Mục tiêu

1. Trình bày đặc điểm dịch tễ - sinh lý bệnh của suy giáp bẩm sinh.

2. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán và nguyên tắc điều trị suy giáp trạng bẩm sinh

3. Trình bày các phương pháp dự phòng bệnh suy giáp trạng bẩm sinh .

1. Đặc điểm cấu tạo tuyến giáp

1.1. Sơ lược về phôi học tuyến giáp

 Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội bì). Mầm giáp phát triển từ chỗ dầy lên của liên bào nền hầu( đáy họng ) vào tuần lễ thứ 3 của bào thai, di chuyển  qua trước xương móng và các sụn thanh quản để tới vị trí cố định ở phần dưới trước của cổ. Vào tuần  thứ 9 của bào thai, tuyến giáp đã có vị trí và hình dạng cố định. Trong khi di chuyển nụ mầm giáp có thể phát triển bất thường tạo nên các dị tật: mô giáp lạc chỗ và u nang giáp. Những vị trí thường gặp của tuyến giáp lạc chổ là dưới lưỡi   xương móng, trung thất,  hiếm hơn là  ở  buồng trứng.

1.2. Sơ lược giải phẫu và mô học: Tuyến giáp có 2 thuỳ nối với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang gọi là eo tuyến giáp. Mô giáp gồm những tiểu thuỳ, được tạo thành từ 30-40 nang giáp. Mỗi nang giáp có dạng hình cầu, được tạo nên bởi một lớp tế bào duy nhất có một khoang  rỗng ở giữa, chứa đầy chất keo mà  chủ yếu là thyroglobulin (TG) Các tế bào nang tuyến sản xuất ra Thyroxin . Giữa các bọc tuyến là các tế bào C (cạnh tuyến) sản  xuất ra cancitonin có vai trò quan trọng chuyển hoá canxi.

2. Sinh lý tuyến giáp

2.1. Hoạt động của tuyến giáp trong thời kỳ bào thai

Tuyến giáp bắt đầu hoạt động vào cuối tuần thứ 10 của bào thai khi các nang giáp đã biệt hoá  với các chất keo. Hoạt động của tuyến giáp trong bào thai chưa chịu sự điều hoà của trục hạ đồi-tuyến yên. Nhau thai không có tính thấm với TSH của mẹ. Ngược lại hocmôn TRH, iod và một ít hocmôn giáp của mẹ đi qua nhau thai được.  Do đó, sự phát triển của bào thai  phụ thuộc chủ yếu vào hocmôn  tuyến giáp của chính mình.

2.2. Sinh tổng hợp hocmôn giáp và các yếu tố ảnh hưởng

-Giai đoạn bắt giữ iod tại tuyến giáp, tế bào nang giáp bắt giữ Iod lưu hành trong máu và cô đặc nó bằng một cơ chế chủ động gọi là bơm iodua. Nồng độ iod tại tuyến giáp cao gấp 40 lần  iod trong huyết tương.

-Hữu cơ hoá iod, iodua được oxy hoá thành iod nguyên tử (I-) và được sát nhập vào  phân tử TG khi có enzym peroxydase và nước oxy già (H2O2).

-Cố định 1 nguyên tử iod vào TG sẽ cho Monoiodothyrosin(MIT) và 2 nguyên tử  iod vào TG sẽ cho Diiodothyrosin (DIT).

-Kết đôi các iodothyrosin (IT), hình thành các iodothyronin (ITRN)

Kết đôi 2 DIT sẽ cho tetra-iodothyronin (T4), còn kết đôi giữa 1 DIT và 1 MIT sẽ tạo ra tri- iodothyronin (T3), T3 và T4 còn gọi tên chung là Thyronin hay là (ITRN)

Các thuốc kháng giáp tổng hợp bằng cách ức chế enzym peroxydase sẽ ức chế quá trình oxy hoá iodua và kết đôi các IT.

Giải phóng  IT và ITRN, MIT, DIT, T3 và T4 được dự trữ trong các phân tử TG :

Các hocmôn giáp được giải phóng nhờ thuỷ phân protein TG  do xúc tác của enzym peptitdase. T3 và T4 được tiết vào máu, một phần rất ít hocmôn giáp được giải phóng dưới dạng rT3 có rất ít tác dụng sinh lý.

