Post date: 09:37:18 08-08-2014
Mục tiêu.
1. Phân tích dược triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo độ sâu của bỏng.
2. Trình bày được cách sơ cứu và đều trị bỏng và di chứng.
Nội dung.
Bỏng là một tổn thương tại chỗ của da chủ yếu hay gặp là do nhiệt, nhưng biểu hiện bệnh lý lại là toàn thân (do đó người ta còn gọi là bệnh bỏng). Những trường hợp bỏng rộng, sâu thường đe dọa đến tính mạng, nhất là ở trẻ em dễ có nguy cơ tử vong do rối loạn nước, điện giải cấp tỉnh và nhiễm độc, hoặc nếu qua được thì cong để lại di chứng.
1. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của da:
- Da là cơ quan lớn nhất trong cơ thể, chiếm 15% trọng lượng thể trạng và bao phủ toàn cơ thể. Bình thường diện ích da người lớn, người Việt Nam khoảng 1,5 m2 da.
- Da có nhiều chức năng: Làm ấm cơ thể, tạo cảm giác và bảo vệ cơ thể.
1. Tuyến bã nhờn
2. Gốc lông
3. Mạch máu
4. Thần kinh
5. Tuyến mồ hôi
6. Ổ mờ dưới da
Hình 1. Cấu tạo lớp da
Trong cấu tạo lớp da hình 1 chỉ có lớp biểu bì là có khả năng tái sinh thực sự. Khi da bị tổn thương thì hàng rào bảo vệ bên ngoài bị hư hại và môi trường bên trong cong bị biến đổi theo. Có thể sự biến đổi này rất nặng nề, phức tạp.
2. Dịch tễ học
- Bỏng nhiệt xuất hiện từ khi con người biết tạo ra lửa, sử dụng lửa.
- Khoảng 5665 trước công nguyên khi con người biết làm ra đồ gốm và dùng nồi, ấm bằng sành, sứ để đun nấu, bỏng do nhiệt ướt bắt đầu xuất hiện...
- Tai nạn, hỏa hoạn, thiên tai (núi lửa)... gây ra bỏng là thường xuyên, khi mà nền công nghiệp quay càng phát triển thì nguy cơ bỏng càng xuất hiện nhiều hơn.
Bỏng do tai nạn sinh hoạt thường chiếm 60 - 65%, đứng thứ hai là bỗng do tai nạn lao động.
Tác nhân gây bỏng chủ yếu là do nhiệt: Theo Lê Thế Trung bỏng do nhiệt ướt chiếm 39 - 61%, nhiệt khô 27 - 49%.
- Việc điều trị bỏng thì đầu tiên chỉ chú ý đến việc dùng loại thuốc gì đó để bôi, đắp lên vết bỏng, chứ chưa có quan tâm đến hồi sức phòng chống sốc bỏng. Đến khi có sự phát hiện của vi khuẩn và sử dụng kháng sinh thì chủ yếu là dùng kháng sinh đắp, bôi lên vết bỏng.
- Vấn đề hồi sức bỏng được quan tâm nhiều nhất từ trong chiến tranh thế giới thứ 2 (1939 - 1945): Đặc biệt là bù lại khối lượng định truyền ngay trong những ngày đầu.
- Việc phẫu thuật bỏng cũng đã đặt ra khi vết bỗng sâu, khó liền sẹo hoặc di chứng của bỏng cũng là những đều được nghiên cứu, thực hành và ngày càng có nhiều đến bộ trong lĩnh vực này.
3. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng.
Bỏng là một loại tổn thương đặc biệt do các yếu tố lý hóa gây nên, tổn thương da là chủ yếu và những rối loạn tổn thương phức tạp toàn thân.
Đánh giá mức độ tổn thương bỏng là xác định tình trạng nặng nhẹ của bệnh, dựa vào 5 định luật sau:
3.1. Tác nhân gây bỏng.
- Có rất nhiều tác nhân gây bỏng: Mức độ huỷ hoại của tác nhân càng mạnh, thời gian tiếp xúc với tác nhân càng lâu thì bỏng càng nặng.
