Post date: 02:52:31 09-08-2014
Mục tiêu
1. Trình bày dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của bệnh
2. Phân biệt các thể lâm sàng và những biến chứng.
3. Nêu được nguyên tắc điều trị và cách phòng bệnh .
4. Hướng dẫn các bà mẹ cách chăm sóc trẻ bệnh.
Sau hội nghị quốc tế Nhi khoa 1977, viêm khớp dạng thấp thiếu niên ( VKDTTN) là danh từ được thống nhất dùng để chỉ tất cả những bệnh viêm khớp mãn tính ở trẻ em dưới 16 tuổi.
Đây là bệnh viêm bao hoạt dịch không sinh mủ mãn tính, kết hợp với một số biểu hiện ngoài khớp . Bệnh còn được gọi là viêm khớp mãn tính thiếu niên, bệnh Still, Chauffard -Still, viêm khớp thiếu niên.
Về bản chất, VKDTTN giống VKDT người lớn nhưng khác ở kiểu phản ứng lâm sàng.
- VKDTTN thường để lại di chứng teo cơ cứng khớp, viêm mống mắt gây tàn tật suốt đời cho trẻ, là gánh nặng cho gia đình và xã hội .
- Trong điều trị : vì bệnh kéo dài mãn tính nên cần nâng đỡ về mặt tinh thần đối với bệnh nhi. Cần quan tâm đến việc học hành, phục hồi chức năng, tái giáo dục và chỉnh hình.
2.Dịch tễ học :
-VKDTTN ít gặp hơn bệnh thấp khớp cấp.
- Lứa tuổi : 2 - 15 tuổi
- Giới : nữ nhiều hơn nam.
- Tần suất mắc bệnh : 0,2 o/oo ( Anne - Marie Prieur, 1994 )
0,16 - 0,43 o/oo ( Pachman và Poznanski , 1993 )
- Mùa : quanh năm
- Tỷ lệ bệnh mới mắc : Michigan : 65 /100.000
Mayo Clinic : 13,9 / 100.000
Phần lan : 8 - 19 / 100.000 ( Theo James T. Cassidy 1995 )
- Tỷ lệ mắc bệnh giữa các thể lâm sàng
Pháp : Thể đa khớp : 30 %, Thể ít khớp : 50 % ,Thể hệ thống 20 % ( Theo Isabelle Koné - Paut , 1994 )
Mỹ : Tỷ lệ 35 - 45 - 20 % ( Nelson, 2000 )
3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
3.1. Nguyên nhân
Hiện nay, vẫn chưa rõ nguyên nhân gây bệnh VKDTTN . Thường khởi phát lâm sàng sau một nhiễm trùng cấp hoặc sau một chấn thương thực thể ở khớp. Có hai giả thuyết:
- Bệnh do nhiễm Mycoplasma : Chưa được công nhận mặc dù đã tìm thấy Mycoplasma trong máu một số bệnh nhi.
- Bệnh do phản ứng quá mẫn hoặc phản ứng tự miễn dịch đối với một tác nhân gây bệnh không rõ . Thuyết này được nhiều người chấp nhận vì nhờ những tiến bộ về miễn dịch học dã giúp người ta giải thích được cơ chế tự miễn của bệnh dù chưa đầy đủ:
+ Yếu tố dạng thấp có thể đo được trong máu bệnh nhi.
+ Phức hợp miễn dịch ( Yếu tố dạng thấp + Ig ) làm kéo dài tình trạng viêm màng hoạt dịch mãn tính.
+ Lượng bổ thể trong máu bệnh nhi giảm trong giai đoạn viêm cấp.
3.2. Yếu tố nguy cơ
- Suy giảm miễn dịch .