-Khử iod hoá các IT và tái sử dụng iodua

IT được giải phóng sẽ nhanh chóng bị mất iod, do tác dụng của enzym Desiodase. Iod được giải phóng hoà vào iodua lưu hành trong máu, và lại được tế bào giáp bắt giữ để tham gia vào quá trình sinh tổng hợp hocmôn giáp mới.

3. Nguyên  nhân và các yếu tố nguy cơ của suy giáp  ở trẻ em

3.1.Rối loạn  cấu tạo tuyến giáp (Loạn sản tuyến giáp)

Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 80 - 95% trường hợp suy giáp bẩm sinh. Do sự phát triển bất thường trong bào thai của tuyến giáp,  nguyên nhân chưa rõ.

Có một số yếu tố liên quan như mùa, ở Nhật bệnh mắc với tỷ lệ cao hơn vào mùa cuối xuân và đầu thu. Úc vàQuebec(Canađa) là mùa cuối thu, đông.

Giới, thường gặp ở trẻ gái.

Chủng tộc, người  da đen mắc bệnh thấp hơn người da trắng.

Gia đình, tỷ lệ mắc bệnh cao khi  gia đình có bệnh tự miễn, hoặc mắc bệnh tuyến giáp. HLA  typ AW24 có nguy cơ suy giáp cao gấp 6-8 lần.

Độc tố môi trường, các chất  như Cobalt, PAS (Para-Amino-Salicylic acid ), Phenylbutazone, Lithium.. . có liên quan tới bệnh suy giáp trạng. Mẹ mang thai có dùng thuốc kháng giáp tổng hợp  dùng tia X, phóng xạ thì nguy cơ tổn thương tuyến giáp cho trẻ rất cao

Nhiễm trùng : Nhiễm Toxoplasma,  E.Coli,  Clos. perfringens ...

-Không có tuyến giáp

 Hiếm gặp, chiếm khoảng 37% trong loạn sản tuyến giáp, trẻ có thể chết trước sinh hay ngay sau sinh.

- Giảm sản tuyến giáp và lạc chỗ tuyến giáp

 Tuyến giáp chỉ còn là một mầm nhỏ hoặc lạc chổ .

3.2.Rối loạn  tổng hợp và rối loạn hoạt động của hocmôn giáp

Hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh qua sàng lọc ở các nước Âu, Mỹ là 1/40000. Bệnh di  truyền gen lặn, nhiễm sắc thể thường.

-Rối loạn tập trung iod

Tuyến giáp không có khả năng bắt giữ iod, do thiếu cơ chế gắn iod tại tuyến giáp.  Bệnh hiếm gặp, có thể xuất hiện sớm trong vài tháng đầu hoặc muộn hơn sau một vài năm,  iod niệu cao .

-Rối loạn hữu cơ hoá iodur

Thiếu enzym peroxydase, triệu chứng suy giáp rõ  hoặc chỉ có bướu cổ, đôi khi kèm theo điếc ( hội chứng Pendred )

-Rối loạn  ghép đôi MIT, DIT

Rất hiếm gặp, chưa rõ nguyên nhân. Có thể do thiếu enzym peroxydase, hay hệ thống sản xuất Oxy già trong khâu trùng hợp, cũng có thể do cấu trúc của TG. T3, T4 rất thấp hoặc không có, MIT và DIT tăng cao.

-Rối loạn  tổng hợp Thyroglobulin

Do thiếu các enzym phân giải TG, peptidase và protease, không giải phóng hocmôn giáp được T3, T4 thấp.

-. Rối loạn   khử Iod

Khi thiếu enzym desiodase khử iod, dẫn đến thiếu iod .

-Thiếu hocmôn kích thích tuyến giáp (TSH)

Thiếu đơn độc TSH hoặc kết hợp thiếu các hocmôn tuyến yên khác. Bệnh tản phát có thể có tính chất gia đình do rối loạn phát triển tuyến yên, hay mắc phải do thương tổn  do u, chấn thương, nhiễm trùng, tia xạ , phẫu thuật.  Có khi do tổn thương vùng dưới đồi  dẫn đến thiếu TRH.

-Do không đáp ứng hocmôn giáp

T3, T4, TSH  tăng cao. Do không thể kiểm soát ngược. TSH tăng cao kích thích tuyến giáp phát triển. Do  thụ thể  không đáp ứng với hocmôn giáp nhất là T3, bao gồm cả các thụ thể  ở tuyến yên đối với hocmôn giáp.