- Nhiệt độ cao đến 450C đã đe dọa tổn thương da, khoảng 550C thương tổn bỏng còn có thể hồi phục, trên 650C da đã bị hoại tử.
3.1.1. Bỏng nhiệt:
- Bỏng nước sôi.
- Bỏng do lửa cháy.
- Bỏng do kim loại nóng chảy, nung đỏ...
Điện thế cao, ra lửa điện gây tổn thương bỏng tại chỗ và gây ra những rối loạn về thể dịch.
- Một số yếu tố vật lý như nắng hè, tia hồ quang, tia x, ra phóng xạ tác dụng mạnh kéo dài xẽ gây bỏng và rối loạn cấu tạo của da.
3.1.2. Bỏng hóa chất:
- Axit mạnh pH dưới 4, kiềm mạnh pH trên 10, phospho trắng làm bỏng tại chỗ và gây nhiễm độc toàn thân.
3.1.3. Bỏng do vôi tôi nóng: Vừa do nhiệt vừa do hóa chất (kiềm).
3.2. Vị trí bị bỏng.
Cùng một tác nhân chung gây bỗng, ở những vị trí khác nhau trên cơ thể lại có mức độ nặng nhẹ khác nhau, bỏng nặng là ở những chỗ da mỏng những vùng dễ nhiễm trùng, những nơi có chức năng quan trọng. Vi dụ như đầu mặt cổ, nách, bàn ngón...
3.3. Thể tạng bệnh nhân.
Cùng một hoàn cảnh bị bỏng như nhau như bệnh nhân là trẻ em, người già yếu, người có bệnh mãn tính như tim mạch, tiết niệu... sẽ nặng bơn.
3.4. Diện tích vết bỗng.
- Diện tích vết bỏng được tính bằng tỷ lệ phần trăm giữa bề mặt của nó với bề mặt da toàn thân. Như vậy, bỗng càng rộng thi càng nặng.
- Người lớn bỏng trên 20% là nặng, bỏng trên 30% là rất nặng.
- Trẻ em bỏng trên 10% là nặng, trên 20% là bỏng rất nặng.
Có nhiều cách tính diện tích vết bỏng, thường dùng 3 công thức sau:
3.4.1. Công thức con số 9:
Người ta chia diện tích da trên cơ thể bệnh nhân thành những phần tương đối bằng nhau, mỗi phần đó chiếm khoảng 9% diện tích da toàn thân, những phần da nhỏ hơn thì dùng các số 1, 3, 6%.
Hình 2. Sơ đồ cách tính diện tích bóng theo " Công thức con số 9"
- Đầu (3) mặt (3) cổ (3).............9%
- Chi trên (3 + 3 + 3) x 2..........9 + 9
- Thân trước...............................9 + 9
- Thân sau..................................9 + 9
- Da vùng sinh dục.....................1%
- Chi dưới (9 + 9) x 2..................9 + 9 +9 +9
Công thức này áp dụng cho bệnh nhân là người lớn và trẻ lớn > 5 tuổi, diện bỏng rộng, bỏng đồng đều.
- Ở trẻ em dưới 5 tuổi, giữa các vị trí thường cân đối, trừ ở đầu mặt cổ (ĐMC) và chi dưới có sự không tương xứng, tùy theo tuổi. Qua bảng sau:
3.4.2. Công thức con số 3:
Được áp dụng theo cách tính cơ bản của công thức số 9 nhưng được chia nhỏ ra cho phù hợp và cách tính được nhanh chóng - cách xác định như sau:
1 %: Da bộ sinh dục ngoài, da mu tay, mu chân...
3 %: Da một bàn tay, 1 bàn chân, da đầu phần có tóc, da mặt, da cổ, 1 cẳng tay, 1 cánh tay...
6 %: 1 cẳng chân, da ở 2 mông.
9 %: 1 chi trên, 1 đùi, đầu mặt cổ, 1 nửa thân có thể là nửa trên, đó thể là nửa dưới, có thể nửa trái, phải, phía trước hoặc sau...
18 %: 1 chi dưới, 1 thân trước, 1 thân sau.