- Yếu tố gia đình : VKDTTN thể ít khớp type I thường xảy ra ở anh em ruột
- Yếu tố di truyền : Bệnh có liên quan đến những trẻ có nhóm máu hệ HLA -DR4, HLA -DR8, HLA -B27…
4. Giải phẫu bệnh
VKDTTN đặc trưng bởi viêm bao hoạt dịch không sinh mủ mãn tính Về mặt vi thể, có hiện tượng phù, xung huyết và thâm nhiễm bạch cầu, tương bào trong tổ chức của bao hoạt dịch . Những chỗ phồng của bao hoạt dịch dày lên, hình thành các mao trạng lấn vào các khoang khớp, lượng dịch khớp tăng. Bao hoạt dịch lấn mãi vào khoang khớp gây nên các sụn khớp bị gặm mòn và phá hủy dần . Tổ chức bao hoạt dịch cuối cùng lấn đầy vào khoang khớp, làm hẹp khoang khớp, xơ cứng và dính khớp.
Những thay đổi sớm nhất gồm phù quanh khớp và tràn dịch khớp nhẹ, viêm bao hoạt dịch, loãng xương và hình thành xương mới quanh xương có thể xẩy ra ngay sau khi các khớp bị viêm. Các gân, bao gân, và cơ cũng bị viêm. Các nốt dạng thấp gồm chất tơ huyết và các tế bào viêm mãn tính bao quanh, ít gặp ở trẻ em. Màng phổi, màng tim, màng bụng có thể bị viêm tơ huyết không đặc hiệu. Các ban dạng thấp xuất hiện do một số tế bào viêm bao quanh các mạch máu nhỏ của tổ chức dưới biểu mô .
5. Các thể lâm sàng
Có ba thể lâm sàng :
5.1.VKDTTN thể hệ thống : Còn gọi là thể bắt đầu cấp, có biểu hiện nội tạng, bệnh Chauffard Still.
5.1.1. Lâm sàng : Gặp ở lứa tuổi 5 - 7 tuổi, thực tế 1 - 2 tuổi, khởi phát cấp tính
- Toàn thân :
+ Sốt cao dao động kéo dài
+ Mệt mỏi kém ăn , gầy sút nhanh
+ Da xanh, hốc hác
- Tại khớp :
+ Các khớp bị viêm : cổ tay, cổ chân, gối, khủyu, khớp ngón, ít thấy viêm khớp háng và không có biểu hiện ở cột sống.
+ Các khớp sưng, nóng, đau, ít đỏ. da bên ngoài phù nề, có thể có tràn dịch khớp .
- Biểu hiện ngoài khớp :
+ Da : ban đỏ, thường gặp, có tính chất đặc hiệu. Đó là những nốt, chấm màu hồng trên mặt da, không đau, không ngứa, xuất hiện nhiều lúc sốt cao trong ngày rồi mất dần sau vài giờ, ban thường xuất hiện ở thân mình, tứ chi nhất là lòng bàn tay, bàn chân.
+ Gan, lách, hạch : Gan hơi to, ít rối loạn chức năng gan . Lách mấp mé bờ sườn. Hạch to, nổi ở nách, bẹn, to vừa, không đau.
+ Viêm màng ngoài tim với đau ngực, tim to, lượng nước ít trên siêu âm. Diễn biến đa số lành tính. Viêm cơ tim hiếm gặp và không viêm nội tâm mạc.
+ Viêm màng bụng, màng phổi : có thể gặp, siêu âm có lượng nước ít.
5.1.2. Cận lâm sàng :
- CTM : HC giảm nhẹ, BC tăng hoặc giảm.
- VSS tăng, fibrinogène tăng.
- Xét nghiệm miễn dịch âm tính .
- X-quang xương khớp bình thường
5.1.3. Tiến triển, biến chứng, tiên lượng :
Bệnh tiến triển từng đợt, mỗi đợt vài tuần đến vài tháng, theo ba cách
- Sau vài đợt rồi khỏi không để lại di chứng.
- Kéo dài vài năm, thưa dần rồi khỏi, có thể để lại di chứng ở khớp.
- Một số trường hợp nặng dần rồi tử vong vì các biến chứng ( suy tim, suy thận do nhiễm tinh bột ).
