Post date: 11:50:45 08-08-2014
1. Đại cương
U nang bung trứng là một bệnh lý phụ khoa khá phổ biến. Bể phát sinh từ các thành phần cấu trúc bình thường hay từ những di tích phôi thai của buồng trứng. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng không liên quan đến số lần sinh đẻ vạ ít gây rối loạn kinh nguyệt. Việc chẩn đoán không khó khăn lắm nhưng tiến triển của bềnh rất phức tạp, nên điều trị, tiên lượng khó khăn.
U nang buồng trứng là loại khối u hay gặp nhất trong các khối u buồng trứng, chiếm tỷ lệ 90% trong tổng số khối các u buồng trứng. Gọi là u nang vì cấu tạo có một vỏ bọc ở ngoài và bên trong chứa một chất địch đơn thuần hoặc kèm theo một số thành phần khác. Có rất nhiều cách xếp loại u nang, nhưng trong phạm vi bài này dựa vào đặc điểm chung của khối u người ta chia u nang buồng trứng ra làm hai loại đó là: u nang cơ năng và u nang thực thể
2. U nang cơ năng
U nang cơ năng sinh ra do rối loạn chức năng của buồng trứng, không có tổn thương giải phẫu ở buồng trứng. Đó là những nang nhỏ có vỏ mỏng chứa nhiều nước, tiến triển nhanh trong một vài chu kỳ kinh nguyệt thì tự nhiên mất đi.
Có 3 loại u nang cơ năng:
2.1. Nang bọc noãn
Loại này hay gặp ở những bệnh nhân có u xơ tử cung thể cường estrogen. U nang sinh ra do bọc De-Graff không vỡ ra vào ngày phóng noãn. Vì thế không thành lập được hoàng thể kinh nguyệt. học này phát trên to lên có đường kính 3 - 10 cm và chế tiết nhiều estrogen.
Khám lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, cổ tử cung có nhiều chất nhầy. Thăm âm đạo phát hiện u nang nhỏ bằng quả táo hay quả cam. Nếu bọc De-Graff vỡ gây triệu chứng đau bụng và rong huyết giống chửa ngoài tử cung.
2.2. Nang hoàng tuyến
Thường gặp ở hai bên buồng trứng, vỏ nang mỏng, dịch trong nang chứa nhiều Lutein. Loại này hay gặp ở những bệnh nhân bị chửa trứng, ung thư rau. Nó là hậu quả của bệnh ngưỡng độ HCG tăng cao. Vì vậy khi bệnh khỏi thì nang sẽ nhỏ dần và mất đi.
2.3. Nang hoàng thể
U nang này sinh ra tử hoàng thể, nhưng chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén. Nhất là những trường hợp đa thai hoặc mẹ bị nhiễm độc thai nghén. Nang chế tiết nhiều estrogen và progesteron.
3. U nang thực thể
U nang thực thể sinh ra do tổn thương thực thể giải phẫu của buồng trứng. Loại này tiến triển chậm và không bao giờ tự khỏi. Kích thước của nang thường lớn, có vỏ dầy. U nang thực thể buồng trứng phổ biến là lành tính, nhưng đôi khi có thể trở thành ác tính.
3.1. Phân loại: dựa vào giải phẫu bệnh chia u nang thực thể buồng trứng ra làm 4 loại.
- U nang nước: Vỏ nang mỏng, dịch trong nang có mầu vàng trong. Cuống nang dài ít khi dính vào các tạng xung quanh. Đôi khi có thề thấy những nhú nhỏ ở mặt trong hay mặt ngoài của vỏ nang.
U nang nhầy: thường gặp ở một bên của buồng trứng. Nang có nhiều thuỳ nên thể tích thường to. Vỏ nang dầy, gồm hai lớp: bên ngoài là tổ chức xơ hay dính vào các tạng xung quanh, lớp trong là lớp thượng bì trụ. Dịch trong nang đặc như hồ hoặc lầy nhầy như mũi, có mầu vàng nhạt hay nâu.
- U nang bì: loại này chắc, phát triển không to lắm. Cấu trúc của vỏ nang giống cấu trúc của da, bao gồm tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông và lớp thượng bì kép dẹp. Dịch trong nang giống như bã đậu kèm theo các tổ chức: tóc răng, xương sụn hay những mảng thượng bì ruột. Người ta cho rằng u nang bì có nguồn gốc tử thời kỳ bào thai phát triển dưới dạng u quái.
- U nang hỗn hợp: là những u nang có nhiều thuỳ, về cấu trúc giải phẫu bệnh của nó là sự kết hợp của hai trong ba loại nói trên.
