SUY TIM Ở TRẺ EM

Post date: 02:42:24 09-08-2014

Mục tiêu

1.      Xếp và liệt kê  được các  nguyên nhân chính gây suy tim.

2.      Chẩn đoán và phân loại được suy tim trái, phải, toàn bộ và mức độ suy tim.

3.      Trình bày được tác dụng của các thuốc trợ tim Digoxin, lợi tiểu, thuốc giãn mạch.

4.      Nêu  được các nguyên tắc chung và điều trị cụ thể cho bệnh nhân suy tim.

1. Định nghĩa

Suy tim là tình trạng cơ tim không còn khả năng đảm bảo cung lượng để đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.

2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy tuần hoàn

Cơ tim của trẻ em có nhiều tính chất đặc biệt khác với người lớn

- Cơ tim trẻ sơ sinh chứa nhiều nước và sợi collagen hơn người lớn.

- Cơ tim trẻ em có ít sợi cơ để tạo lực và co cơ khi  co bóp hơn người lớn.

- Khả năng co bóp của từng sợi cơ tim trẻ em cũng  kém hơn người lớn.

- Tim luôn phải làm việc nhiều hơn người lớn ngay cả khi nghỉ ngơi .

- Khả năng giãn nở của các tâm thất kém hơn người lớn.

- Khả năng đáp ứng của cơ tim với tác động của Catecholamin còn kém.

3. Các nguyên nhân gây suy tim

3.1. Do bệnh lý tim mạch

- Bệnh tim bẩm sinh

+ Luồng thông trái-phải: Thông liên thất, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất.

+ Bệnh tim tắc nghẽn bên trái:Hẹp eo động mạch chủ. Hẹp lỗ van động mạch chủ. Bệnh cơ tim phì đại, tắc nghẽn, hoặc hạn chế.

+ Nguyên nhân rất hiếm gặp: Hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường hoàn toàn. Bất thường van 2 lá bẩm sinh.

- Bệnh tim mắc phải

+ Thấp tim và các bệnh lý van tim do thấp: ở trẻ lớn.

+ Bệnh Kawasaki: ở trẻ nhỏ.

+ Viêm cơ tim cấp tiên phát (thường gặp ở trẻ nhỏ): thường nhất do virus coxsakie  B, ngoài ra có thể do Rickettsia,  do thương hàn nặng.

+ Viêm màng ngoài tim với tràn dịch nhiều: do virus hoặc vi khuẩn.

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

+ Bệnh cơ tim thứ phát: sau viêm cơ tim do virus, do điều trị tia xạ, do nhiễm độc thuốc anthracyclines, do nhiễm sắt trong các bệnh huyết tán mãn nặng.

- Rối loạn nhịp

+ Các cơn nhịp nhanh(thất hoặc trên thất) kéo dài.

+ Bloc nhĩ thất hoàn toàn.

3.2. Nguyên nhân ngoài tim

-  Tăng huyết áp cấp tính: chủ yếu do viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, hội chứng huyết tán tăng urê máu, hiếm gặp hơn là dị dạng mạch thận, u tuỷ thượng thận.

+  Nhiễm độc  giáp (Basedow): ở trẻ lớn.

+ Thiếu vitamin B1.

+ Tắc nghẽn hô hấp kéo dài:  hen phế quản nặng, dị dạng đường thở nặng.

4. Sinh lý bệnh trong suy tim

4.1 Bình thường: cung lượng tim phụ thuộc vào  các yếu tố sau

- Tần số tim: quá nhanh hoặc quá chậm đều làm giảm cung lượng tim.

- Khả năng co bóp cơ tim: tác dụng mạnh và tỷ lệ thuận với cung lượng tim.

- Tiền gánh: lượng máu ở hệ tĩnh mạch đổ về thất trái cuối tâm trương. Nếu quá lớn hoặc quá nhỏ  đều làm cho cung lượng tim giảm.

- Hậu gánh: là sức cản của mạch  hệ thống lên thất trái, tỷ lệ nghịch với cung lượng tim.