5.2. VKDTTN thể đa khớp :
5.2.1. Lâm sàng :
- Toàn thân : Sốt nhẹ kéo dài, mệt mỏi kém ăn gầy sút
- Tại khớp : đa số bắt đầu từ một khớp, sau đó phát triển sang khớp khác, đối xứng, sưng đau, phù nề, có thể có tràn dịch khớp gối, hay gặp khớp cổ tay, cổ chân, gối, khuỷu. Có ba vị trí viêm đưa đến dấu hiệu đặc biệt :
+ Viêm khớp háng : Bệnh nhi không đi lại được
+ Viêm khớp thái dương - hàm : Hàm dưới kém phát triển tạo nên vẻ mặt như "mặt chim " ( cằm lẹm vào, hàm dưới tụt ra sau ).
+ Viêm các đốt sống cổ gây di chứng dính các đốt sống ở tư thế đưa ra phía trước .
- VKDTTN thể đa khớp có hai phân nhóm :
+ Thể đa khớp với yếu tố dạng thấp âm tính: Chiếm tỷ lệ 20-25 %. gặp ở mọi lứa tuổi, nữ nhiều hơn nam. Nốt dạng thấp hiếm gặp, tiên lượng nhẹ
+ Thể đa khớp có yếu tố dạng thấp dương tính chiếm tỷ lệ 5-10 %. Thường gặp ở trẻ lớn > 8 tuổi, nữ nhiều hơn nam. Khởi bệnh chậm, viêm khớp nặng, kèm viêm mạch máu và có nốt dạng thấp
5.2.2. Cận lâm sàng :
- CTM : HC giảm, BC tăng hoặc giảm .
- VSS tăng
- Fibrinogène tăng.
- Điện di protéin : Albumin giảm, Globulin tăng
- Xét nghiệm miễn dịch :
+ Waaler -Rose : dương tính > 1 / 32, gặp 10 % trường hợp .
+ Kháng thể kháng nhân : dương tính ở :
75 % VKDTTN thể đa khớp có yếu tố dạng thấp dương tính.
25 % VKDTTN thể đa khớp có yếu tố dạng thấp âm tính.
- X quang : giai đoạn đầu có hình ảnh mất vôi ở đầu xương và cản quang ở phần đầu quanh khớp. Sau một thời gian xuất hiện hình ảnh khuyết nhỏ hoặc bào mòn xương ở phần tiếp xúc giữa sụn khớp và đầu xương, hẹp khe khớp. Cuối cùng, hủy hoại phần sụn khớp và đầu xương .
5.2.3. Tiến triển : Lâu dài , tăng dần đưa đến dính và biến dạng các khớp, teo cơ nhiều
5.2.4. Biến chứng : Cơ thể kém phát triển, nhiễm amyloid ở các nội tạng, ít bị viêm mống mắt, nhiễm khuẩn.
5.3. VKDTTN thể ít khớp : Tổn thương dưới 4 khớp, có 2 type :
5.3.1. Lâm sàng
- Thể ít khớp type I: là thể bệnh thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 35 - 40%. Bệnh khởi phát sớm , dưới 4 tuổi, nữ mắc nhiều hơn nam. Tổn thương ban đầu ở các khớp lớn như: khớp gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay. Rất ít khi tổn thương các khớp nhỏ, khớp háng và cột sống. Nếu chỉ viêm một khớp thì thường là khớp gối, khớp sưng đau nhưng vẫn đi lại vận động được. Chân bên bệnh thường dài hơn chân bên lành ( do tổn thương viêm kích thích sụn nối tăng hoạt động ).
- Thể ít khớp type II : chiếm 10 đến 15 % tổng số VKDTTN , khởi bệnh trên 8 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, có yếu tố gia đình, thường tổn thương các khớp ở 2 chân. Các khớp bàn ngón và khớp thái dương - hà hiếm gặp hơn.
5.3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu và sinh hóa bình thường, vss có thể tăng .
- Kháng thể kháng nhân dương tính: 90% thể ít khớp type I.
