Post date: 07:47:29 10-08-2014
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của các loại sỏi mật.
2. Nêu được các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm đường mật túi mật câpú
3. Trình bày được các biến chứng cấp và mạn của viêm đường mật túi mật cấp.
4. Trình bày được các phương tiện điều trị nội khoa viêm đường mật- túi mật cấp
Nội dung
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm đường mật túi mật cấp (VĐMTMC) là một cấp cứu nội - ngoại khoa thường gặp, có thể có biến chứng nặng thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. VĐMTMC ở nước ta có các đặc điểm dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh khác với các nước Âu Mỹ. Việc điều trị và theo dõi đòi hỏi sự phối hợp nội - ngoại khoa.
II. DỊCH TỄ HỌC
VĐMTMC ở nước ta chủ yếu là do giun hoặc sỏi mật, trong đó 95% là sỏi đường mật lớn. Sỏi mật là bệnh đứng hàng thứ hai trong các bệnh gan mật ở nước ta sau các bệnh viêm gan.
Sỏi mật ở các nước Âu Mỹ thì chủ yếu là sỏi túi mật (90%) mà thành phần chủ yếu là sỏi Cholesterol. Ở Pháp, tỷ sỏi mật ở người lớn khoảng 10-15%. Ở Tây Âu và Nam Mỹ tỷ lệ này là 10-30%. Ở Nhật Bản sỏi mật chiếm tỷ lệ 5%, chủ yếu là sỏi sắc tố mật.
III. BỆNH NGUYÊN
1. Viêm đường mật túi mật cấp không do sỏi
1.1. Giun chui ống mật.
1.2. Nhiễm khuẩn huyết: thường do E. Coli, thương hàn.
1.3. Chèn ép đường mật: do các khối U đường mật, u đầu tụy, hạch chèn ép.
1.4. Thủ thuật thăm dò đường mật: Nội soi đường mật, cắt cơ vòng Oddi.
2. Viêm đường mật túi mật cấp do sỏi: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật.
IV. CƠ CHẾ SINH BỆNH
1. Cơ chế tạo sỏi Cholesterol
Bình thường, tế bào gan tổng hợp các axit mật và bài tiết cholesterol với tỷ lệ 1 gam cho một lít mật. Cholesterol hòa tan trong môi trường muối mật tạo thành một dung dịch. Lecithin cũng là một thành phần của muối mật giúp cho sự hòa tan của Cholesterol.
Thông thường, tỷ lệ muối mật/ cholesterol (SB/C)> 10, tỷ lệ Phospholipid/ Cholesterol (L/C)> 3; khi các tỷ lệ này thay đổi: SB/C giảm, L/C giảm thì có hiện tượng bão hòa cholesterol tạo sỏi.
Sự bão hòa cholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi và thường gặp trong các trường hợp sau:
Giảm bài tiết muối mật:
- Giảm hấp thu ở ruột: bệnh Crohn, cắt đoạn ruột.
- Béo phì: bài tiết muối mật có tăng nhưng không tăng bằng bài tiết cholesterol.
- Tuổi cao, dùng nhiều Oestrogen.
Tăng bài tiết cholesterol.
- Chế độ ăn giàu calo
- Oestregen, Clofibrate làm tăng tổng hợp cholesterol.
Vai trò của túi mật:
- Tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterol dễ kết tủa hơn.
- Tiết ra mucus làm cho Cholesterol vàmuối mật dễ kết tủa hơn.
2. Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật: có hai tác nhân đáng lưu ý
2.1. Nhiễm trùng: Các vi khuẩn, chủ yếu do giun mang theo khi chui vào đường mật, gây viêm nhiễm làm đường mật giãn, nhu động kém và ứ đọng mật. Thành ống mật phù nề và niêm mạc có thể bị bong ra. Đặc biệt các men vi khuẩn (Glucuronidase) sẽ biến Bilirubin thành Bilirubinat dễ kết tủa. Những yếu tố trên lúc đầu tạo trong đường mật một chất gọi là bùn mật, về sau kết dần thành sỏi mật.
2.2. Ký sinh trùng: Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng như các quan sát khi mổ sỏi mật cho thấy giun đũa và trứng giun đũa làm nhân cho việc tạo sỏi. Thường phối hợp với cơ chế nhiễm trùng.
V. LÂM SÀNG
1. Sỏi túi mật
1.1. Sỏi túi mật không có triệu chứng: chiếm phần lớn trường hợp, tỷ lệ gây cơn đau quặn gan và biến chứng hàng năm chỉ có 2%.
