Post date: 09:56:22 08-08-2014
Mục tiêu
1. Liệt kê được các tổn thương giải phẫu bệnh của gẫy 2 xương cẳng chân.
2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng điển hình gẫy 2 xương cẳng chân.
3. Mô tả được các phương pháp điều trị gẫy 2 xương cẳng chân.
Nội dụng
1. Nhắc lại giải phẫu
- Xương: Gồm xương chầy là xương trục đỡ chính, đầu dư xương mác cùng với mắt cá trong ôm lấy xương sên tạo thành gọng kìm (gọng mộng chầy - mác). Phía trước trong xương chầy chỉ có da nên rất dễ gẫy xương hở.
- Cơ: Không đều, phía trước trong không có cơ dinh dưỡng kém, phía sau khối cơ tam đầu ở 1/3 giữa rất to chắc khỏe. Dễ di lệch thứ phát.
- Mạch máu nuôi dưỡng tốt, có một khoảng trống (khoang) ở phía sau bắp chân. Khi có một gẫy xương nhất là gẫy ở 1/3 trên dễ tụ máu chèn ép, mạch - thần kinh (hội chứng chèn ép khoang).
2. Dịch tễ học
- Là loại gẫy phổ biến nhất, chiếm 18% trong tổng số các loại gẫy xương. Hay gặp gẫy xương hở.
- Nhiều biến chứng: can lệch, khớp giả, chèn ép khoang.
- Thường do tai nạn giao thông và tai nạn lao động.
- Nam nhiều hơn nữ, gặp ở mọi nơi
- Vị trí gẫy: Hay gặp gẫy ở 1/3 dưới
- Tuổi: Hay thấy ở người trẻ < 30 tuổi
3. Nguyên nhân
Là một loại gẫy hay gặp ở người trẻ thường do tai nạn giao thông, cẳng chân dễ bị va chạm, đặc biệt là mặt trong xương sát ngay với da, xương không được cơ che phủ.
Chấn thương trực tiếp: do đè, ép, thường gẫy ở chỗ bị chấn thương, gẫy ngang hoặc có nhiêu mảnh vỡ ra thường có thương tổn da dễ thông với ổ gẫy (gây hở).
Chấn thương gián tiếp hoặc cẳng chân bị đê gấp xuống rồi gẫy, hoặc cẳng chân bị vặn xoắn trong tư thế đang bước, chạy.
4. Giải phẫu bệnh
4.1. Đường gẫy
Chấn thương trực tiếp thường thấy đường gẫy ngang. Đường gầy có thể ở mọi vị trí, chỗ trực tiếp bị chấn thương, có thể thấy đường gẫy nát, nhiều mảnh rời hoặc chỉ một mảnh rời.
Chấn thương gián tiếp, thường gây gẫy chéo và gẫy xoắn, đường gẫy thường ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dư thân xương (chỗ yếu nhất) vì là chỗ xương chày thay đổi hình thể (2/3 trên lăng trụ tam giác; 1/3 dư hình trụ).
Xương mác thường gẫy cùng vị trí hoặc cao hơn.
4.2. Di lệch
- Di lệch ra sau: đoạn dưới thường bị các cơ phía sau kéo ra sau.
- Chồng lên nhau nhiều, hai đoạn gẫy rời hẳn ra.
- Di lệch sang bên: vào trong hoặc ra ngoài.
5. Triệu chứng
5.1. Gẫy kín có di lệch
5.1.1. Đến sớm chẩn đoán lâm sàng dễ
- Mất cơ năng, bệnh nhân đau chói không đứng được
- Biến dạng rõ rệt:
+ Chi ngắn
+ Bàn chân xoay hẳn ra ngoài
+ Đầu xương gẫy sắc nhọn có thể gồ ra ở mặt trong cẳng chân hay dưới da. Sờ nắn nhẹ nhàng từ trên xuống dưới theo bờ xương chày: thấy chỗ gián đoạn, đau chói.
+ Không nhất thiết phải tìm sự cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương.
5.1.2. Tới muộn chỉ vài giờ sau: Nhìn thấy
- Sưng to toàn bộ không thấy rõ các biến dạng kể trên.
