ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Post date: 11:02:52 08-08-2014

Mục tiêu học tập :

1.Nêu được khái niệm và lịch sử phẫu thuật nội soi.

2.Nêu được các loại phẫu thuật nội soi.

3.Nêu được các ưu và nhược điểm của phẫu thuật nội soi.

I.KHÁI NIỆM VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI

    Phẫu thuật nội soi là thuật ngữ để chỉ một phương thức tiến hành  mổ không theo cách truyền thống của ngoại khoa từ trước đến nay( phẫu thuật kinh điển) mà theo cách tiếp cận và thao tác hoàn toàn mới. Không cần thực hiện đường mổ rộng rãi nhưng  phẫu trường vẫn quan sát  được nhờ một camera truyền hình ảnh nhận được từ ống soi đưa vào vị trí mổ qua lổ rạch nhỏ bên ngoài cơ  thể lên màn hình. Các dụng cụ  phẫu thuật là các dụng cụ nhỏ và dài, đưa qua các lổ  trên thành cơ thể  để thao tác từ xaa. (Hình 44). 

II. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NỘI SOI VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI

Năm 1901, lần đầu tiên  trong y học, G. Kelling đã sử dụng  ống soi bàng quang để soi vào ổ bụng trên chó. Năm 1911,  H.C. Jacobaeus thông báo trường hợp soi ổ bụng đầu tiên trên người và thuật ngữ "laparoscopy" xuất hiện, đánh dấu sự ra đời một chuyên ngành mới trong ngoại khoa. Thời gian này nội soi chỉ có tính chất thử nghiệm và chưa được ứng dụng  rộng rãi trong lâm sàng. Đến giai đoạn 1950-1960, công nghệ sản xuất ống kính với các thấu kính hình que( rod lens optique) và kỹ thuật truyền áng sáng lạnh qua cáp  sợi thủy tinh ra đời đã giúp nội soi ổ bụng được áp dụng  rộng rãi trong lâm sàng.Tuy nhiên trường nhìn chỉ giới hạn ở thị kính của ống soi nên các thành viên của kíp làm việc không thể phối hợp với nhau, điều này đã hạn chế  sự  tiến xa của nội soi.

Năm 1987, camera CCD( charged coupled deviced) siêu nhỏ với  công nghệ xử lý hình ảnh kỹ  thuật số  trên microchip  ra đời đã  hoàn thiện chuỗi các tiến bộ góp phần vào sự phát triển  của ngành phẫu thuật nội soi. Tháng 3 năm 1987, Philipe Mouret ở Lyon thực hiện ca cắt túi mật  qua nội soi đầu tiên trên thế giới. Tháng 11 năm đó, tại hội nghị ngoại khoa Pháp lần thứ 87, F.Dubois báo cáo về phẫu thuật nội soi đã gây một phản ứng mà có người ví von là như bom nguyên tử  nổ ở Hiroshima và Nagashaki. Đa số các phẫu thuật viên tham dự phản đối phương pháp phẫu thuật này và coi đó là một sự phiêu lưu mạo hiểm với tính mạng con người. Do đó phẫu thuật nội soi đã không thể phát triển ở Pháp. Nhưng người Mỹ đã chớp lấy cơ hội và phẫu thuật nội soi đã phát triển ở Mỹ. Đầu thập niên 1990, phẫu thuật nội soi được phát triển trở lại ở Pháp. Lúc đầu nó được xem là phẫu thuật quý tộc và chỉ dành cho các nước giàu thì chẳng bao lâu nó đã được ứng dụng có hiệu quả ở các nước phát triển.

III. CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NỘI SOI

Hiện nay phẫu thuật nội soi đã được chấp nhận và coi như kỹ thuật thông thường trong ngoại khoa. Năm 1997, Steve  Euback và Schauen đã phân loại các chỉ định mổ nội soi làm 3 nhóm:

-Các phẫu thuật đã chứng minh lợi ích hơn hẳn so với mổ mở và đã được chấp nhận: cắt túi mật, cắt ruột thừa, cắt đại tràng cho tổn thương lành tính, phẫu thuật tạo van chống trào ngược dạ dày thực quản, cắt hạch giao cảm, cắt chỏm nang gan, phẫu thuật tuyến thượng thận...