1.2. Cơn đau quặn gan
1.2.1. Cơ năng: Đau ở hạ sườn phải lan ra sau lưng hoặc bả vai. Đau đột ngột dữdội ngay từ đầu hoặc tăng dần, thường đau liên tục với các cơn kịch phát. Đau tăng khi thở sâu.Nôn ra thức ăn, dịch mật, co khi nôn ra giun. Đau thường kéo dài từ 15' đến 3 giờ.
1.2.2. Thực thể
- Giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn: bụng mềm, điểm đau vùng túi mật, gan và túi mật không có hội chứng nhiễm trùng hoặc tắcmật.
- Giai đoạn muộn sau 6 giờ: hội chứng nhiễm trùng rõ, ở người già hoặc cơ địa xấu có thể có hội chứng nhiễm độc. Túi mật lớn và đau, hạ sườn phải đau và đề kháng, phản ứng thành bụng nếu có thấm mật phúc mạc. Có thể có hội chứng vàng da, xuất huyết,
2. Sỏi đường mật
Khi có viêm đường mật thường có 3 nhóm hội chứng chính:
2.1. Triệu chứng do tổn thương gan mật: với cơn đau quặn gan như trên.
2.2. Hội chứng nhiễm trùng: Sốt xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau đau: Sốt cao, rét run, có thể có biểu hiện nhiễm độc nặng.
2.3. Hội chứng tắc mật: tùy thuộc vị trí, kích thước và độ thấm của viên sỏi. Có thể nhẹ thoáng qua, có khi rõ với nước tiểu vàng đậm, kết mạc mắt và da vàng; ít gặp hơn là phân bạc màu, ngứa. Vàng da thường xuất hiện 1-2 ngày sau triệu chứng đau và sốt.
Đau, sốt, vàng da làm thành tam chứng Charcot đặc trưng cho sỏi đường mật.
VI. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm sinh học
1.1. Công thức máu: bạch cầu tăng chủ yếu đa nhân trung tính.
1.2. Cấy máu: khi chưa dùng kháng sinh, thường gặp là E. Coli.
1.3. Xét nghiệm dịch mật: hút dịch mật bằng thông tá tràng hoặc bằng nội soi: cấy vi khuẩn, tìm trứng giun, sán lá gan.
1.4. Bilirubin máu: tăng trong tắc mật, chủ yếu loại trực tiếp.
1.5. Nước tiểu: sắc tố mật, muối mật tăng, urobilinogen (-) khi tắc mật hoàn toàn.
1.6. Transaminase, Phosphatase kiềm, gamma GT trong máu tăng khi tắc mật kéo dài.
1.7. Phức hợp Prothrombin giảm, nghiệm pháp Kohler dương tính.
2. Chẩn đoán hình ảnh.
2.1. Chụp bụng không sửa soạn: thường ít thấy sỏi.
2.2. Siêu âm bụng: rất có giá trị dễ sử dụng. Có thể thấy hình ảnh trực tiếo của sỏi (tăng âm mạnh, có bóng lưng) hoặc hình ảnh gián tiếp qua hiện tượng giản các đường mật.
2.3. Chụp cắt lớp tỷ trọng: chính xác hơn đối với sỏi đường mật nhưng đắt tiền.
2.4. Chụp đường mật: Thường được chỉ định là chụp đường mật ngược dòng có bơm thuốc cản quang, có thể kết hợp với cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi, có giá trị chẩn đoán và điều trị cao.
Chụp đường mật qua da: chỉ tiến hành khi có chỉ định phẫu thuật.
VII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Đau hạ sườn phải kèm sốt, vàng da vàng mắt.
- Siêu âm bụng hoặc chụp đường mật cản quang.
2. Chẩn đoán phân biệt
2.1. Đau hạ sườn phải cần phân biệt với
2.1.1.Viêm tụy cấp: Đau liên tục, có các điểm đau tụy, Amylase máu tăng, siêu âm bụng: Tụy lớn, phù nề, các ổ đọng dịch, có thể phối hợp với viêm đường mật - túi mật do giun, sỏi
2.1.2. Áp xe gan amip
Sốt trướckhi đau, gan to và đau, điểm đau khi trú vùng gan, thường không có vàng da vàng mắt. Chẩn đoán dựa vào siêu âm và ELISA tìm kháng thể amip
2.1.3. Loét dạ dày tá tràng
Không sốt, không vàng da, đau có tính chu kỳ, giảm đau sau ăn nhẹ hoặc uống kháng toan. Chẩn đoán bằng nội soi dạ dày tá tràng.