* Công thức lòng bàn tay: Người ta quy ước lòng bàn tay là 1% diện tích da toàn thân.Cách tính này áp dụng theo diện bỏng nhỏ ra rác nhiều vị trí (hiện nay ít áp dụng).
* Công thức ô vuông: Hiện nay ít áp dụng vì phải đo được diện bỏng chính xác bao nhiêu cm2 sau đó phải tính được diện tích da của cơ thể và từ đó tính được % diện bỏng.
3.5. Độ sâu tổn thương bỏng:
Độ sâu của bỏng là tổn thương giải phẫu trên bề dày của da do bỏng gây nên. Như vậy tổn thương càng sâu thì bỏng càng nặng.
Có nhiều cách chia độ sâu của bỏng, thường dùng cách chia làm 5 độ.
- Độ I: Chỉ tổn thương phần ngoài lớp thượng bì. Vết bỏng nóng rát đỏ và khô, sau vài ngày thâm lại độ một tuần lễ xe bong ra, da có màu trắng, cuối cùng khỏi hẳn không có sẹo.
- Độ II: Tổn thương hết lớp thượng bì, chớm vào lớp trung bì. Vết bỏng có các phổng nước, khi có phổng nước vỡ hay trượt da thi nền vết bổng nhẵn đỏ luôn luôn ướt. Khi khỏi có sẹo màu hồng, mềm mại, lông van còn. Bỏng độ II với diện tích rộng toàn thân có sốc bỏng.
- Độ III: Tổn thương đến lớp trung bì, ngoài các nang lông là độ 3 nông, trong các nang lông là độ 3 sáu. Tình trạng toàn thân như bỏng độ II. Tại chỗ vết bỏng hoại tử không hoàn toàn, hoại tử khô thì như miếng thịt bị nướng dở, hoại tử ướt trông như miếng thịt luộc dở, nền vết bỏng loang lổ như mặt bàn đá hoa, khi khỏi để lại sẹo trắng, cứng, lông không còn, màu sắc da thay đổi
- Độ IV: tổn thương bỏng vào đến lớp Hạ bì. Toàn thân như bỏng độ II. Tại chỗ là tình trạng hoại tử hoàn toàn hoại tử khô hay ướt. Khi khỏi sẹo bỏng độ 4 co cứng, răn rúm.
- Độ V: Tổn thương hết bề dày của da và đến cơ xương ở bên trong, quan hệ giữa diện tích và độ sâu của bỏng được frank nêu lên thành số liệu, gọi là chỉ số frank, mỗi đơn vị của chỉ số này bằng 1% bỏng nông (độ 2, 3 nông) và 0,33% bỏng sâu (độ 3, sâu 4).
4. Diễn biến.
Bỏng là một bệnh vì tổn thương tại chỗ gây ra nhiều rối loạn toàn thân nặng nề và diễn biến rất phức tạp. Một trường hợp bỏng với mức độ trung bình diễn biến thường trải qua 4 giai đoạn.
4.1. Sốc bỏng:
Sốc bỏng xảy ra trên một bệnh nhân bỏng nặng, điển hình sau giờ thứ sáu, kéo dài đến 48 hay 72 giờ sau do các nguyên nhân lãm giãn mạch.
- Đau rát tại chỗ gây kích thích rồi ức chế thần kinh trung ương.
- Mất huyết tương vì thoát dịch qua vết bỏng.
- Tái hấp thu các chất độc nội sinh của vết bỏng.
Dấu hiệu lâm sàng điển hình bao gồm:
- Nạn nhân có tình trạng kích thích vật vã, khát nước.
- Mạch nhanh huyết áp giảm, nhịp thở nhanh nông.
- Số lượng nước tiểu ít hay vô niệu, tỷ trọng nước tiểu tăng.
- Xét nghiệm:
- Điện giải đồ: Na+, Cl- giảm; K+ tăng.
- Ure máu và Créatinin tăng.
- Albumin niệu tăng.
4.2. Nhiễm độc cấp và nhiễm khuẩn:
Nhiễm độc cấp xảy ra ở ngày thứ 3 thứ 4 sau bỏng, tiếp theo là tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài khoảng 2 tuần lễ, do các nguyên nhân sau:
- Các chất độc có từ vết bỏng thâm nhập vào máu.