- Dịch khớp: biểu hiện viêm không đặc hiệu, vẩn đục độ sánh giảm, đóng cục mucin kém, chứa nhiều protein, tế bào > 5000 BC/mm3, đa số là đa nhân trung tính. lượng đường và lượng bổ thể bình thường hoặc thấp.
- Tế bào hạt nho ( Ragocyte ): do phức hợp KN - KT bị BC đa nhân thực bào. Nếu trên 10% tổng số tế bào trong dịch khớp thì nghĩ nhiều đến VKDTTN .
- X-quang: đầu xương mất chất vôi, khe khớp hẹp, sụn khớp bị ăn mòn , diện khớp mờ.
5.3.3. Tiến triển
80% trường hợp tự giới hạn, dù tổn thương ở khớp có bị tái phát và viêm mãn tính cũng ít khi bị hủy hoại khớp, chỉ bị di chứng nhẹ ở khớp: hạn chế cử động, chân dài chân ngắn, nhưng thể ít khớp thường bị biến chứng ở mắt. Khởi đầu với đỏ mắt, đau, sợ ánh sáng, giảm thị lực, có thể để lại di chứng nặng nề như viêm dính mống mắt, xơ hóa đục giác mạc, đục nhân mắt, glaucome. Những biểu hiện ở mắt có thể kín đáo, dễ bị bỏ qua.
6. Chẩn đoán :
VKDTTN được chẩn đoán khi có :
- Viêm khớp kéo dài trên 6 tuần.
- Sau khi đã loại trừ các bệnh khớp khác.
7. Chẩn đoán gián biệt
7.1. Viêm khớp nhiễm trùng : có hội chứng nhiễm trùng và tiêu điểm nhiễm trùng.
- Hemophilus - Influenzae: dưới 4 tuổi
- Gonococcus: trên 10 tuổi
- Tụ cầu : Mọi lứa tuổi.
7. 2. Thấp khớp cấp: Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn của Jones.
7.3. Lao khớp:Dựa vào tiền sử tiếp xúc nguồn lao, dịch khớp, x quang khớp
7.4. Viêm khớp do siêu vi: Dựa vào lâm sàng, dịch khớp
7.5. Đau khớp trong các bệnh máu : Leucémie cấp, Scholein Henoch, Hémophilie…
8. Điều trị
Bệnh tiến triển kéo dài không nhất định, không có điều trị đặc hiệu.
8.1. Nguyên tắc điều trị
- Giữ gìn tốt chức năng vận động của khớp, duy trì sức cơ bằng cách làm giảm viêm tại khớp, điều trị bằng lý liệu pháp.
- Ngăn ngừa và xử trí các biến chứng toàn thân.
- Kích thích tăng trưởng và phát triển bình thường.
- Chú ý tác dụng phụ của thuốc chống viêm
- Nâng đỡ tinh thần bệnh nhi, giáo dục gia đình trẻ biết cách chăm sóc, dinh dưỡng và luyện tập.
- Cần có sự phối hợp chăc chẽ nhiều chuyên ngành : Bác sĩ chuyên về khớp, BS nhãn khoa, BS phẫu thuật chỉnh hình , BSdinh dưỡng, BS tâm lý, chuyên viên vật lý trị liệu, nhóm công tác xã hội và quan trọng nhất là bệnh nhi và gia đình trẻ. Quá trình điều trị lâu dài, đòi hỏi sự hợp tác tích cực của bệnh nhi và gia đình mới có kết quả khả quan.
8.2. Thuốc
Các nhóm thuốc được dùng trong VKDTTN :
8.2.1. Kháng viêm không phải steroid ( AINS ) :
- Aspirin
Là thuốc được chọn đầu tiên vì khả năng giảm sốt, chống viêm, an toàn khi sử dụng lâu dài, dễ kiếm và rẻ tiền nhất.
+ Liều dùng : 100mg/kg/ngày đủ để duy trì đậm độ trong máu từ 20-30mg/100ml đối với trẻ dưới 25kg. Trẻ lớn trên 25kg : 2,5 - 3,6g/ngày.
+ Cách dùng : Chia 4 -6 lần, uống trong hoặc bửa ăn.