-Các phẫu thuật đã được thực hiện tốt về mặt kỹ thuật và đang được theo dõi đánh giá kết quả: cắt đại tràng do K, cắt đuôi tụy, cắt lách, nối vị tràng, điều  trị sa trực tràng...

-Các phẫu thuật có thể thực hiện nhưng chưa chứng minh được ưu thế so với mổ mở: cắt gan lớn, cắt khối tá tụy, nối mật ruột...

Mổ nội soi lồng ngực để lấy  máu cục màng phổi, lấy dị vật trong màng phổi, cắt phổi không điển hình, cắt phân thuỳ phổi, gỡ dính..đã được áp dụng rộng rãi. Ngoài ra nội soi cũng được ứng dụng trong nội soi khớp, cột sống, sọ não, tai mũi họng... ngày càng rộng rãi.

IV.ƯU ĐIỂM CỦA NỘI SOI 

-Ít gây tổn thương thành bụng, giảm đau đớn, tránh đựơc biến chứng của mổ lớn như tổn thương mạch máu thần kinh, mất máu, nhiễm trùng, thoát vị thành  bụng, giảm ngày nằm viện, giảm sử dụng kháng sinh, thuốc giảm đau và dịch truyền. Đây cũng là phương pháp hợp sinh lý, có tính thẩm mỹ cao.

-Các thiết bị hình ảnh cho phép người mổ xẻ có được hình ảnh phóng đại rõ nét với màu sắc thực.

-Cho phép tiếp cận những vùng mổ sâu, hẹp mà khi mổ hở thao tác khó khăn nên được ứng dụng có hiệu quả thay thế cho các phẫu thuật kinh điển ở các vùng này.

-Tuy quan sát trên màn hình, không mổ trong không gian thật, mất cảm giác sờ nắn các tạng trong khi mổ, sử dụng các dụng cụ với những nguyên lý thao tác mới nhưng nhìn chung phẫu thuật nội soi vẫn giữ nguyên bản chất của ngoại khoa, nó còn bổ xung và cung cấp thêm các hình ảnh rõ nét bình thường cũng như bệnh lý, liên quan của các tạng nên được đông đảo phẫu thuật viên chấp nhận.

V.HẠN CHẾ CỦA NỘI SOI

-Đòi hỏi phương tiện kỹ thuật đồng bộ hiện đại mà không phải cở sở nào cũng có thể dễ dàng trang bị.

-Phẫu thuật viên và những người phụ phải quan sát và thao tác trong một môi trường mới như hình ảnh hai chiều trên màn hình, mất cảm giác xúc giác, dụng cụ mổ cấu tạo khác với  dụng cụ mổ xẻ truyền thống.

-Có những tai biến và biến chứng đặc thù của nội soi như  các biến chứng do chọc kim, chọc trocart, do bơm khí ổ  bụng.

VI. CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT ĐỂ TRIỂN KHAI PHẪU THUẬT NỘI SOI

-Con người: Phẫu thuật viên nội soi thuộc chuyên khoa nào cũng là người đã thực hiện thành thạo các kỹ thuật mổ  thuộc chuyên khoa đó. Phẫu thuật viên nội soi phải được đào tạo ở các trung tâm mổ nội soi có đủ  chuyên gia cũng như phương tiện.

-Phải có  phòng mổ đạt tiêu chuẩn với phương tiện gây mê hồi sức tốt, hệ thống cung cấp điện nước, khí y tế đầy đủ.

-Dụng cụ mổ nội soi phải đầy đủ, đồng bộ, có chất lượng đảm bảo, được chuẩn hoá và kiểm định thường xuyên.

-Nhân viên phải được huấn luyện và làm thành thạo các thao tác sử dụng, làm vệ sinh, bảo quản dụng cụ nội soi.

Phẫu thuật viên không nên do dự khi cần thiết chuyển sang mổ hở. Hầu hết các nhà phẫu thuật nội soi hàng đầu đều thống nhất với giới hạn 30 phút, tức là sau 30 phút mổ nội soi mà tiên lượng phẫu thuật không tiến triển thuận lợi thì nên chuyển sang mổ hở.