- Bội nhiễm tại chỗ vết bỏng trước và trong quá trình điều trị.
- Giảm sút chức năng chống, thải độc và chống nhiễm khuẩn.
Biểu hiện lâm sàng:
- Da xanh tái, toàn thân có dấu hiệu mất nước, sốt cao.
- Suy thận cấp.
- Thiểu niệu rồi vô niệu.
- Urê máu tăng, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu cao.
- Tại chỗ các vết bỏng có mủ.
4.3. Suy mòn và biến chứng:
Tình trạng suy mòn bắt đầu từ tuần lễ thứ hai vì các lý do sau:
- Mất nhiều protein qua các vết bỏng.
- Bệnh nhân ăn ít, ngủ kém, chuyển hóa dị hóa chiếm ưu thế.
- Rối loạn thứ phát các cơ quan và toàn thân.
Xuất hiện nhiều biến chứng:
- Viêm thận cấp rồi chuyển thành viêm thận mãn tính.
- Viêm nhiễm đường hô hấp, viêm phế quản, viêm phổi.
- Chảy máu đường tiêu hóa.
- Làm tái phát các bệnh sẵn có trước khi bị bỏng như lao, bệnh tim.
4.4. Hồi phục:
Qua giai đoạn suy mòn, toàn thân hồi phục dần, vết bỏng thành sẹo.
5. Điều trị bỏng
5.1. Tại cơ sở (sơ cứu)
- Loại trừ ngay tác nhân gây bỏng
- Dùng các loại dịch, thuốc để rửa, trung hoà tại vết bỏng như: Dùng nước muối sinh lý, hoặc dung dịch Natribicarbonat để rửa bỏng axit...
- Cho uống nước, tốt nhất là oresol.
- Dùng thuốc là dịu mát da, tốt nhất là ngàm, đắp nước lạnh lên chi thể bị bỏng.
- Dùng thuốc giảm đau, gửi lên tuyến trên.
5.2. Tại tuyến huyện
- Dùng thuốc giảm đau
- Cắt lọc sơ bộ nốt phỏng, băng bỏng
- Truyền dịch hoặc cho uống Oresol, dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
Trường hợp nặng: Chuyển tuyến trên.
5.3. Tại cơ sở tuyến tính (hoặc cơ sở điều trị bỏng):
Điều trị bỏng nặng
5.3.1. Phòng chống sốc bỏng
5.3.1.1. Giảm đau và an thần:
* Tại chỗ:
- Chọn để dùng thuốc nào đó có tác dụng mát, dịu da, không kích ứng, không nhiễm trùng.
- Tốt nhất hiện nay nên dùng dung dịch Cooktailytiques.
- Tốt nhất là dùng khăn tẩm nước lạnh đắp lên vết bỏng.
- Hiện nay thường dùng mỡ, bọt Panthenol, Silliverin, Pochisan... để bôi lên vết bỏng
* Toàn thân:
Dùng thuốc giảm đau toàn thân: Có thể dùng đường uống, thụt hậu môn, bơm qua sonde dạ dày, hoặc dùng đường tĩnh mạch.
Dung dịch Đông miên
- Aminazin 25 mg 1 ống.
- Dolacgan 100 mg 1 ống.
- Pipolphen 50 mg 1 ống.
- Nước cất vừa đủ 20 ml.
Tiêm tĩnh mạch giờ đầu 4 ml sau đó cứ cách 1 giờ tiêm tĩnh mạch một lần 2 ml.
Phải dùng cho bệnh nhân giảm đau liên tục. Đối với trẻ em nên thận trọng không dùng Dolaogan, liều lượng pha loãng gấp 2 lần người lớn, nếu có suy hô hấp, tăng vết đờm rãi, cho thêm 1 ống Atropin 0,25mg.
5.3.1.2. Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn:
- Số lượng và thành phần dịch truyền:
Người lớn: Có thể áp dụng cách tính như sau:
* Áp dụng theo công thức Evans: Theo công thức này thì số lượng dịch truyền tổng thể trong một ngày là:
Điện giải = 1 ml x Pkg x S%.
