Post date: 09:39:10 08-08-2014
Mục tiêu.
1. Mô tả và phân tích được triệu chứng gẫy cột sống có liệt tủy hay không liệt tủy.
2. Trình bày được các chỉ định và phương pháp điều trị gẫy cột sống
Chấn thương cột sống là một cấp cứu chấn thương thường gặp. Là một chấn thương nặng, hậu quả thường thấy là tình trạng liệt tủy, rồi dần dần là loét, suy kiệt và tử vong.
Vì vậy đứng trước người bệnh bị chấn thương cột sống, người thầy thuốc phải xác định ngay là có liệt hay không liệt để có thái độ xử trí.
1. Đặc điểm về sinh lý và giải phẫu của cột sống.
1.1. Chức năng sinh lý. Cột số có 3 nhiệm vụ chính là:
- Là trụ đỡ (chỗ dựa) cho đầu, thân mình và tứ chi.
- Vận động đầu, thân, chi.
- Che chở và bảo vệ cho tủy.
1.2. Đặc điểm về giải phẫu:
Cột sống có 33 - 34 đốt sống:
- Đốt sống cổ: 7 đốt C1 - C7: Là đốt sống di động
- Đốt sống lưng: 12 đốt D1 – D12: Là đốt sống cố định
- Đốt sống thắt lưng: 5 đốt L1 - L5: Là đốt sống di động
- Đốt sống cùng: 4 - 5 đốt S1 - S4 - 5: Là đốt sống cố định
Các đốt sống từng đoạn có những chức năng khác nhau nên có cấu tạo giải phẫu khác nhau. Được giữ bởi 2 hệ dây chằng:
- Dây chằng trước: dầy, chắc và khỏe.
- Dây chằng sau: mỏng và thu nhỏ dần từ D12 trở xuống dây chằng nhỏ - mỏng, đến L4, L5 chủ mảnh như sợi chỉ. Do đó hay gặp thoát vị (ra đệm ở L4 L5 sau gắng sức (cúi xuống mang vác vật nặng). Cột sống được chia thành những đơn vị cơ năng. Một đơn vị ca năng bao gồm 2 thân đốt sống liên tiếp nhau và một đĩa đệm.
Ở tư thế nghiêng đơn vị cơ năng được chia thành 2 phần:
Phần trước: Gồm thân đốt sống là xương xốp và đĩa đệm, với chức năng là bộ phận chịu đựng nén mỗi khi có động tác đi, đứng, chạy, nhảy...
- Phần sau: Gồm các mỏm ngang, mỏm khớp, gai ngang. Bản chất đó là xương cứng, và chức năng vận động và hướng các động tác.
Do đó trong chấn thương gián tiếp chủ yếu phần trước bị tổn thương là chính. Trong chấn thương trực tiếp, phần sau của đơn vị cơ năng bị tổn thương là chính. Phần trước thường bị lún, xẹp. Phần sau thường bị vỡ, gẫy các mỏm ngang, mỏm gai.
2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
2.1. Gẫy cột sống do chấn thương.
* Chấn thương trực tiếp:
- Thường bất kỳ vị trí nào.
- Thường do tai nạn lao động, bệnh nhân đang làm việc ở tư thế cúi bị đất, cát, than... vùi, sập, đập đổ vào lưng.
- Tổn thương thường thấy là:
+ Trật khớp.
+ Vỡ lún đốt sống.
+ Chèn ép tủy, rễ thần kinh.
+ Gẫy các mỏm ngang, mỏm gai...
Do chấn thương gián xếp: (ngã cao)
- Tư thế ngã lao đầu xuống:
Tổn thương thường thấy ở C1, C2, C6, C7 và D1. Thân đốt sống bị tổn thương lúc xẹp kèm theo có thể bị trật đốt sống.
Nguyên nhân do ngã lao đầu xuống nền cứng. Tùy theo mức độ chấn thương do ngã từ độ cao khác nhau.
Ngã ngồi, đập mông, hay ngã chống gót (lực chấn thương từ dưới lên):
+ Tổn thương hay gặp ở D10 - L2.
+ Thân đốt sống bị tổn thương biểu hiện dưới dạng lún, vỡ, trật và gây chèn ép tủy hoàn toàn hay không hoàn toàn.
2. 2. Gẫy cột sống do vết thương:
Vết thương do đạn, mìn, bom...
Vết thương do dao, lê đâm...
Tổn thương ở bất kỳ vị trí nào, tính chất thường rất phức tạp, tổn thương phối hợp.