- Vết bầm tím ở vùng gầy.
- Thấy nốt phỏng nước ở cẳng chân, nhất là ở mặt trong.
Phải chú ý tới tình trạng da, nhất là mặt trong cẳng chân (rách nhỏ cong là gây hở, có thể gây nhiễm khuẩn). Sau đó xác định biến chứng mạch, thần kinh (sờ mạch chầy trước và sau), màu sắc, nhiệt độ bàn chân, cử động ngón chân.
Xem có tràn dịch máu khớp gối, khớp cổ chân không.
5.2. Gẫy không di lệch hoặc di lệch ít
Phải dựa vào X.quang hoặc thăm khám kỹ lâm sàng mới phát hiện được. Xác định điểm đau chói khi sờ nắn dọc theo trục của xương.
5.3. X.quang
Chụp lấy toàn bộ cẳng chân (từ khớp gối đến khớp cổ chân) hai tư thế: thẳng và nghiêng.
Trên film sẽ thấy vị trí, tính chất của đường gẫy và di lệch.
6. Điều trị
6.1. Gãy không di lệch hoặc ít di lệch
Bó bột ngay: bột đùi cẳng chân có rạch dọc, sau 7 - 10 ngày hết sưng nề thay bằng bột tròn kín. Để bột 8 - 10 tuần.
Nếu gẫy ngang, sau 1 - 2 tuần cho tập đứng, đi.
Nếu gãy chéo, sau 3 tuần cho tập đứng, đi.
5.2. Gẫy có di lệch
6.2.1. Kéo nắn chỉnh hình
* Gây tê Novocain vào ổ gẫy. Tốt nhất là gây mê
* Nắn: nên nắn ngay, càng sớm càng tốt vì chở đợi sẽ bị sưng nề sẽ khó nắn hơn. Tại chi cần nắn tốt xương chày.
Nếu tới muộn sưng nề nhiều và có nốt phỏng nên chờ 5 - 7 ngày sau mới nắn (nên xuyên kim Kirschner qua xương gót rồi kéo liên tục trên khung Braune trong khi chờ nắn).
Nắn bằng tay rất khó khăn, nhất là để cẳng chân duỗi cơ tam đầu cẳng chân kéo căng không nắn được.
Tốt nhất là kéo nắn trên khung Boehler.
Bệnh nhân nằm, háng và cẳng chân gấp 900, khoeo dựa trên khung, di lệch nhiều vẫn có thể nắn được.
* Cố định: Sau khi nắn, bó bột ngay trên khung kéo. Bột từ phần trên cẳng chân tới ngón chân, để 8 - 10 tuần.
- Nếu gẫy xoắn hoặc chéo: sau khi bột khô phải giữ kim Kirschner ở xương gót để kéo liên tục trên khung Braune trong 3 tuần, trọng lượng keo 2 - 2,5 kg (tránh di lệch thứ phát).
- Nếu gẫy ngang: sau khi nắn bó bột rạch dọc, sau 7 - 10 ngày thay bằng bột tròn kín (bột đùi- cẳng- bàn chân) và tập đi. Giữ bột 8 - 10 tuần.
6.2.2. Phương pháp phẫu thuật
Nói chung ít khi phải áp dụng phẫu thuật ngay. Chỉ trường hợp gẫy xoắn nhiều nắn bó chỉnh hình không kết quả mới phẫu thuật cố định bằng Plaquevis.
* Trường hợp gẫy làm 3 đoạn mà đoạn giữa dài chiếm một phần lớn thân xương, phẫu thuật đóng đinh nội tủy, đinh Kuntscher.
Nếu xương chậm liền phải bất động thêm một tháng.
Sau khi tháo bột nên băng hồ bột cồn kẽm ngay để chi khỏi nề.
7. Dự phòng
- Tuyên truyền giáo dục để phòng tránh những tai nạn, đặc biệt là tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
- Theo dõi phát hiện sớm hội chứng chèn ép khoang
- Đặc biệt chú ý trong trường hợp gẫy hai xương cẳng chân dễ có biến chứng hội chứng bắp chân cẳng.