+ Kết quả điều trị : Phải vài tuần đến vài tháng. Nhất là triệu chứng sốt chỉ đáp ứng sau 3-4 tuần điều trị.
Aspirin : thời gian điều trị, liều tấn công X 2 tuần
Nếu lâm sàng giảm, giảm liều à 60mg/kgP/ngày X 2 tuần
à 30mg/kgP/ngày X 2 tuần
à 10mg/kgP/ngày X 2 tuần.
+ Ngộ độc : gây toan chuyển hóa tăng Aceton máu ở trẻ nhỏ hoặc gây kiềm hô hấp ở trẻ lớn do tác dụng của Aspirin lên vùng dưới đồi, biểu hiện: sốt, đau bụng, nôn, mất nước, kích thích, nói nhảm, mất định hướng, ù tai, điếc, co giật, hôn mê.
+ Tác dụng phụ :
Hội chứng Reye : Bệnh não cấp với tăng áp lực sọ não và thoái hóa gan, biểu hiện : nôn, nói sảng, lơ mơ, gan lớn, rối loạn chức năng gan, NH3 máu tăng, đường máu giảm
Viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa .
Rối loạn đông máu, TC kéo dài
Viêm gan, transaminase/ huyết thanh tăng.
+ Chống chỉ định :
Rối loạn đông máu : Hémophilie, Von Willebrand, đang dùng thuốc kháng đông.
Huyết tán .
- Tolmétin sodium
+ Liều đầu tiên 15 mg/ kg/ ngày, tăng 5mg /kg /ngày mỗi tuần tới khi có hiệu quả, liều tối đa 30 mg/ kg/ ngày, chia 3 lần uống lúc no .
+ Phản ứng phụ : rối loạn tiêu hóa, tăng transaminase, viêm loét dạ dày, huyết tán.
- Naproxène
+ Liều khởi đầu : 10 mg/ kg/ ngày
+ Liều tối đa : 1 g/ 24 giờ, uống lúc no.
+ Phản ứng phụ : nổi mẫn, viêm dạ dày.
- Ibuprofène
+ Liều 30 mg/ kg/ ngày
+ Liều tối đa : 70 mg/ kg/ ngày uống lúc no.
+ Phản ứng phụ : giảm bạch cầu, huyết tán
8.2.2. Các thuốc khác :
Nếu bệnh nhi không đáp ứng với điều trị bằng Aspirine, hoặc các thuốc kháng viêm không phải stéroide ( AINS ) ( 3 - 6 tháng ), cần cho các loại thuốc khác. Việc chọn lựa thuốc tùy thuộc các trung tâm điều trị, các điều trị thử có kiểm tra chưa được thực hiện ở trẻ em. Các thuốc này gây phản ứng hơn Aspirine, gồm có :
- Hợp chất của vàng
+ Auraofin : 0,1 - 0,2 mg/ kg/ ngày, tối đa 9 mg/ kg/ ngày X 6 tháng .
Tác dụng phụ : tiểu ra protéine, viêm miệng, viêm da.
+ Aurothioglucose và Sodium Aurothimalate :0,75-1 mg/ kg/tuần TB X 6 tháng. Sau đó 2 tuần X 3 tháng
Và 3 tuần X 4 tháng.
Tác dụng phụ : ngứa, viêm miệng, tiểu ra protéine, viêm cầu thận, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác nội mạch
- Hydroxychloroquine
Liều 6 mg /kg /ngày chia 3 lần, uống lúc no.
Tác dụng phụ :Viêm da, viêm dạ dày, lo âu, mất ngủ, rối loạn thị giác, tổn thương võng mạc không hồi phục, mù.
- D-Pénicillamine
Liều 5 - 10 mg/ kg/ ngày X 12 tháng
Tác dụng phụ : viêm da, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn thị giác, viêm thận.
- Méthotrexate ( gây độc tế bào )
Liều 10 -15 mg / m2 da /tuần, uống 1 lần mỗi tuần X 3 - 6 tháng
Có thể phối hợp với Prednisone lúc bắt đầu điều trị, sau đó giảm và ngưng Prednisone.