2.3. Gẫy cột sống do bệnh lý.
Chủ yếu là do lao cột sống. Tổn thương lao làm cho thân đốt sống yếu đi, thân đốt sống bị tiêu huỷ, lún, xẹp... chèn ép vào tủy gây liệt tủy. Có thể liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Còn có thể gặp do u nang cột sống, ung thư... nhưng ít gặp.
3. Phân loại gẫy cột sống
3.1. Theo tính chất liệt. Có hai loại:
+ Loại không liệt tủy.
+ Loại có liệt tủy.
3.2. Theo tổn thương vững vàng của cột sống:
+ Gẫy vững: là loại gẫy không liệt.
+ Gẫy không vững: Là loại gẫy liệt tủy.
3.3. Theo tổn thương giải phẫu:
+ Gẫy lún, vỡ.
+ Trật đốt sống..
+ Vỡ thân đốt.
4. Triệu chứng chẩn đoán
4.1. Gẫy cột sống không liệt tủy
Biểu hiện các triệu chứng sau:
4.1.1. Đau:
Đau tăng lên khi cử động, khi ấn vào mỏm gai sau.
- Đau tăng lên khi gõ dồn từ xa (gõ vào đầu, hay gót chân).
- Đau khu trú tại chỗ chấn thương.
4.1.2. Giảm cơ năng:
Chủ yếu biểu hiện sự co cứng cơ cột sống.
+ Nếu tổn thương cột sống cổ thì:
- Bệnh nhân không cúi được cổ.
- Không quay được cổ.
- Cổ ngửa, tư thế nhìn lên trên, luôn tư thế cổ cứng.
+ Nếu tổn thương ở lưng và thắt lưng:
- Bệnh nhân chỉ nằm, khi ngồi, đứng thì đau và mỏi.
- Không cúi được.
4.1.3. Biến dạng:
Trục cột sống bị lệch, vẹo.
- Khoảng cách giữa 2 mấu gai sau rộng ra.
Vùng tổn thương sưng nề, bầm tím rõ.
- Sờ thấy hay nhìn thấy mỏm gai gồ ra sau.
4.1.4. X.quang: Chụp ở hai tư thế cho ta thấy:
- Vị trí đốt sống tổn thương.
- Mức độ tổn thương: lún, vỡ, trật...
Chú ý:
Nếu nghi ngờ tổn thương đốt sống cổ cần phải chụp ở các tư thế đặc biệt:
+ Nếu nghi ngờ tổn thương đốt sống cổ 1, cổ 2, muốn chụp kiểm tra tổn thương ở tư thế thẳng cần phải chụp trong tư thế bệnh nhân há mồm hết sức, người chụp điều khiển sao cho ra (bóng đèn chụp) ở chính giữa họng (để xương hàm dưới không chồng lên đốt sống cổ 1, cổ 2).
+ Nếu nghi ngờ tổn thương dốt sống cổ 6, cổ 7, D1. Xác định ra ở tư thế nghiêng, khi chụp cần phải giữ đầu cố định, kéo hai tay xuống dưới để 2 ụ vai không bị chồng lên. C6, C7, D1 trong tư thế nghiêng.
4.2. Triệu chứng của gẫy cột sống có liệt tủy
4.2.1. Liệt:
* Tính chất của liệt:
+ Liệt không hoàn loàn:
Thường do chèn ép 1 phần vào tủy hay rễ thần kinh thoát ra từ tủy sống.
- Có thể chỉ liệt đơn thuần về cảm giác, vận động, phản xạ, cơ tròn.
* Liệt hoàn toàn: Có thể.
- Liệt ngay từ đầu khi chấn thương, thường do đứt tủy hay tủy dập nát.
- Liệt từ từ tăng dần lên? Thường do chèn ép tủy: Đầu tiên là liệt vận động, phản xạ, sau cùng là liệt cảm giác.
* Đặc điểm của liệt:
Giai đoạn đầu là liệt mềm.
- Nếu liệt không hồi phục thì giai đoạn sau là liệt cứng.
* Vị trí liệt: Tùy theo vị trí và cơ chế chấn thương:
- Có thể liệt hoàn toàn 4 chi.
- Liệt hoàn toàn 2 chi dưới và không hoàn toàn 2 chi trên.
- Chỉ liệt 2 chi dưới.
4.2.2. Rối loạn cơ tròn:
+ Giai đoạn đầu:
- Bụng chướng do liệt ruột, thường phải đặt sonde dạ dày.
