỏi thận urat.
- Theo dõi chức năng gan - thận vì thuốc độc.
- Theo dõi tình trạng nhiễm trùng : cấy máu tìm ổ nhiễm trùng.
- Chọc dò nước não tủy để phát hiện tình trạng thâm nhiễöm các tế bào leucoblat vào màng não trường hợp nầy chúng ta gọi là viêm màng não do bạch cầu .
8. Tiến triển
Trong quá trình điều trị bệnh có thể lui bệnh nhưng điều trị tấn công mạnh sẽ dể gây biến chứng suy tủy, nhiễm trùng và xuất huyết vì giảm 3 dòng tế bào máu bình thường. Sau một thời gian lui bệnh, bệnh tái phát trở lại với thời gian ngắn dài tùy trường hợp. Có thể tái phát biểu hiện ở màng não, do đó nên chọc dò nứoc não tủy để phát hiện sớm.
9. Biến chứng và tử vong
9.1 Chảy máu
Não, màng não, cơ tim ...
9.2 Thiếu máu nặng
Gây thiếu khí não, suy tim cấp, phù phổi cấp.
9.3 Nhiễm trùng
Nhiễm trùng phổi rất nặng.
10. Chẩn đoán phân biệt
10.1. Về lâm sàng
- Nhiễm trùng : Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thương hàn, lao...
- Xuất huyết: Werlhoff, nhiễm trùng huyết não mô cầu .
- Đau xương : Thấp khớp cấp, viêm cốt tủy xương...
10.2. Về huyết học
- Bạch cầu kinh : ít gặp, lách to, số lượng bạch cầu tăng cao, không có khoảng trống bạch cầu.
- Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn và tăng bạch cầu trong các bệnh nhiễm siêu vi trùng.
- Tăng Lympho ở trẻ bị bệnh ho gà.
- Phản ứng giả Leucemi cấp ở người bị lao.
- Suy tủy xương : đặc biệt thể giảm bạch cầu do đó cần làm tủy đồ nhiều lần đặc biệt phải làm sinh thiết tủy xương .
11. Nguyên tắc điều trị
11.1. Điều trị tấn công
Mục đích đạt được sự lui bệnh hoàn toàn.
Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn :
- Tế bào non leucoblast > 5% tủy xương.
- Tăng bạch cầu trung tính ở máu ngoại vi >1.5 x 109/l.
- Tăng tiểu cầu > 100 x 109/l.
11.2. Điều trị củng cố
Nhằm giảm hơn nữa số lượng tế bào leucoblat : trong một vài tuần.
11.3. Điều trị duy trì
Được tiến hành hàng tháng giúp cho giảm tế bào ác tính theo hình bậc thang để tránh làm tê liệt tủy xương và thường kéo dài 2 - 3 năm. Cũng giống như các bệnh ung thư khác nếu điều trị và sống trên 5 năm thì được xem là điều trị khỏi bệnh.
11.4. Điều trị hổ trợ
- Truyền máu. Phải chuyền máu tươi toàn phần để đem lại đâìy đũ các thành phần tế bào máu.
- Ghép tủy. Phù hợp HLA ( kháng nguyên hòa hợp tổ chức ).
- Chống nhiễm trùng.
11.5. Phác đồ diều trị
11.5.1 Điều trị BCC dòng lympho (Hội nghị Quốc tế chống K) : tấn công, củng cố, duy trì.
- Điều trị tấn công : dùng đa hóa chất với : Vincristin, Prednosolone, L. asparaginase và Daunorubicine.
- Điều trị củng cố : 6 M.P, Cytosin - arabinoside, Cyclophosphamide.
- Điều trị duy trì : 6 M.P và Methotrexate trong 2 năm.
11.5.2 Điều trị khác
- Điều trị dự phòng cho hệ thần kinh trung ương để phòng các leucoblast vào màng não
+ Tia xạ vào hộp sọ.
+ Bơm Methotrexate, Hydrocortisone , Cytosin - arabinoside vào NNT.
- Tia xạ trung thất nếu bệnh nhân có u trung thất.
- Ghép tủy của anh chị em ruột qua xác định HLA : 15 - 20% sống trên 3 năm. Ghép tủy trong lần lui bệnh thứ nhất sống trên 3 năm : 30 - 35%.
- Truyền máu và chống nhiễm khuẩn trong giai đoạn tấn công
Tài liệu tham khảo
1. Giáo trình bệnh bạch cầu cấp trẻ em Bộ môn nhi Trường Đại Học Y Huế 2003
2. Bài giảng bệnh bạch cầu cấp Bộ môn nhi Hà Nội 1998
3. Bệnh bệnh bạch cầu cấp Nelson text book 2000.
4. Bài giảng bệnh bạch cầu cấp Bộ Môn Nhi Thành phố Hồ Chí Minh 1998