4.2 Bất thường

Dù bất cứ thay đổi sinh lý hay bệnh lý nào, cơ thể cũng tìm cách thích nghi để duy trì cung lượng tim và cung cấp O2 cho các tổ chức ở giới hạn ổn định hẹp, thông qua hàng loạt cơ chế bù trừ sau:

- Tăng chiều dài của sợi cơ tim để đáp ứng với tăng tiền gánh (tăng khả năng chứa máu các buồng thất) làm các buồng tim giãn rộng, tim to.

- Tăng phì đại tế bào cơ tim làm dày thành các buồng tim.

- Tăng tổng hợp  protein có vai trò co bóp và điều hòa tại tế bào cơ tim.

- Tăng cường các cơ chế thần kinh thể dịch.

- Tăng khả năng tách và sử dụng O2 tại tổ chức.

Ðáp ứng cân bằng của hệ TK - nội tiết trong suy tim

* CO = cardiac output = cung lượng tim  ** R-A-A: Renin - Angiotensin - Aldosteron.

5. Lâm sàng

5.1. Suy tim ở trẻ nhỏ

Suy  tim ở trẻ nhỏ có đặc điểm là khác với trẻ lớn và người lớn. Suy tim thường xảy ra cấp, cho dù khởi đầu là suy tim phải hoặc tim trái cũng đều tiến triển rất nhanh đến suy tim toàn bộ, dễ đưa đến tử vong nếu như không được điều trị sớm và tích cực.

5.1.1.Triệu chứng cơ năng

- Trẻ thở nhanh thường xuyên hoặc khi gắng sức thậm chí có thể có khó thở.

- Trẻ nhỏ đôi khi kèm nôn, chán ăn, bỏ bú, vã nhiều mồ hôi, quấy khóc, bứt rứt da xanh, đầu chi lạnh ẩm, những dấu hiệu này nhiều khi làm nhầm lẫn hoặc làm muộn chẩn đoán suy tim.

5.1.2.Triệu chứng thực thể

- Luôn có tim nhanh, đôi khi kèm tiếng tim mờ hoặc tiếng ngựa phi đầu tâm trương.

- Luôn có gan to mềm và đau, đây là dấu hiệu rất có giá trị. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ ít có giá trị ở trẻ nhỏ do cổ trẻ ngắn và trẻ khó có thể nằm yên để khám.

- Phù hoặc tăng cân nhưng thường rất kín đáo và khó phát hiện ở trẻ nhỏ.

- Tiểu ít.

5.2. Suy tim trẻ lớn

Triệu chứng suy tim ở trẻ lớn cũng  giống như người lớn.Tuỳ theo nguyên nhân, khi các cơ chế bù trừ không còn hiệu quả sẽ làm cung lượng tim giảm. Khi đó áp suất tại nhĩ trái và nhĩ phải  tăng cao đưa tới tăng áp suất tại tĩnh mạch phổi  và tĩnh mạch ngoại biên gây suy tim trái và suy tim phải. 

5.2.1. Suy tim trái: Biểu hiện lâm sàng là tình trạng sung huyết phổi

- Khó thở khi gắng sức: là triệu chứng sớm của suy tim trái gây ra do tình trạng ứ máu ở phổi, biểu hiện là thở nhanh nông xuất hiện khi gắng sức, biến mất khi nghỉ.

- Khó thở khi nằm: chỉ xảy ra khi nằm, khi ngồi hoặc nủa ngồi thì sẽ hết do giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim, như vậy làm giảm ứ máu phổi.

- Khó thở kịch phát: thường xảy ra về đêm, bệnh nhân cảm thấy ngạt thở, hoảng hốt kèm theo ho, thở khò khè ngay cả ở tư thế ngồi. Tình trạng khó thở này dễ nhầm với hen phế quản. Nếu không được điều trị bệnh nhân có thể bị phù phổi cấp. Ðây là do ứ đọng máu tại tĩnh mạch phổi gây thoát dịch qua mao mạch phổi tích tụ tại phế nang, làm giảm sự trao đổi khí tại phế nang.

