Post date: 10:15:18 08-08-2014
Mục tiêu:
1. Trình bày được cách phân loại vết thương phần mềm.
2. Trình bày các triệu chứng để chẩn đoán được vết thương phần mềm đến sớm, đến muộn.
3. Mô tả được sự nền vết thương kỳ đầu và các nguyên tắc cơ bản trong xử trí vết thương phần mềm.
4. Trình bày được phương pháp điều trị vết thương phần mềm
1. Đại cương
Vết thương phần mềm là những vết thương có tổn thương da, tổ chức dưới da, án và cơ. Tổn thương có thể phối hợp hoặc riêng biệt. Thường phối hợp với các thương tổn khác như vết thương mạch máu, khớp, gân, gẫy xương hở...
Như vậy mọi vết thương đều có thương tổn phần mềm và việc xử trí vết thương phần mềm là cơ sở cho việc điều trị các loại vết thương khác. Một số các vết thương nhỏ nếu không được đánh giá đúng, xử trí không đúng nguyên tắc sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng: Uốn ván, hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng máu.
2. Phân loại
2.1. Theo thời gian
2.1.1. Vô trùng: vết thương trước 6h, xử trí vết thương ở giai đoạn này tốt nhất.
2.1.2. Hữu trùng: Sau 6 - 12h. Vi trùng bắt đầu hoạt động, phát triển tỷ lệ nhiễm trùng cao.
2.2. Theo hình thái tổn thương, nguyên nhân
2.2.1. Vết xước da: Tổn thương lớp thượng bị như bị gai cào, cọ sát, vết gãi...
2.2.2. Vết thương sắc gọn: Do dao chém, mảnh thuỷ tinh... vết thương sâu, gọn, sách, ít nhiễm trùng.
2.2.3. Vết thương dập nát: Do hỏa khí, đá đè, tai nạn giao thông... Vết thương ban, có nhiều dị vật, tỉ lệ nhiễm trùng cao.
2.2.4. Vết thương chột: Do mảnh đạn, đầu đạn... Lỗ vào nhô tổn thương bên trong sâu rộng.
2.2.5. Lóc da: Da lóc rời khỏi tổ chức dưới da. Có thể lóc da rời hoặc lóc da có cuống. Có thể lóc da kín hoặc lóc da hở. Tiên lượng lóc da phụ thuộc vào vị trí da lóc, có cuống hay không, chân cuống rộng hay hẹp.
3. Chẩn đoán: Khi khám cần xác định
- Thời gian bị vết thương
- Nguyên nhân, tác nhân gây vết thương.
- Môi trường xung quanh sạch hay bẩn.
- Được sơ cứu như thế nào.
- Vị trí kích thước của vết thương, vết thương sạch hay bẩn.
3.1. Đến sớm
3.1.1. Toàn thân
Thường không có dấu hiệu gì đặc biệt. Một số trường hợp sốc do mất máu, do đau gặp trong trường bị lóc da rộng, có tổn thương phối hợp.
3.1.2. Cơ năng
- Đau rát tại vết thương, đau giảm khi được cố định.
Giảm cơ năng nhất là vết thương ở vùng khớp (cổ tay, cổ chân).
3.1.3. Thực thể: Đa dạng
Vết thương sắc gọn có máu chảy qua vết thương hoặc đã ngừng chảy.
- Vết thương dập nát có dị vật tại vết thương.
3.2. Đến muộn
3.2.1. Toàn thân: Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
3.2.2. Cơ năng
- Đau nhức tại vết thương
- Giảm hoặc mất cơ năng chi.
3.2.3. Thực thể: Có hai khả năng
- Vết thương sưng, nóng, đỏ, đau.
- Vết thương có dịch mủ, mùi hôi.
4. Sự liền vết thương
4.1. Định nghĩa: Sự liền vết thương là quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lý ngoại khoa, phụ thuộc vào nhiêu yếu tố: Mức độ, tính chất thương tổn, sức đề kháng của cơ thể và cách xử trí.