3.3.Nguyên nhân do  thuốc kháng giáp tổng hợp và Iodua

Thuốc kháng giáp qua nhau thai  gây bướu cổ và suy giáp thoáng qua trong vài tháng sau đẻ. Quá tải iod trong thức ăn, thuốc, độ iod tập trung cao tại tuyến giáp,  gây ra giảm hữu cơ hóa iod, giảm tổng hợp hocmôn giáp, TSH tăng cao. Thuốc iod phóng xạ phá huỷ tuyến giáp gây suy giáp vĩnh viễn.

3.4.Bệnh đần địa phương

 Bệnh liên quan tới vùng bướu cổ địa phương và xảy ra ở vùng  thiếu iod nặng và có các yếu tố gây bướu, có 2 thể lâm sàng (Xem bài bướu giáp trẻ em)

-Đần địa phương, thiếu iod trong thời kỳ bào thai gây phá huỷ hệ thần kinh trong 5 tháng đầu hình thành não bộ. Trẻ chậm phát  triển tinh thần,  điếc câm, tổn thương tiểu não, co cứng cơ.

-Thể phù niêm, trẻ chậm lớn, chậm phát triển tinh thần, chậm dậy thì, không điếc, phù niêm. bệnh  có thể kết hợp với bất thường một phần trong tổng hợp hocmôn giáp, có tính  chất gia đình.

4. Sinh lý bệnh suy giáp bẩm sinh:

4.1. Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể và hệ thần kinh

 Hocmôn giáp và hocmôn GH  tăng biệt hoá tế bào, tăng tốc dộ phát triển của cơ thể, điều hoà  phát triển xương.  Khi suy giáp  chậm cốt hoá xương, cơ thể chậm phát triển . Phát triển của não thời kỳ bào thai phụ thuộc vào hocmôn giáp - kiểm soát các gen điều khiển protein của myelin  và neuron. Thời kỳ sơ sinh,  hoạt động này ngày càng tăng tới  phát triển và trưởng thành của tế bào não, đặc biệt là sự di cư, tăng sinh của các đuôi gai, sợi trục, tạo ra các sinap và các bao myelin. Khi  suy giáp bẩm sinh nếu không điều trị kịp thời, trẻ sẽ vừa bị lùn vừa chậm phát triển tinh thần trí tuệ nặng nề.

4.2. Tác động lên chuyển hoá –vitamin

Hocmôn giáp thúc đẩy tổng hợp một số Co-enzym từ các vitamin . Suy giáp  giảm tổng hợp vitaminA, tăng Caroten trong huyết tương, trẻ có da màu vàng sáp

5.Triệu chứng lâm sàng suy giáp  bẩm sinh

 5.1.  Hội chứng suy giáp điển hình ( suy giáp bẩm sinh)

5.1.1.Không có tuyến giáp

 Chiều cao khi sinh thấp hơn bình thường, cân nặng bình thường hay lớn . Đầu to so với thân, cổ ngắn, các đường khớp rộng, thóp trước rộng, còn thóp sau là dấu hiệu điển hình. Mặt thô, mũi tẹt,  mi mắt dầy, tóc rậm, khô, dễ gãy,  tóc mai mọc thấp ở trán và thái dương. Rậm lông ở lưng và thắt lưng.  Lưỡi to dày, làm trẻ luôn thè lưỡi ra ngoài. Da vàng khô,  vàng da  kéo dài  trên 3 tuần. Phù niêm, nổi vân tím, đầu chi lạnh, hạ thân nhiệt.  Niêm mạc khô, trẻ không có mồ hôi, giảm nước bọt,  thâm nhiễm dây thanh âm làm tiếng khóc khàn. Giảm trương lực cơ, bụng chướng to căng, rốn lồi, hay thoát vị rốn. Trẻ táo bón thường xuyên, dễ nhầm với bệnh phình đại tràng bẩm sinh. Trẻ không khóc, ngủ nhiều, ngủ cả khi đang bú, thờ ơ với xung quanh " trẻ rất ngoan ". Nếu trẻ được bú mẹ thì các triệu chứng có thể giảm bớt, vì có hocmôn giáp  qua sữa mẹ.  Trẻ ngày càng chậm lớn,  lùn không cân đối, chậm phát triển tinh thần- vận động.