M = Dung dịch keo = 1 ml x Pkg x S %.
Dung dịch Glucoza 5 % = 2000 ml.
Trong đó:
- P là cân nặng bệnh nhân, S là số % diện tích bị bỏng.
- Điện giải: Là dung dịch Natriclorua 0,9%.
- Dung dịch keo: Máu, Plasma hay dịch thay thế...
Qua cách tính này ta thấy số lượng trên dung dịch keo bằng với điện giải, trên thực tế của quá trình điều trị những nạn nhân bỏng trong những năm chiến tranh Thế giới thứ hai cho thấy dịch mất đi qua vết bóng chủ yếu là dung dịch nước và điện giải. Do đó tác giả Brooke đề nghị như sau:
* Công thức Brooke:
Điện giải = 1,5 ml x Pkg x S %
M = Keo = 0,5 x P kg x S %
Dung dịch Glucoza 5 % = 2000 ml.
* Công thức Baxter (Mỹ): M = 4 ml dung dịch Ringer lactac x Pkg x S%.
Trẻ em:
* Số lượng dịch truyền:
- Thường áp dụng truyền 120 - 150 ml/kq/24h.
* Thành phần dịch trên:
- 1/3 là dung dịch NaCl 0,9 %.
- 1/3 là dung dịch glucoza 5 %.
- 1/6 là dung dịch kiềm NaHCO3 1,4%.
- 1/6 là dung dịch keo (máu, Plasma...)
* Cách truyền dịch:
- Phải chọn ngay 1 hoặc 2 tĩnh mạch, tốt nhất là bộc lộ tĩnh mạch, để đảm bảo truyền dịch trong 8 giờ đầu truyền hết 1/2 số lượng dịch. Số còn lại chia đều huyện trong những giờ sau: Đây là số lượng dịch truyền ngày đầu sau bỏng. Ngày hôm sau tùy theo anh trạng mà có thể tăng hay giảm.
+ Ưu tiên truyền điện giải trước.
+ Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo, có thể giảm bớt dịch truyền bằng cách cho người bệnh uống nước hoa quả tốt nhất là cho uống Oresol.
+ Phải đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong từng giờ để điều chỉnh dịch truyền cho phù hợp.
+ Nếu số lượng nước tiểu ít, urê máu tăng... (có dấu hiệu suy thận) thì không nên truyền máu, plasma. Thay vào đó cho quyền dung dịch glucoza ưu trương hoặc maniton, thuốc lợi tiểu...
+ Nếu Kali máu tăng, dùng dung dịch ngọt ưu trương + Insulin, đồng thời cho lợi tiểu, kiềm...
+ Nếu vô niệu thì chuyển chạy thận nhân tạo.
5.4. Xử trí vết bỏng:
Là việc làm rất cần thiết để điều trị vết bỏng. Có những phương pháp xử trí theo các bước sau:
5.4.1. Cắt lọc vết bỏng:
- Phải coi như một cuộc mổ thật sự. Vì vậy phải đảm bảo vô trùng và trừ đau tốt.
- Chỉ cắt lọc vết bỏng khi đã qua khỏi tình trạng sốc.
- Cắt lọc loại bỏ hết các nốt phỏng nước, các lớp da bị bong ra còn dính vào nền vết bỏng.
- Rửa sạch bằng nước muối sinh lý.
5.4.2. Bôi, đắp thuốc, dán thuốc lên vết bỏng:
- Các loại thuốc này cần đảm bảo điều kiện sau:
+ Có tính sát trùng.
+ Không độc, không gây kích ứng da.
+ Có tính thấm hút.
+ Che phủ ngăn cách vết bỏng và môi trường bên ngoài.
+ Kích thích phát triển vết thương, tổ chức da mới.
- Các loại thuốc hiện đang sử dụng:
+ Theo cổ truyền: Dùng cao nhừ, cao sim, dầu cá, mỡ kháng sinh, mỡ trăn, B76... đến nay vẫn áp dụng có hiệu quả nhưng không chắc chắn. Tùy theo từng bệnh nhâăn, từng giai đoạn, thể trạng, điều kiện...