3.2. Triệu chứng
3. 2. 1. Triệu chứng cơ năng :
Khi khối u còn nhỏ, triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Đa số bệnh nhân vẫn bình thường Kinh nguyệt, sinh đẻ không có gì thay đổi. Việc phát hiện chỉ là tình cờ khi khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy một khối ở trên khớp mu, hoặc do người thầy thuốc phát hiện nhân một dịp khám phụ khoa định kỳ hay bệnh nhân đi khám vì một rối loạn cơ năng nào đó: cảm giác tức nặng bụng dưới, đái khó hay táo bón. Chính vì vậy để phát hiện sớm u nang buồng trứng cần phải tổ chức khám phụ khoa định kỳ cho phụ nữ ở tất cả các lứa tuổi.
3.2.2. Triệu chứng toàn thân:
Ít ảnh hưởng, trừ rường hợp khối u to tiến triển lâu ngày bệnh nhân gầy yếu, da khô.
3.2.3. Triệu chứng thực thể.
Khác nhau tuỳ theo khối u to hay nhỏ
- Nhìn: Nếu khối u nhỏ không phát hiện gì đặc biệt. Nếu khối u to, có thể thấy một khối tròn nổi gồ lên ở chính giữa vùng hạ vị hay lệch về một bên hố chậu. Những trường hợp u to có thể thấy bụng to như có thai đủ tháng, da bụng căng bóng và có tuần hoàn bàng hệ.
- Sờ nắn: thấy khối u căng nhẵn, bờ tròn đều hoặc nhiều thuỳ di động được.
- Gõ: đục trong diện khối u không thay đổi theo tư thế bệnh nhân.
- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài:.
Nếu khối u nhỏ: sẽ thấy cổ tử cung, thân tử cung bình thường nhưng bị đẩy lệch sang một bên. Cạnh tử cung có một khối tròn đều ranh giới rõ, mật độ căng, di động dễ và biệt lập với tử cung.
Nếu khối u to: thấy cổ tử cung bị treo lên cao, sờ được cực dưới khối u. Khó xác định được tư thế, thể tích tử cung.
Trong trường hợp khối u phát triển trong dây chằng rộng hoặc viêm dính với xung quanh thì khối u không di động được hoặc di động khó.
3.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Chụp bụng không chuẩn bị nếu là u nang bì thì sẽ cho ta thấy hình ảnh cản quang của mảnh răng, mảnh xương bất thường ở vùng tiểu khung.
- Chụp tử cung - vòi tử cung có chuẩn bị: sẽ thấy buồng tử cung bình thường nhưng bị đẩy lệch về bên đối diện với khối u, vòi tử cung bên có khối ướt kẻo dai và giãn mỏng.
- Soi ổ bụng: chỉ định trong trường hợp u nang nhỏ, cần phân biết với chửa ngoài tử cung.
- Siêu âm: chò phép chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, thành phân cua khối u.
3.3. Chẩn đoán
3.3.1. Tại tuyến cộng đồng:
Nghĩ tới u nang buồng trứng khi một người phụ nữ ở bất kỳ lứa tuổi nào có một khối u nổi lên ở vùng hạ vị kèm theo có một số rối loạn do chèn ép: tức nặng bụng dưới hoặc đi ngoài phân táo.
Nếu người phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần phân biệt với có thai.
3.3.2. Tại tuyến chuyên khoa
+ Chẩn đoán xác định:
Dựa vào thăm khám thực thể là chính, trường hợp cần thiết có thể làm thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng.
+ Chẩn đoán phân biệt:
Trường hợp khối u nhỏ cần phân biệt với:
- Có thai: khi có thai eo tử cung mềm, làm cho tử cung như bị chia làm hai khối, khi thăm khám dễ nhầm thân tử cung là u nang.
ứ dịch vòi trứng: cần phải khai thác kỹ tiền sử viêm nhiễm phần phụ mãn tính. Khi thăm khám khối u thường có cả ở hai bên, di động khó, ấn vào đau:
Chửa ngoài tử cung (thể huyết tụ thành nang): bệnh nhân có tiền sử chậm kinh, đau bụng, rong huyết. Khám khối huyết tụ ranh giới không rõ, ấn vào đau. Xét nghiệm HCG có thể (+).
Trường hợp khối u to cần phân biệt với:
- U xơ tử cung: bệnh nhân có tiền sử rối loạn kinh nguyệt, khám khối u to chắc di động cùng với cổ tử cung.
- Cổ chướng: thường kèm theo tuần hoàn bàng hệ, gõ đục ở vùng thấp, thay đổi theo tư thế bệnh nhân.
- Thận đa nang: có tiền sử bệnh tiết niệu, khám khối u chắc di động hạn chế.
- U mạc treo: có rối loạn tiêu hoá kèm theo, khám khối u thường ở cao di động rất dễ.
3.4. Tiến triển và biến chứng
U nang thực thể buồng trứng không bao giờ tự khỏi. Nó thường tiến triển chậm trong một vài năm, trong quá trình tiến triển có thể gây các biến chứng sau:
3.4.1. Xoắn nang.
Là biến chứng hay gặp nhất, đặc biệt là ở những nang nước có cuống dài hay ở những nang bì có trọng lượng hơi nặng. Có hai hình thái xoắn nang đó là: xoắn nang cấp tính và xoắn nang bán cấp tính.