5.1.2. Suy giáp  do lạc chổ tuyến giáp

Có thể có hội chứng suy giáp điển hình. Tuy nhiên, trong  đa số trường hợp chỉ được chẩn đoán sau 1 tuổi, các triệu chứng lâm sàng rất kín đáo, chậm phát triển thể chất,  chậm cốt hoá xương,  chậm phát triển tinh thần vận động . 

5.1.3. Suy giáp  do rối loạn tổng hợp hocmôn

Bướu giáp thường xuyên kết hợp với các triệu chứng suy giáp mô tả ở trên. Khoảng 20% trường hợp bướu giáp biểu hiện ngay lúc mới sinh .

5.1.3. Suy giáp  do không đáp ứng hocmôn giáp

Có tính chất gia đình, bướu giáp ,suy giáp, câm điếc và bất thường đầu xương.

5.1.4. Suy giáp do mẹ dùng các kháng hocmôn giáp

 Bướu giáp rất lớn có thể gây  ngạt. Suy giáp thứ phát  do mẹ dùng thuốc kháng giáp tổng hợp khi mang thai . Nếu mẹ dùng iod phóng xạ, trẻ  chỉ có suy giáp.

5.1.5. Suy giáp do thiếu TSH

Thường kết hợp với thiếu hụt các hocmôn khác của tuyến yên, bệnh nhân có hình ảnh lâm sàng suy tuyến yên, trong đó các  triệu chứng suy giáp là thứ yếu .

5.2. Hội chứng suy giáp  thoáng qua

Trẻ đẻ non, đẻ yếu có suy hô hấp, ngưng thở nhiều lần,  vàng da kéo dài.  T3, T4 giảm, TSH tăng từ tuần 1-8 sau sinh. Các triệu chứng  giảm dần trong vài tuần . Do iod ở tuyến giáp trẻ sơ sinh thấp, chậm trưởng thành của hệ thống các enzym

6.  Các xét nghiệm cần thiết chẩn đoán suy giáp bẩm sinh

6.1.            Nồng độ hocmôn tuyến giáp trong máu

T3, T4 toàn phần giảm . FT3 ,FT4 tự do giảm.

TSH tăng cao trong suy giáp bẩm sinh tiên phát, giảm nếu suy giáp thứ phát 

6.2.            Xạ hình  T 99m 

Phân biệt suy giáp do lạc chỗ, do không có tuyến giáp

6.3.            X.Q. xương

Đánh giá tuổi xương và các biến dạng xương.

7. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm  suy giáp  bẩm sinh:

7.1.  Lâm sàng  Cho điểm lâm sàng theo bảng  (P. Fort).

Khi trên 5 điểm là có thể mắc suy giáp .

7.2. Xét nghiệm

-Nồng độ TSH < 30µIU/ml  : bình thường

-Nếu TSH  30µIU-50µIU/ml : làm xét nghiệm lại lần 2, có thể là suy giáp thoáng qua, TSH  về bình thường sau 2 tuần .

-Khi nồng độ TSH > 50µIU/ml  : đo nồng độ T3, T4 để xác định chẩn đoán.

Điều trị sớm dựa trên triệu chứng lâm sàng trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm

-Khi nồng độ TSH > 100 µIU/ml  : Đo T3,T4 và  bắt đầu điều trị ngay.

-Nồng độ T3 , T4 giảm

8. Điều trị

8.1.Nguyên tắc điều trị

Dùng hocmôn liệu pháp suốt đời để duy trì tình trạng bình giáp. Điều trị  càng sớm càng tốt .  Liều lượng thuốc tăng dần theo tuổi .

8.2. Điều trị cụ thể

-LT4 (Levothyroxin, Thyrax) có tác dụng sinh lý kéo dài, hấp thu qua ruột 50-70%.  Dùng liều duy nhất, uống vào buổi sáng trước bữa ăn 1 giờ.

-Trẻ sơ sinh, liều ban đầu 10-14 mcg/kg/ngày  có thể tăng đến 18mcg/kg/ngày (từ 25 đến 50mcg/ngày). Điều chỉnh liều lượng theo tuổi và cân nặng.

Bảng 3. Liều lượng của LT4 (Theo T.P. Foley)