4.2. Đặc trưng quá trình phục hồi vết thương gồm:
- Sự kích thích hoạt động phân bào và các chuyển động dạng Amip của các tế bào biểu mô đã và sẽ sinh sản lớp sừng không thấm nước, khí và ion.
- Sự kích động trở lại các nguyên bào sợi dạng ở trạng thái tĩnh. Sự tăng sinh các nguyên bào sợi ở vùng lân cận vết thương, sự sản xuất Collagen đơn phân tử.
- Hiện tượng trúng hợp các chất proto Collagen hoặc Collagen đơn phân tử. Vị trí xắp xếp các sợi Collagen đã hình thành trong hệ thống lưỡi phức tạp.
- Sự ngừng hoạt động của các quá trình nói trên xảy ra khi tổ chức đã được tái phục hồi.
4.3. Sự liền vết thương kỳ đầu
- Khi vết thương gọn, sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc thì không có hoại tử tổ chức, không bị viêm nhiễm, không có các khoang, kẽ giữa hai bờ mép vết thương. Chất tơ huyết ở hai mép vết thương có tác dụng như chất keo kết dính. Các mô bào, nguyên bào sợi bạch cầu tập trung lấp đầy khe hở hai mép. Mô hạt được hình thành.
Quá trình tổng hợp chất Collagen do nguyên bào sợi được tiến từ ngay ngày thứ hai sau khi bị vết thương, đạt cao điểm vào ngày thứ 5, 7. Quá trình biểu mô hóa ở lớp thượng bì hoặc niêm mạc được hoàn thành trong 6 đến 8 ngày và vết thương liền ngay trong thời kỳ đầu. Mức độ liền chắc của hai mép vết thương vào ngày thứ 5, thứ 7.
4.4. Sẹo bệnh lý
* Nguyên nhân:
- Do sự phát triển không đều của chất tạo keo và mô sơ tạo sẹo phì đại, sẹo lồi.
. Do quá trình biểu mô hóa không hoàn chỉnh, sẹo bị loét thành loét lâu liền, dai dẳng và có thể chuyển thành loét ung thư hóa.
- Do quá trình co kéo tổ chức của sẹo tạo sẹo co kéo.
- Do quá trình phát triển liền sẹo ở các chi trong tư thế bất động liên tục sẹo dính.
- Do rối loạn dinh dưỡng: Sẹo bạc, ngứa.
5. Điều trị: Đặc điểm của vết thương phần mềm là dễ nhiễm trùng. Mục đích chính là chống nhiễm trùng, phục hồi giải phẫu và khôi phục chức năng của phần mềm.
5.1. Sơ cứu
- Với mục đích phòng sốc, hạn chế mất máu, chống nhiễm trùng sớm.
- Rửa vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý, băng vết thương, cố định vết thương.
- Vết thương phần mềm có thể chảy nhiều máu nhưng chỉ cần băng ép là đủ cầm máu.
- Dùng kháng sinh sớm, tiêm SAT.
5.2. Điều trị thực thu
5.2.1. Nguyên tắc
+ Đối với vết thương đến sớm; Xử trí càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 6 h đầu theo nguyên tắc phẫu thuật đại cương.
+ Vết thương đến muộn: Cần thận trọng đối với vết thương ở giai đoạn viêm tấy. Dùng kháng sinh, giảm đau, khi đã tạo ổ mủ phải dẫn lưu mủ.
5.2.2. Kỹ thuật cắt lọc:
+ Mục đích: Biến vết thương bẩn, dập nát thành vết thương gọn sạch.
+ Yêu cầu:
- Phá ngóc ngách mở rộng vết thương.
- Cắt lọc vừa hết tổ chức chết.
- Lấy dị vật tại vết thương.
+ Kỹ thuật
Da: Rạch rộng vết thương theo trục chi, cắt mép da khoảng 2mm sao cho sắc gọn. Cần phải cắt da tiết kiệm nhất là da mặt, da bàn tay, da đầu.
* Cân: Rạch cân theo đường da để có thể quan sát sâu vào bên trong, Nếu cân bị căng phù nề, tụ máu thì phải rạch rộng theo đường rạch da, lấy máu tụ.