- Bí đái, cầu bàng quang căng to, thường phải đặt sonde bàng quang.
- Bí ỉa, táo bón, thường phải móc phân.
+ Giai đoạn sau:
Nếu liệt không hồi phục thì đái ra tự động.
4.2.3. Rối loạn dinh dưỡng:
- Da khô lạnh.
- Cơ teo nhẽo.
- Da vùng tỳ đè bầm tím thành mảng rồi mảng hoại tử và loét.
- Vị trí loét thường là: Vùng xương cùng, 2 gói bả vai. Loét ngày càng sâu, càng rộng nếu không được chăm sóc tốt.
4.2.4. Choáng: Do chấn thương nặng hay kéo cẳng tủy.
4.2.5. X.quang: Chụp 2 tư thế cho biết vị trí và tính chất tổn thương đốt sống.
5. Tiến triển
5.1. Gẫy cột sống không liệt tủy.
- Nếu đến sớm điều trị đúng phương pháp thì sau thời gian điều trị bệnh nhân sẽ trở về và lao động sinh hoạt bình thường.
- Nếu đến muộn và điều trị không đúng phương pháp thì sau dễ ảnh hưởng đến chức năng: Thường đau (sau khi lao động, đi lại, gắng sức), cứng cột sống.
5.2. Gẫy cột sống có liệt tủy. Có hai loại
5.2.1. Loại có hồi phục:
- Thường do đến sớm, nắn bó, cố định tốt, tủy hoặc rễ thần kinh chỉ bị chèn ép, thì liệt sẽ hồi phục.
- Sự hồi phục thường cuối từ tuần lễ thứ hai trở đi.
- Hồi phục sớm nhất là cảm giác, sau cùng là vận động.
5.2.2. Loại không hồi phục:
- Thường do đến muộn, tủy bị chèn ép, đứt, dập nát tủy.
- Tiến triển theo 3 giai đoạn.
* Giai đoạn choáng tủy:
- Kéo dài 1 - 2 tuần, có khi 4 - 6 tuần.
- Triệu chứng biểu hiện:
+ Liệt mềm, liệt nhũn chi.
+ Rối loạn dinh dưỡng: loét sớm, nhanh.
+ Rối loạn cơ tròn: bí đái, bí ỉa, chướng bụng, dấu hiệu priapisme ở nam giới.
- Tiến triển có 2 hướng:
Nếu chăm sóc không tốt, bệnh nhân sẽ chết vì:
+ Nhiễm khuẩn: Viêm phổi, viêm đường tiết niệu, nhiễm trùng vùng loét, nhiễm trùng máu.
+ Suy kiệt: Do không ăn uống gì.
+ Lý do khác: Tự tử...
Nếu chăm sóc tốt: Bệnh nhân sẽ sống và chuyển sang giai đoạn 2.
* Giai đoạn tự động tủy:
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Liệt mềm chuyển sang liệt cứng
+ Đái ỉa tự động.
+ Loét càng sâu càng rộng.
- Tiến triển theo 2 hướng:
+ Nếu chăm sắc không tốt, bệnh nhân sẽ chết vì nhiều lý do: Nhiễm trùng, suy kiệt...
+ Nếu chăm sóc tốt, bệnh nhân sẽ sống và chuyển sang giai đoạn 3.
* Giai đoạn suy mòn:
- Suy mòn dần cho đến chết: Do suy kiệt, loét sâu rộng, nhiễm trùng.
- Nếu chăm sóc tốt thì bệnh nhân sẽ:
+ Khỏi loét
+ Khỏi nhiễm trùng.
+ Nhưng liệt và rối loạn cơ tròn (Đái ỉa tự động) không thay đổi, mãi mãi tồn tại.
+ Thường gặp ở những người liệt 2 chi dưới. Đối với liệt 4 chi do gẫy cột sống, có thì thường tử vong trong 3 tuần đầu.
6. Điều trị
6.1. Sơ cứu:
- Phòng chống choáng nhất là chấn thương nặng, chấn thương cột sống cổ.
- Nâng đỡ nhẹ nhàng trong tư thế cột sống ưỡn.
- Cố định tạm thời để vận chuyển trong tư thế cột sống ưỡn tối đa.
6.2. Điều trị gẫy xương
6.2.1. Điều trị bảo tồn: Có 5 phương pháp
* Minerve (Minel): C1 - D3.
- Chỉ định: Gẫy cột sống cổ C1 - D3 có liệt và không liệt tủy.