2.1.4. Rối loạn vận động túi mật
Dễ nhầm với sỏi mật thể không vàng da, thường gặp ở phụ nữ, không sốt, không vàng da, giảm đau tự nhiên. Siêu âm không có giun hoặc sỏi
2.2. Vàng da cần phân biệt với
2.2.1.Viêm gan
Có trường hợp đau nhiều dễ nhầm vởi sỏi mật. Vàng da thì hết sốt. Bilirubin gián tiếp tăng cao, ALAT và ASAT tăng rất cao. Siêu âm giúp phân biệt.
2.2.2.U đầu tụy: Tắc mật từ từ ngày càng tăng, thường không đau, không sốt. Chẩn đoán bằng siêu âm bụng và nhất là CT Scan
VIII. BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng cấp tính
1.1. Biến chứng ở gan và đường mật
1.1.1. Thẩm mật phúc mạc: Tắc mật làm túi mật căng to và giãn mỏng, các đường mật cũng căng to làm mật thấm ra ngoài, vào ổ bụng. Bệnh nhân đau nhiều hơn và lan ra toàn bụng. Khám bụng có phản ứng thành bụng, nhất là hạ sườn phải.
1.1.2. Viêm hoại tử túi mật hoặc ống mật chủ: Thành túi mật và ống mật chủ có thể bị viêm dày, trên đó có những chỗ bị hoại tử. Những chỗ có thể được mạc nối hoặc các tạng xung quanh tới dính bít lại hoặc bục vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, gặp ở túi mật nhiều hơn ở ống mật chủ, lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, bụng ngoại khoa. Chẩn đoán bằng siêu âm và chụp cắt lớp tỷ trọng.
1.1.3. Áp xe đường mật: nhiễm trùng và tắc mật nặng, gan lớn và đau. Siêu âm phát hiện các ổ áp xe trong gan.
1.1.4. Chảy máu đường mật: Do áp xe hoại tử nhu mô gan làm một nhánh của động hay tĩnh mạch trong gan thông với đường mật hoặc do viêm túi mật chảy máy. Thường hội chứng tắc mật nhẹ hoặc không rõ. bệnh nhân thấy mệt mỏi, choáng váng, hoa mắt, sau đó đi cầu phân đen hoặc nôn ra máu, trường hợp điển hình trong chất nôn có các cục máu đông hình thỏi bút chì. Chảy máu đường mật thường dai dẳng và dễ tái phát.
1.2. Biến chứng toàn thân và ở các cơ quan khác
1.2.1. Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng: Thường do vi khuẩn Gram âm. Sốt cao kèm rét run, mạch nhanh huyết áp tụy và kẹp, tay chân lạnh, nổi vân tím, nước tiểu giảm. Cấy máu thương dương tính. Tiên lượng nặng.
1.2.2. Hội chứng gan thận với tiểu ít, vô niệu. Urê máu tăng nhanh.
1.2.3. Viêm tụy cấp: Đau liên tục, nôn nhiều, các điểm tụy đau, Amylase máu tăng. Siêu âm hoặc chụp cắt lớp tỷ trọng thấy tổn thương tụy.
2. Các biến chứng mạn tính
2.1. Xơ gan: do ứ mật và viêm nhiễm kéo dài và tái phát nhiều lần. Chức năng gan giảm dẫn và cuối cùng đi tới xơ gan do ứ mật.
2.2. Viêm túi mật mạn: do viêm túi mật tái phát nhiều lần. nhiễm trùng ít rầm rộ, túi mật không lớn, có thể có đám quánh vùng túi mật. Siêu âm thấy túi mật teo nhỏ, thành dày và thường có sỏi.
2.3. Ứ nước túi mật: Gặp trong sỏi cổ túi mật hoặc viêm túi mật mạn gây tiết dịch lỏng.
2.4. Viêm xơ cơ Oddi: do sỏi bóng Vater làm viên cơ Oddi lâu ngày làm xơ và làm nặng thêm sự chít hẹp đường mật.
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị
1.1. Điều trị triệu chứng
* Tiết thực: hạn chế mỡ, trứng. Cung cấp năng lượng, nước và điện giải.