- Mệt mỏi, sức lực bị giảm sút: những triệu chứng này không đặc hiệu của suy tim nhưng là triệu chứng thường gặp. Những triệu chứng này xuất hiện là do cơ bắp không được cung cấp đủ máu.

- Khám tim mạch: nhịp nhanh đều hay loạn nhịp, huyết áp tâm trương thường tăng do hiện tượng co mạch. Nghe tim có thể có tiếng ngựa phi đầu tâm trương ở mỏm và vùng giữa tim, tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi do tăng áp lực động mạch phổi.

- Khám phổi: thường có ran ẩm ở 2 đáy phổi.

- Các triệu chứng khác: chân tay lạnh, tiểu ít do giảm cung lượng tim.

5.2.2. Suy tim phải: lâm sàng là tình trạng ứ máu ở tĩnh mạch ngoại biên.

- Gan tim: gan lớn, đau do căng bao gan, gan thường có bờ tù, mềm. Khi suy tim mãn tính gan thường rắn chắc, bờ sắc không đau.

- Tĩnh mạch cổ nổi khi nửa nằm và tĩnh mạch đập nếu có hở van 3 lá.

 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.

- Phù ngoại vi, phù nơi thấp, thường ở 2 chi dưới do tăng áp lực tĩnh mạch, phù mềm ấn lõm, da tím.

- Khám tim mạch thấy: thất phải đập ở dưới mũi ức (dấu Harzer), nhịp nhanh đều, có thể nghe thấy tiếng ngựa phi đầu tâm trương ở bên trái mũi ức hoặc tíếng thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá cơ năng.

5.2.3. Suy tim toàn bộ: kết hợp cả 2 nhóm triệu chứng của suy tim phải và trái.

5.3. Phân độ suy tim: hiện nay cũng chưa có một cách phân loại suy dành riêng cho trẻ em, bởi vậy với suy tim ở trẻ lớn chúng ta có thể sử dụng bảng phân độ suy tim của hiệp hội tim mạch New York (New York Heart Association):

- Ðộ I: có bệnh tim, nhưng không bị hạn chế trong vận động. Vận động thể lực thông thường không gây ra mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.

- Ðộ II: có bệnh tim gây ra giới hạn nhẹ vận động. Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường gây ra mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.  

- Ðộ III: có bệnh tim  làm giới hạn nhiều vận động. Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, vận động thể lực nhẹ cũng gây ra mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.  

- Ðộ IV: có bệnh tim làm không thể vận động mà không khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra cả khi nghỉ ngơi, vận động dù nhẹ các triệu chứng cũng tăng.   

5.4 .Xét nghiệm cận lâm sàng

- X.quang ngực thẳng: thấy tim to, chỉ số tim-ngực > 0,6 ở trẻ sơ sinh, >0,55 ở trẻ nhỏ và > 0,5 ở trẻ lớn và người lớn. Phổi mờ do sung huyết.

- Ðiện tâm đồ: thấy dày nhĩ  trái và thất trái trong suy tim trái, dày nhĩ phải và thất phải trong suy tim phải. Ngoài ra còn giúp để chẩn đoán nguyên nhân suy tim do rối loạn nhịp hoặc bệnh lý gây thiếu máu cơ tim.

- Siêu âm: thấy chức năng thất  giảm, co bóp cơ tim giảm, giãn các buồng tim. Ðặc biệt là giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán nguyên nhân bởi vì suy tim ở trẻ nhỏ thường do các bệnh tim bẩm sinh gây nên.

6. Các thuốc điều trị suy tim

6.1. Các thuốc tăng co bóp cơ tim

6.1.1. Digoxin

Tăng sức co bóp cơ tim, làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất, làm chậm nhịp xoang. Thuốc hấp thu theo đường uống khoảng 70-80%, chủ yếu ở dạng tự do trong máu 80%, phát huy tác dụng sau 10 - 30 phút qua đường tiêm tĩnh mạch và 1 đến 2 giờ theo đường uống, thời gian bán huỷ từ 36 -48 giờ, đào thải chủ yếu qua thận.