+ Hiện nay người ta dùng một số loại màng sinh học để dán đắp vào vết bỏng với mục đích: Che kín vết bỏng là thay đổi môi trường vết bỏng giúp cho liền da nhanh hoặc kích thích tổ chức da mới: Da ếch, màng rau thai đã được áp dụng từ những năm 1980 trở về trước và về sau đến nay vẫn được áp dụng với điều kiện phải được bào chế, bảo quản tuyệt đối vô trùng, vật liệu này có thể được bào chế rộng rãi ở các cơ sở điều trị.
- Mỡ, màng Pochisan của khoa, bộ môn Dược lý Trường đại học Y khoa Hà Nội và Viễn hóa Trung ương.
- Màng sinh học vinachitin của Viện trang thiết bị các công trình Bộ Y tế... đã có nhiều kết quả tốt đẹp trong việc rút ngắn thời gian điều trị, nhanh liền, sẹo mềm mại, nhiều trường hợp không phải vá da.
+ Ở Trung Quốc đang áp dụng trung bì da lợn, có kết quả tốt. Nhiều nước đang học hỏi kinh nghiệm và sử dụng. Trung quốc đã xuất khẩu nhiều sản phẩm của da lợn trong điều trị bỏng. Hiện nay ở Việt Nam đã và đang sử dụng loại da này theo cách làm của Trung Quốc.
5.5. Việc băng bỏng:
- Tốt nhất là trong hai, ba ngày đầu nên băng kín, băng ép để hạn chế thoát dịch, huyết tương và che kín vết bỏng.
- Những ngày sau nên để hở, nhưng phải đảm bảo vô khuẩn không bị nhiễm khuẩn chéo.
- Nếu dùng màng sinh học Vinachitin, Pochisan thì không phải băng.
5.6. Phải đặt tư thế của chi khớp, các nếp gấp trong tư thế chống co dính:
- Ở cổ phải để cổ ngửa.
- Ở nách phải để dạng ra.
- Ở khuỷu để khuỷu duỗi.
- Ở gối để gối duỗi thẳng.
- Ở cổ chân, các bàn ngón phải để duỗi và tách riêng từng ngón...
5.7. Vá da:
- Vá da sớm: áp dụng cho những bỏng sâu khó liền da, nếu để liền sẹo thì cũng lâu và khó khăn hơn trong việc chăm sóc và điều tra nhất là bỏng rộng và sâu. Thường từ tuần lễ thứ 3 trở đi để lâu thì thường vết bỏng sơ hóa, vá da kém hiệu quả.
- Vá da muộn: áp dụng cho những di chứng của bỏng như sẹo co dính, dính ngón, sẹo lồi, sẹo xấu...
6. Điều trị toàn thân phối hợp.
6.1. Dinh dưỡng:
Đây là vấn đề quan trọng. Cần phải chú ý ngay từ đầu nhất là bệnh nhân bỗng nặng.
- Đảm bảo ăn uống tốt; nếu không ăn được, phải bơm thức ăn qua sonde dạ dày.
- Có thể phải truyền máu, đạm tùy theo thể trạng bệnh nhân.
6.2. Kháng sinh:
* Giai đoạn đầu dùng kháng sinh có phổ rộng, chú ý kể cả SÁT.
* Giai đoạn sau: Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
6.3. Điều trị các biến chứng:
- Viêm phổi do nằm lâu.
- Dùng thuốc điều hòa tìm mạch.
- Phòng viêm loét đường tiêu hóa: cho uống Bismuth, Cimetidine...
- Phòng chống co giật... bằng thuốc an thần.
7. Dự phòng
7.1. Tuyên truyền phòng tránh tai nạn do bỏng:
+ Trong sinh hoạt gia đình: Từ việc xắp xếp nội thất, bếp điện, ga, phích nước, đồ dùng nấu ăn...
+ Trong lao động: đề phòng các vụ cháy do xăng dầu, do điện, hóa chất...
7.2. Xử lý và kịp thời chuyển tuyến điều trị cho phù hợp.
Hình 2: Các ký hiệu dụng trong ghi chép Bỏng
Hình 3: Các tổn thương tiến triển