- Phương pháp: Cạo trọc đầu, keo nắn, bó bột kiểu mũ phi công, tư thế cổ ưỡn, thời gian để bột 8 - 12 tuần.
* Crutchfield (Crơt-fin):
- Chỉ định: Cho những gẫy cột sống C1 - C7 có liệt tủy do chèn ép, liệt không hoàn toàn, người lớn.
- Phương pháp: Cạo trọc đầu, khoan qua bản ngoài xương định 2 bên, lắp đinh qua 2 lỗ khoan, lập hệ thống kéo liên tục, trọng lực kéo 3 - 5 kg, thời gian kéo 7 - 10 ngày sau đó bó bột kiểu Minerve, thời gian chọn để bột 8 - 12 tuần.
Hình 22. Kéo liên tục kiểu Crutschfield
* Magnus (Mac-nuyt):
- Chỉ định: Cho những tổn thương D4 - D9 không liệt, hiện nay còn áp dụng cho những bệnh nhân gẫy cột sống lưng và thắt lưng không liệt, thể trạng yếu, tuổi cao.
- Phương pháp: Chủ yếu là xoa bóp và trở mình thay đổi tư thế.
+ Tuần 1: Nằm ngửa trên mặt phẳng cứng, tập thở bụng, xoa bóp 2 chi dưới.
+ Tuấn 2: Thêm động tác nghiêng trái, phải và xoa bóp cơ lưng.
+ Tuần 3: Cho ngồi.
+ Tuần 4: Cho đứng và đi lại.
* Boehler (Bole):
- Chỉ định: Cho những gẫy cột sống tư D10 - L2 có liệt và không liệt.
- Phương pháp:
+ Gây tê
+ Kéo nắn trong tư thế cột sống ưỡn tối đa.
+ Bó bột yếm, thời gian để bột 8 - 12 tuần.
+ Sau 2 - 3 ngày bột khô, cho lật nghiêng người xoa bóp, sau 3 tuần tập ngồi dậy và đứng, đi.
* Gương bột:
- Chỉ định: Cho những gẫy L3 trở xuống, hiện nay còn áp dụng cho những bệnh nhân gẫy cột sống lưng, thắt lưng mà thể trạng yếu.
- Phương pháp: Cho nằm sấp trên bàn, trải các tớp bột lên mặt lưng theo khuôn của lưng. Bột khô cho nằm trong trường bột 4 - 6 tuần.
6.2.2. Điều trị bằng phẫu thuật
- Chỉ định: Cho những cột sống có liệt tủy do chèn ép, đến sớm ở người lớn. Hiện nay còn áp dụng cho những bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn. Hiện nay được chỉ định rộng rãi.
- Phương pháp: Làm nẹp vít hay buộc chỉ thép theo phương pháp Alberg hay Novak.
6.2.3. Chăm sóc gẫy cột sống
+ Phòng chống loét. Là vấn đề quan trọng nhất:
- Xoa bóp thay đổi tư thế 30 - 60 phút/ lần. Phải tìm mọi cách để thực hiện.
- Cắt lọc mảng hoại tử.
- Không để tỳ đè lên vết loét.
- Nếu loét sâu cần chỉ định vá da, chuyển vạt da...
- Nên cho nằm đệm nước.
- Kết hợp kháng sinh tại chỗ.
- Dinh dưỡng tốt.
+ Chăm sóc rối loạn cơ tròn:
- Giai đoạn đầu:
+ Đặt thông đái.
+ Thông đái bằng thông Foley, kẹp lại 4 - 6 giờ mở 1 lần, 1 tuần thay thông 1 lần, nếu nước tiểu đục cần rửa bàng quang bằng dung dịch kháng sinh hay dung dịch AgNO3 0,1%.
+ Thụt tháo bằng Mycrolax hoặc nước ấm 2 ngày/1 lần.
- Giai đoạn sau: Giữ cho phân, nước tiểu không dính vào vết loét.
+ Dinh dưỡng.
- Đảm bảo ăn uống tốt ngay từ đầu.
- Có thể truyền máu hay đạm để nâng cao sức đề kháng.
+ Kháng sinh: Phòng chống nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu, vết loét.
+ Tâm lý liệu pháp:
- Giải thích động viên bệnh nhân và người chăm sóc cần có sự phối hợp, kiên trì trong việc phòng chống loét.
- Giới thiệu những hình ảnh, tranh vê, sách, báo... để tăng thêm sự lạc quan tư tưởng vào điều trị.