* Chống đau
+ Chống co thắt
- Atropin 0, 25mg, 2-4 ống/ngày; chống chỉ định trong trường hợp u xơ tiền liệt tuyến hoặc tăng nhãn áp.
- Buscopan 20mg, 2-3 ống /ngày
- Phloroglucinol (Spasfon)
+ Giảm đau mạnh phối hợp
- Dolargan 100mg tiêm bắp hoặc chuyền tĩnh mạch 1-2 ống.
- Không dùng Morphin vì gây tăng co thắt cơ vòng Oddi.
* Chống nhiễm khuẩn
+ Nguyên tắc chung
- Kháng sinh phối hợp đường tiêm. liều cao.
- Kháng sinh chọn ban đầu có tác dụng tốt lên các vi khuẩn Gram âm, kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo kết quả cấy máu hoặc dịch mật.
- Điều chỉnh theo tình trạng chức năng thận.
- Dùng kéo dài, từ 15 -21 ngày.
+ Phương tiện điều trị
- Ceftriaxone (Rocephine): 1 g/12 giờ tiêm TM chậm.
- Amoxicilline+ acid clavulanic (Augmentin): 1 g/12 giờ tiêm TM chậm
- Metronidazole (FLAGYL): 1-1, 5 g/ngày, chia 2-3 lần, hoà trong glucose 5%, chuyền TM trong 30 phút.
- Ciprofloxacin (Ciflox): 400mg/12 giờ tiêm TM chậm.
+ Một số phác đồ cụ thể:
- Augmentin 1 g/12 g tiêm TM chậm
- Ceftriaxone + Flagyl
- Ciprofloxacin + Flagyl
- Ceftriaxon + Gentamycin + Flagyl
* Vitamin K
Trong trường hợp tắc mật kéo dài, tỷ Prothrombin giảm nhiều: 5mg, 2 ống/ ngày trong 3 ngày.
1.2. Điều trị nguyên nhân
* Giun đũa
Dùng thuốc liệt giun sớm bằng
- Pyrantel palmoat (Combantrin, Helmintox): 125mg/10kg uống một lần
- Albendazole (Zentel): 400 mg, 2 viên uống 1 liều duy nhất.
* Do sỏi
+ Thuốc làm tan sỏi đường uống
Chỉ định đối với sỏi cholesterol.
- Đường uống
- Cơ chế: các dẫn xuất của muói mậy có thể làm tan sỏi Cholesterol nhờ cơ chế hòa tan hạt micelle của viên sỏi, riêng đối với acid Ursodesoxycholic thì có thêm cơ chế tăng cường là sự tạo ra giai đoạn tinh thể lỏng.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân có các cơn đau quặn gan nhẹ hoặc trung bình nhưng không có các biến chứng như viêm túi mật cáp, viêm đường mật, viêm tụy, tắc nghẽn đường mật.
- Sỏi cholesterol: căn cứ vào tính chất sỏi không cản quang trên phim x quang, tốt hơn là trên chụp cắt lớp vi tính, sỏi có mật độ nhỏ hơn hoặc bằng dịch mật, không có hình ảnh vôi hóa. Một dấu chứng gợi ý sỏi Cholesterol khác là hình ảnh trôi nổi của sỏi khi chụp cản quang túi mật do trọng lượng riêng của sỏi gần bằng thuốc cản quang.
- Ống túi mậût phải thông thoáng đảm bảo chức năng làm đầy và làm rỗng túi mật.
- Kích thước của sỏi từ 5-10mm, tốt nhất là sỏi 5 mm.
+ Các thuốc làm tan sỏi
- Ursodesoxycholic (URSOLVANT, URSODIOL): dùng liều 10-15mg/kg/ ngày. Thườn dùng ban đêm là thời điểm là sự tiết muối mật thấp nhất và sự tiết cholesterol cao nhất.
- Chenodesoxycholic (CHENODEX, CHENODIOL): 14-16 mg/kg/ ngày. Hiện nay không dùng do ở liều tan sỏi thì thườn gây nhiều tác dụng phụ như đi chảy, tăng men gan và tăng cholesterol máu.
- Có thể phối hợp URSOLVANT 5mg/kg + CHENODEX 5 mg/kg có tác dụng làm tan sỏi tốt hơn URSOLVANT đơn độc và ít tác dụng phụ.
- Thời gian điều trị trung bình: 6 tháng đối với 5 mm và 2 năm đối với sỏi 10-15mm.
- Hiệu quả: URSOLVANT làm tan sỏi trong khoảng 49% đối với sỏi dưới 10 mm và chỉ 29% đối với sỏi trên 10 mm.