6.1.2. Thuốc có hoạt tính giống giao cảm (Dopamine, Dobutamine)

Các thuốc này thường chỉ dùng trong trường hợp suy tim nặng, có hiệu quả trong điều trị suy tim cấp hơn là suy tim mãn. Hoạt tính có được là do kích thích thụ cảm bêta cơ tim làm tăng co bóp cơ tim. Tác dụng có được sau khi dùng 2 - 4 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, thời gian bán huỷ rất ngắn chỉ sau 2 phút nên các thuốc này chỉ được sử dụng qua đường truyền tinh mạch nhỏ giọt, thải trừ chủ yếu qua thận.

6.1.3. Ức chế men phosphodiesterase(Amrinone, Milronone)

Làm tăng co bóp và giãn mạch qua trung gian gia tăng nồng độ AMP vòng nội bào. được chỉ định trong trường hợp suy tim xung huyết nặng. hoạt tính có được do có được ngay sau dùng và thời gian bán huỷ rất ngắn chỉ sau 5 phút nên các thuốc này thường sử dụng qua đường truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Thải trừ chủ yếu qua thận.

6.2. Lợi tiểu

Có ba nhóm lợi tiểu chính thường dùng là nhóm thiazide, lợi tiểu vòng, lợi tiểu giữ kali. Lợi tiểu giữ kali dùng đơn độc có tác dụng yếu nên cần phối hợp với nhớm thiazide hoặc lợi tiểu vòng.

6.3. Các thuốc giãn mạch

6.3.1. Ức chế men chuyển (captopril, Enalapril)

Tác dụng trên hệ thống Renin-angiotensin, ngăn chặn chuyển angiotensin I thành angiotensin II qua ức chế men chuyển (Angiotensin II là một chất có tác dụng gây co mạch làm tăng sức cản của mạch máu và tăng huyết áp, đồng thời nó cũng kích thích tăng tiết andosterone gây giữ muối và nước và kích thích hệ thống thần kinh giao cảm. Tại tế bào cơ tim angiotensin II gây tăng sinh và phì đại cơ tim). Thuốc có tác dụng giãn cả tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, đồng thời cũng ức chế tiết aldostérone làm giảm giữ muối và nước. Thuốc hấp tốt qua đường tiêu hoá, thải trừ chủ yếu qua thận.

6.3.2. Nhóm nitrate (Isosorbide dinitrate:Risordan, Isosorbide mononitrate: Imdur)

Tác dụng gây giãn mạch tĩnh mạch đơn thuần mà không gây giãn động mạch, làm giảm thể tích và áp lực tâm trươmg của thất trái. Hấp thu hoàn toàn qua đường uống, tác dụng kéo dài từ 2-6 giờ, thải trừ hoàn toàn qua đường thận.

6.3.3. Hydralazine

Có tác dụng giãn động mạch đơn thuần làm giảm hậu gánh tốt nhưng không làm giảm tiền gánh. Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, bằt đầu có tác dụng sau 1-2 giờ, tác dụng kéo dài 2-3 giờ. 

6.3.4. Nitroprusside

Có tác dụng giãn động mạch nhiều hơn tĩnh mạch, thuốc này chỉ dùng khi cấp cứu .

7. Điều trị

7.1. Nguyên tắc chung

Vì suy tim là tình trạng cơ tim mất khả năng đảm bảo cung lượng để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể, nên điều trị phải:

- Hạn chế mọi biến đổi về nhu cầu chuyển hóa.

- Tạo điều kiện cho cơ thể dễ thích nghi.

- Ðặc biệt là tìm mọi biện pháp để đảm bảo cung lượng tim.

7.2. Các biện pháp điều trị

7.2.1. Các biện pháp chung

- Cung cấp đủ oxy: thở oxy qua sonde, qua mặt nạ, thở máy nếu cần.