Không nên phối hợp với AINS
Tác dụng phụ độc cho thần kinh, thận ức chế tủy, viêm dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, viêm da, viêm gan .
8.2.3. Gluco - corticoides
Không có chỉ định trong điều trị lâu dài vì :
- Thuốc không ngăn cản được sự tiến triển viêm khớp, không làm lui bệnh hẳn.
- Nếu giảm liều thì các triệu chứng xuất hiện lại .
- Với liều điều trị, thuốc làm giảm hoạt động của thượng thận làm chậm lớn và gây các biến chứng như : hội chứng Cushing, xương mất chất vôi, hủy hoại sụn khớp, xuất huyết tiêu hóa .
Gluco - corticoides chỉ được dùng trong trường hợp :
+ VKDTTN thể hệ thống không đáp ứng điều trị với Aspirine
+ Viêm mống mắt thể mi không lành với điều trị stéroides tại chỗ.
Nên dùng Prednisone là loại Gluco - corticoides có nửa đời sống trung bình, có tính kháng viêm cao, ít ức chế tuyến yên, ít giữ muối và nước .
Liều dùng : 1 - 2 mg / kg / ngày.
Vấn đề dùng Gluco - corticoides tại chỗ : trước đây nhiều ý kiến chuyên khoa không nhất trí khi điều trị Gluco - corticoides tại chỗ như tiêm vào ổ khớp và vào phần mềm quanh khớp vì cho rằng chỉ có hiệu quả tạm thời, dễ gây nhiễm trùng khớp, dính khớp, teo cơ và hoại tử vô khuẩn tại ổ khớp .
Hiện nay, theo James T. Cassidy , nếu sau khi điều trị toàn thân mà vẫn còn vài khớp bị viêm, đau nhiều ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp thì có thể dùng Triamcinolone hay Dexaméthasone tiêm vào ổ khớp hoặc vùng cơ quanh khớp với liều 20 - 40 mg mỗi khớp . Chú ý, phải bảo đảm vô trùng tuyệt đối, mỗi khớp không được tiêm quá 3 lần .
8.3. Vật lý trị liệu
Rất cần thiết để duy trì và tăng thêm vận động, trương lực cơ ở gần các khớp bệnh, phòng ngừa teo cơ. Cần hướng dẫn cha mẹ và bệnh nhi theo dõi việc tập luyện này để có thể thực hiện tại nhà .
Tránh nằm nhiều ở giường, tránh hoạt động quá mệt và gây đau khớp.
8.4. Phẩu thuật chỉnh hình
Đối với các khớp bị biến dạng, dính khớp, khớp mất chức năng vận động..
8.5 Khám mắt
Gởi trẻ đến bác sĩ chuyên khoa mắt khám định kỳ . Hướng dẫn cha mẹ bệnh nhi theo dõi và báo cáo các triệu chứng về mắt để kịp thời điều trị .
Tài liệu tham khảo
1.Trần Ngọc Ân (1991)- Viêm khớp mãn tính thiếu niên - Bệnh thấp khớp, tr. 120 - 124.
2. Hoàng Trọng Kim (1998)- Viêm đa khớp dạng thấp trẻ em. - Bài giảng Nhi khoa, tr. 636 - 650.
3. Jone Green Schaller Ralph J. Wedgwood (1996)- Juvenile Rheumatoid Arthritis – Nelson, Textbook of Pediatrics, pp 612 - 621.
4. Lauren M. Pachman, Andrew K Poznanski (1993)- Juvenile Rheumatoid Arthritis - Arthritis and Allied Condition, pp 1021 - 1034.
5. James T. Cassidy , Ross E. Petty (1995)- Juvenile Rheumatoid Arthritis - Textbook of Pediatric Rheumatology, pp133 - 223.
6. Isabelle Koné - Paut( 1994)- Arthrite chronique juvénile - Pathologie Articulaire de l' Enfant, pp 2561 - 2572