- Xoắn nang cấp tính: xảy ra đột ngột, bệnh nhân đau bụng dữ dội, có thể ngất xỉu, mạch, huyết áp ít thay đổi. Khánh thấy u to nhanh, đi động rất đau, nếu ấn đúng chỗ cuống bị xoắn bệnh nhân đau chói.
- Xoắn nang bán cấp tính: diễn ra tử tử, đau âm ỉ, có khi thay đổi tư thế xoắn tự tháo, bệnh nhân hết đau nhưng lại tái phát vào dịp khác.
3.4.2. Chảy máu trong nang:
Là hậu quả của xoắn nang, do máu động mạch có thể qua chỗ xoắn được nhưng máu tĩnh mạch không về được, dần dần gây vỡ mạch, chảy máu vào túi nang làm nang to dần, máu chảy càng nhiều nang càng to nhanh.
3.4.3. Vỡ u nang:
Thượng gặp sau xoắn nang không được điều trị kịp thời, hoặc do sang chặn. Vỡ nang tự nhiên rất ít gặp, thường do ung thư hoá gây hoại tử vỏ nang. Khám toàn thân có hội chứng mất máu và nhiễm khuẩn, bụng chướng, có cảm ứng phúc mác, khám kỹ không thấy khối u.
3.4.4. Nhiễm khuẩn nang:
Thường gặp sau xoắn nang bán cấp tính. Khám nang thường to và dính, biểu hiện lâm sàng giống như một viêm phúc mạc tiểu khung.
3.4.5. Chèn ép:
Những khối u nhỏ trong tiểu khung chèn ép bàng quang gây đái khó hoặc bí đái, chèn ép trực tràng gây táo bón hoặc đại tiện khó. Những khối u to chèn ép vào dạ dầy ruột xây bán tắc ruột.
3.4.6. Ung thư hoá:
Là biến chứng nguy hiểm nhất, có thể gặp ở cả ba loại nang nhưng hay gặp nhất là ở những nang nước cỏ nhú. Triệu chứng: bệnh nhân gầy sút nhanh chóng, khám khối u to nhanh, dính, kèm theo có dịch cổ trướng.
3.4.7. U nang buồng trứng với thai nghén:
Trên bệnh nhân có kết hợp với u nang buồng trứng thì giữa u nang buồng trứng và thai nghén có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau.
- Thời kỳ có thai: u nang buồng trứng dễ gây sẩy thai, đẻ non, ngôi bất thường.
- Thời kỳ chuyển dạ: sự có mặt của u nang thường gây rối loạn cơn co tử cung, những khối u nhỏ trong tiểu khung sẽ trở thành khối u tiền đạo cản trở đường xuống của ngôi thai. Tăng áp lực ổ bụng trong chuyển dạ làm cho u nang buồng trứng dễ bị vỡ.
- Sau đẻ: u nang làm ảnh hưởng đến co hồi tử cung, đến lưu thông sản dịch. Ngược lại ở thời kỳ sau đẻ ổ bụng rỗng khối u dễ bị xoắn.
3.5. Điều trị
3.5.1. Ở tuyến cơ sở.
Khi phát hiện khối u ở bụng dưới nghĩ tới u nang buồng trứng hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán là u nang buồng trứng, cần khuyên bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa khám và điều trị để tránh gây những biến chứng.
Nếu khối u đã gây biến chứng: xoắn, vỡ thì phải tổ chức chuyển tuyến.
3.5.2. Ở tuyến chuyên khoa:
Đối với u nang cơ năng thì chỉ mổ khi có biến chứng, còn đối với u nang thực thể thì phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ u hoặc cả phần phụ.
- Trường hợp u nang lành tính, bệnh nhân còn trẻ nên để lại phần buồng trứng lành.
Khi mổ nói chung nên lấy gọn cả khối u, nhưng trường hợp khối u to quá hoặc khối u bị mắc kẹt trong tiểu khung thì phải chọc hút bớt dịch, trường hợp khối u bị dính hay khối u trong dây chằng rộng khi bóc tách phải thận trọng đề phòng chạm phải niệu quản và mạch máu.
- Trường hợp u nang xoắn: phải mổ cấp cứu ngay đồng thời hồi sức tốt cho bệnh nhân. Trong khi mổ phải cặp cắt bỏ nang trước khi tháo xoắn.
- Trường hợp ung thư hoá: phải mổ cắt toàn bộ tử cung và phần phụ hai bên kết hợp điều trị bằng hoá chất để hạn chế sự lan tràn của tế bào ung thư.
- Sau điều trị phẫu thuật cần tư vấn cho người phụ nữ vấn đề theo dõi phát hiện và xử trí các dấu hiệu suy giảm nội tiết: mãn lánh sớm, biểu hiện nam tính hoá hoặc khối u buồng trứng tái phát để có hướng xử trí thích hợp.