- Hạn chế tăng nhu cầu oxy cơ thể

+ Nghỉ ngơi, tránh mọi cố gắng sức.

+ Chống sốt và các nhiễm trùng.

+ Tránh sang chấn đột ngột gây  ­ Cathecholamin: lạnh, đau, lo sợ.

- Ðảm bảo đủ năng lượng (100 x 120 Kcal/ kg/ ngày).

- Ðiều chỉnh các rối loạn bất lợi cho cơ thể:

+ Ðảm bảo Hb > 10g%

+ Hematocrite từ  30 - 35%.

+ Hematocrite từ 45 - 50% ở trẻ có luồng thông phải-trái.

+ Ðiều chỉnh rối loạn chuyển hóa toan kiềm và điện giải.

- Ðiều trị lúc đầu và giai đoạn nặng nên đưa thuốc và năng lượng bằng đường TM, tránh tắc mạch do khí ở bệnh tim có shunt phải - trái.

7.2.2. Các biện pháp đặc hiệu đối với cung lượng tim

¨ Làm giảm  tiền gánh

- Nằm tư thế Fowler, hạn chế muối nước .

- Lợi tiểu:

+ Cấp cứu: tiêm tĩnh mạch Furosemide 1-2mg/kg/lần, có thể lặp lại 2-3 lần ngày.

+ Duy trì: uống Spironolactone kết hợp Furosemide 1mg/kg/x2lần/ngày hoặc Chlorothiazide 20-40 mg/kg/ ngày hoặc Hydrochlorothiazide uống 2-3 mg/kg/ngày.

Theo dõi lượng nước tiểu cân nặng, mạch huyết áp dấu hiệu mất nước, dấu hiệu rối loạn điện giải.

+ Giãn tĩnh mạch: (khi có sung huyết phổi nặng không đáp ứng với lợi niệu): dùng Isosorbide dinitrate(Risordan): đặt dưới lưỡi tác dụng nhanh, liều 1- 5 mg/lần, có thể cho 3-4 lần/ngày. Loại uống tác dụng chậm, liều 0,3-0,5mg/kg/ngày (Theo dõi nhức đầu chóng mặt, đỏ mặt, hạ huyết áp tư thế).

¨ Tăng sức co bóp cơ tim:

- Digoxin: (Chỉ  định: suy tim nhịp nhanh, sức co bóp cơ tim giảm. Chống chỉ định: Bloc nhĩ thất, hẹp phì đại dưới van chủ , bệnh cơ tim phì đại. Hội chứngWolff-Parkinson-White, ngộ độc Digitalis).

+ Trong trường hợp thông thường:

. Liều tấn công Liều uống):

     Ðẻ non                               : 0,02 - 0,025mg/kg/24 giờ.

     Sơ sinh đủ tháng        : 0,03mg/ kg/ 24 giờ.

< 2 tuổi                        : 0,04mg/ kg/ 24 giờ.

> 2 tuổi                      : 0,03-0,04mg/ kg/ 24 giờ.

> 12 tuổi                       : 1 - 1,5 mg/ 24 giờ.

                             Liều tiêm bằng 3/4 liều uống

. Cách dùng:  8 giờ  đầu 1/2 tổng liều.

 8 giờ sau 1/4  tổng liều.    

 8 giờ tiếp  1/4  tổng liều còn lại.

. Liều duy trì = 1/3-1/4 liều tấn công, thường cho 12 giờ sau liều tấn công  cuối cùng. Liều duy trì thường chia làm 2 lần cách nhau 12 giờ.

. Khi sử dụng Digoxin cần cho thêm Kali uống để phòng ngộ độc.

.Theo dõi triệu chứng ngộ độc Digoxin: thường do dùng quá liều. Triệu chứng ngộ độc

gồm các triệu chứng: nôn, nhức đầu, nhìn mờ, nhìn thấy màu vàng, loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, bloc nhĩ thất). Khi có dấu hiệu ngộ độc cần dừng ngay Digoxin, làm điện giải đồ, bù kali và magnésium.