Cơ: Cắt lọc tổ chức cơ mất sinh lực (sẫm mầu, kẹp sợi cơ không co rút, cắt không chảy máu) cầm máu cơ.
* Lấy dị vật: Mở rộng vết thương lấy hết dị vật (mảng xương vỡ rủi, mảnh kim loại, đất sỏi...). Những dị vật ở quá sâu không nên cố lấy.
* Dẫn lưu: Vết thương lớn phải dẫn lưu bằng ống dẫn chất dẻo. Vết thương nhỏ dùng máng cao su.
Không nên dùng gạc, bấc để dẫn lưu. ống dẫn lưu rút sau 24 - 48h.
* Khâu + dẫn lưu:
- Đối và vết thương đến sớm: Cắt lọc vết thương, khâu da bằng chỉ Line. Nếu khâu da căng quá có thể bốc tách lóc rộng 2 mép vết thương hoặc rạch dọc da ở bên cạnh vết thương.
- Đối với trường hợp lóc da: Cắt lọc các tổ chức mỡ dưới da, làm sạch vết thương: Đục nhiều lỗ mắt sàng trên mặt da. Khâu phục hồi vết thương.
- Đối với vết thương đến muộn: Vết thương không nhiễm trùng cắt lọc hạn chế để tránh phá vỡ hàng rào bảo vệ xung quanh vết thương. Không khâu da trừ vết thương mặt, vết thương đầu.
* Vết thương đã có mủ: Tách rộng dẫn lưu mà. Giỏ liên tục lên vết thương dung dịch Dakin, oxy già. Sau 7 - 10 ngày tổ chức hạt mọc tốt, vết thương không còn tình trạng nhiễm trùng tiến hành làm mới vết thương, khâu da thì 2.
* Bất động phần mềm; Bằng băng, nẹp hoặc làm máng bột cố định từ một đến hai tuần: Những trường hợp khâu kín da thì thường sau 7 ngày cắt chỉ. Nếu vết thương có biểu hiện nhiễm trùng thì cắt chỉ sớm. Những trường hợp khâu hở da thì sang tuần lễ thứ 2 tiến hành khâu thì 2. Cho kháng sinh phòng chống nhiễm trùng. tiêm phòng uốn ván, dùng SAT x 15000đv dưới da, chống phù nề: µ Choay, µ chymotripsin, Amitate.
* Vá da: những trường hợp thiếu da hoặc sẹo co dính ảnh hưởng đến chức năng chi thể, ảnh hưởng tới thẩm mỹ phải phẫu thuật tạo hình vá da. Có nhiều trường hợp vá da khác nhau:
- Vá da mỏng tự do kiểu Riverdin, lấy vạt da gần hết lớp thượng bì. Cắt thành những mảnh nhỏ rồi đặt rải rác lên vết thương.
- Vá da mỏng tự do kiểu Thiersch: lấy vạt hết lớp thượng bì, đặt gần kín hết nên vết thương. Có thể khấu kín bằng các mũi chỉ rời.
- Vá da dầy tự do kiểu Wolfkrause: Lấy vạt da toàn phần cắt bớp lớp mỡ và các tổ chức dư da, khâu kín mép che phủ vết thương.
- Vá da dầy có cuống tại chỗ; Lấy vạt da toàn phần bên cạnh vết thương, để lại 1 cuống dính với phần lành, quay vạt da che kín vết thương rồi khâu dính bằng các mũi chỉ rời.
- Vá da dầy có cuống Filatov;
- Thì một: Làm một quai da ở bẹn hoặc đùi.
- Thì hai: sau 1 - 2 tuần cắt một đầu quay da dính vào bờ vết thương.
- Thì ba: sau 1 - 2 tuần cắt đứt đầu còn lại rồi trải quay da khâu kín vết thương.
- Vá da dầy co mạch máu nuôi dưỡng, lấy vạt da toàn phần. Khâu vạt da che kín vết thương, khâu nối mạch máu nuôi dưỡng vạt da.