Tác dụng phụ: thường gặp với CHENODEX: đi chảy 920-40%), tăng men gan, tăng cholesterol LDL (10%).
+ Làm tan sỏi trực tiếp
Bơm trực tiếp thuốc làm tan sỏi vào túi mật: Methyl Ter Butyl Eûter (MTBE). Ít được sử dụng vì ít hiệu quả.
+ Phẫu thuật
- Cắt túi mật bằng phẫu thuật mở bụng hoặc tốt nhất là nội soi.
- Mở ống mật chủ lấy sỏi, súc rữa, dẫn lưu Kehr.
+ Nội soi
Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi không chỉ là phương pháp chản đoán chính xác sỏi mật mà còn giúp phối hợp điều trị lấy sỏi, giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật mở bụng cổ điển.
- Kỹ thuật:
+ Nội soi tá tràng, chụp đường mật bằng thuốc cản quang.
+ Xác định vị trí sỏi, đánh giá khả năng có thể lấy qua nội soi
+ Cắt cơ vòng Oddi bằng dao cắt, phối hợp cắt và đông để cầm máu, kích thước đoạn cắt tùy thuộc kích thước viên sỏi, kích thước đường mật, độ dài của phễu đường mật, thường từ 10-15mm.
+ Đưa rọ Dormia hoặc bóng lên ống mật chủ qua miệng cắt để kéo sỏi xuống tá tràng. Trong trường hợp kích thước sỏi lớn thì có thể tán sỏi cơ học trực tiếp tại chỗ trước khi lấy sỏi.
- Biến chứng
+ Biến chứng sớm:
Xuất huyết
Thủng tá tràng hoặc hiếm hơn là thủng ống mật chủ.
Viêm tụy cấp
Viêm đường mật cấp là biến chứng nặng, có thể gây tử vong.
Kẹt rọ Dormia ở bóng vater.
+ Biến chứng muộn (sau 30 ngày)
Hẹp thứ phát miệng cắt
Viêm túi mật cấp
- Chỉ định
+ Sỏi tái phát ở đường mật ở bệnh nhân đã cắt túi mật
+ Bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ biến chứng do phẫu thuật cao.
+ Sỏi đường mật không kèm theo sỏi túi mật
+ Trong trường hợp cấp cứu, có kèm theo chóng nhiễm trùng, suy thận cấp, xúat huyết tiêu hóa, viêm tụy cấp...
+ Tán sỏi ngoài cơ thể
- Tán sỏi ngoài cơ thể: được Sauerbruch thực hiện lầìn đầu tiên trên người vào năm 1985.
+ Cơ chế: tán sỏi ngoài cơ thể được thực hiện nhờ 2 cơ chế sau:
Làm tăng tỷ lệ bề mặt/thể tích của viên sỏi, làm dễ cho sự hoà tan sỏi
Tạo ra các mảnh sỏi nhỏ dưới 3 mm, có thể di chuyển dễ dàng xuống ruột non mà không gây ra triệu chứng gì.
+ Nguyên lý kỹ thuật: máy tán sỏi ngoài cơ thể sẽ phát ra một sóng va đập mạnh có tác dụng tạo ta một áp lực rất cao ở vị trí viên sỏi nhưng áp lực xung quanh lại bình thường, do đó vừa có tác dụng tán nhỏ viên sỏi, vừa không gây thương tổn cho các mô lân cận.
Sỏi cholesterol không cản quang, đường kính dưới 20 mm.
Túi mật và đường mật không bị tắc nghẽn
+ Chống chỉ định:
Không có các biến chứng như viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp.
Không có sỏi đường mật
Không có rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc chống đông.
Phụ nữ có thai.
+Tác dụng phụ, tai biến: thường chỉ có vài chấm xuất huyết nhỏ dưới da nơi tán, hiếïm khi gặp tiểu máu hoặc khối máu tụ ở gan.
- Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực giảm cholesterol, giảm mỡ bão hòa, thận trọng khi dùng thuốc ngừa thai, điều trị bệnh huyết tán nếu có.
- Tuyên truyền, giáo dục về vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trường, xử lý phân thải ở nông thôn. Khuyến khích phong trào trồng và sử dụng rau sạch. Rữa tay trước khi ăn.
- Xổ giun định kỳ mỗi 2-3 tháng
- Điều trị tốt các đợt nhiễm trùng đường mật