+ Trong trường hợp cấp cứu, suy tim quá nặng

.Dobutamin hoặc Dopamin: Liều dùng  2-10 mg/kg/ phút truyền TM liên tục trong 2-3

 ngày cho tới khi cải thiện rồi chuyển sang dùng Digoxin.

.Amrinone : Liều 0,7mg/kg tiêm TM chậm trong 5-10 phút, sau đó duy trì bằng đường TM : 5 – 10 mg/kg/ phút.

¨ Giảm hậu gánh

- Thuốc giãn mạch

+ Thuốc ức chế men chuyển

.Captopril liều 0,5 - 5mg/ kg/ ngày uống  chia 2 - 3 lần, thuốc nên dùng liều thấp tăng dần, nên dùng dài ngày. Tác dụng phụ có thể gây hạ huyết áp, tăng kali máu, giảm bạch cầu hạt, gây ho.

.Enalapril liều 0,5-2 mg/kg / ngày  uống 1 lần trong ngày.

+ Thuốc tác dụng trực tiếp lên thành mạch

.Hydralazine:  (có thể phối hợp với thuốc giãn tĩnh mạch) liều 0,1 - 0,5 mg/ kg tiêm TM chậm. Liều uống  1 - 3 mg/ kg/ ngày  chia 4 lần.

.Nitroprusside: chỉ dùng khi cấp cứu liều 0,5 - 8 mg/ kg/ phút - nhỏ giọt TM.

+ Thuốc chẹn bêta: nhiều nghiên cứu ở người lớn trong các bệnh cơ tim giãn cho thấy các thuốc chẹn bêta có hiệu quả làm cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng thất trái qua đó làm giảm thời gian nằm viện và hạ thấp tỷ lệ tử vong. Các thuốc thường dùng là Metoprolol chọn lọc trên bêta 1, Carvedilol tác dụng trên cả anpha và bêta. Tuy nhiên ở trẻ em các thuốc này chưa được khuyến cáo sử dụng.

7.2.3. Ðiều trị  nguyên nhân

- Ðiều trị càng sớm càng tốt các nguyên nhân nội khoa như thấp tim tiến triển, cường giáp, thiếu máu, cao huyết áp, loạn nhịp tim.

- Giải quyết triệt để nguyên nhân gây suy tim bằng phẫu thuật khi có chỉ định như một số bệnh tim bẩm sinh, các di chứng van tim do thấp.

- Ghép tim hoặc tim-phổi khi suy tim không hồi phục hoặc các bệnh lý tim không  có khả năng điều trị bảo tồn.

7.3. Ðiều trị dự phòng:

- Phát hiện sớm và điều trị hiệu quả các các bệnh tim mạch.

- Loại trừ các yếu tố làm nặng ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch như nhiễm trùng, loạn nhịp, thiếu máu, các thuốc, độc chất (chiếu tia xạ, thuốc anthracyclines), không theo đúng yêu cầu về tiết chế dinh dưỡng.

- Hạn chế vận động quá sức nên tăng cường nghỉ ngơi cả về thể xác lẫn tinh thần.

- Chế độ dinh dưỡng nên đủ năng lượng nhưng hạn chế muối Natri. 

Tài liệu tham khảo

1.      Phân độ suy tim. Khuyến cáo số 3 (1998) của hội tim mạch học quốc gia Việt nam. Tạp chí tim mạch học số 16/1998.

2.      Hướng chọn thuốc điều trị suy tim. khuyến cáo số 3 (1998) của hội tim mạch học quốc gia Việt nam. Tạp chí tim mạch học số 16/1998.

3.      Sidi D, Kachaner J.( 1994): “Insuffisance cardiaque du nourrisson”. In: Pédiatrie. ELLIPSES/ AUPELF, p.135-138.

4.      Dupuis C, Kachaner J, Payot M, Freedom R.M, (1991): “Médicaments de l’insuffisance cardiaque”. In: Cardiologie pédiatrique. Davignon A. Ed. Flammarion Médicine-Sciences.