Post date: 10:11:16 08-08-2014
Mục tiêu
1. Trình bày được dịch tễ học của vết thương bàn tay
2. Mô tả được đặc điểm của vết thương bàn tay
3. Trình bày được cách đánh giá thương tổn vết thương bàn tay
4. Mô tả được nguyên tắc, sơ cứu, điều trị vết thương bàn tay
Nội dung
1. Đặc điểm dịch tễ:
Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp trong cấp cứu chủ yếu do tai nạn lao động. Theo Beler, loại vết thương này chiếm từ 40 - 50% tổng số tai nạn lao động. Thương tổn bàn tay rất đa dạng và phong phú. Cứ 100 thương tích của người dân Pháp thì thương tích bàn tay chiếm tỉ lệ 1%.
Theo thống kê tại bệnh viện Việt - Đức, Hà Nội 58% vết thương bàn tay được điều trị là do tai nạn lao động. Tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện hàng ngày có từ 3 - 5 trường hợp vết thương bàn tay cần được điều trị phẫu thuật, từ năm 1979 - 1982 đã có 600 trường hợp, năm 1994 có 295 trường hợp thương tích bàn tay điều trị... Việc chẩn đoán thương tổn bàn tay khó chính xác khi mới tiếp nhận bệnh nhân. Muốn đánh giá được một cách đầy đủ nhất, phải được xử lý phẫu thuật tại phòng mổ.
2. Đặc điểm vết thương bàn tay
2.1. Vết thương bàn tay rất dễ nhiễm trùng do các yếu tố.
- Thiếu các bó cơ tim như ở đùi hoặc thiếu các màng che như màng bụng.
Bàn tay có chức năng cầm nắm, bao gồm nhiều bộ phận tạo thành đều rất bé nhỏ. Đảm bảo những chức năng quan trọng. Khi bị tổn thương dễ bị nhiễm trúng.
- Bàn tay luôn vận động, nhiều bộ phận kề nhau mà có rất ít tổ chức đệm ngăn cách nên khi nhiễm khuẩn dễ lan sâu, dọc theo bao gân tới ngón tay và cẳng tay.
- Bàn tay bị tổn thương thường dập nát, nguyên nhân chính do tai nạn lao động như máy, bủa, dao, cuốc, thuổng...ngoài ra còn nhiều nguyên nhân khác như hai nạn giao thông, tai nạn do hỏa khí, tai nạn sinh hoạt. Các thành phần cấu tạo bàn tay bị giập nát, làm tăng tiết chất dịch, gây trạng thái phù nề.
Nếu quá trình phù nề kéo dài thì các nguyên bào sợi sẽ xâm nhập tổ chức gây xơ cứng và ngăn cản sự phục hồi tổ chức. Do đó một vết thương bàn tay nhiều khi tổn thương giải phẫu mà mắt thường không nhìn thấy được, nhưng chức năng bàn tay giảm đi nhiều.
- Nhiều vết thương nhỏ ở bàn tay như vết chọc, đâm xước, đứt tay thường không phải xử trí bằng phẫu thuật nhưng nếu coi thường hoặc không được đánh giá đúng đã có biến chứng viêm tấy bàn tay. Những vết thương do súc vật cào cấu hay bị hoại tử, hoại thư.
2.2. Vết thương bản tay dễ ảnh hưởng tới chức năng của bàn tay nhiều khi tàn phế
- Xơ cứng tổ chức sau khi phẫu thuật. Thần kinh cảm giác vùng bàn tay rất nhạy cảm. Tổn thương thần kinh không những làm ngón tay mất cảm giác mà còn gây đau do cục thần kinh và rối loạn dinh dưỡng tám tổ chức xơ cứng.
- Cấu tạo bàn tay vô cùng phức tạp. Phẫu trường nhỏ phẫu thuật nhiều khi khó khăn, ngay cả trong khi phẫu thuật không đánh giá đúng thương tổn.
2.3. Vết thương bàn tay dễ dế lại di chứng như sẹo co dính ngón, dính gân, cứngkhớp ngón tay, cổ tay, cụt mất đốt, mất ngón.
2.4. Việc điều trị vết thương bàn tay đòi hỏi nắm vững giải phẫu bàn tay, kỹ thuật phẫu thuật tinh vi. Đánh giá được đầy đủ các thương tổn. Phục hồi về hình thái giải phẫu.
2.5. Phục hồi chức năng của chi rất quan trọng nhằm hạn chế những biến chứng và di chứng của bàn tay với mục đích phục hồi chức năng của bàn tay.
3. Khám đánh giá các thương tổn bàn tay
3.1. Khai thác bệnh sử.
- Hoàn cảnh, nguyên nhân bị vết thương
- Thời gian bị vết thương
- Nghề nghiệp: đặc biệt những nghề nghiệp phải xếp xúc vi phân, bùn, rác (nông dân, công nhân vệ sinh môi trường). Vết thương do tai nạn giao thông, do súc vật cắn dễ bị nhiễm khuẩn hơn.
- Quá trình sơ cứu ban đầu ở tuyến cơ sở như thế nào ?
3.2. Khám thực thể
* Nguyên tắc khi thăm khám
- Đánh giá đầy đủ mọi tổn thương của vết thương bàn tay là một vấn đề không đơn giản, phải khám một cách tỉ mỉ và chính xác, so sánh với bàn tay lành.
- Tính toán đầy đủ các thương tổn ở da, mạch, thần kinh, gân, xương, khớp... để định cách xử trí.
- Phối hợp chụp X.quang để xác định thương tổn xương và là một cơ sở pháp lý.
- Việc đánh giá có hệ thống thương tổn phải ở tại phòng mổ, nơi có điều kiện hồi sức, giảm đau tốt.
* Thương tổn ở da;
- Xác định kích thước, tính chất vết thương
- Thương tổn cụ thể: Rách da, mất da, lóc da, lột ra. Lột da ngón tay thường rất phức tạp.
* Tổn thương mạch máu:
- Vết thương ở lòng bàn tay dễ tổn thương cung mạch gan tay nông. Nếu vết thương sâu dễ tổn thương cung mạch gan tay sâu. Vết thương có khi chảy máu hoặc tạo thành khối máu tụ. Khối máu tụ to lên làm bàn tay phù nề nhất là phía mu tay.
- Nếu ở ngón tay phải xem màu sắc đầu ngón tay. Nếu đầu ngón tay nhợt nhạt, lép xẹp không căng tròn như binh thường nhất là sau khi bóp đầu ngón và móng tay khi bỏ tay ra không thấy móng tay hồng hào trở lại chứng tỏ tổn thương hai động mạch nuôi dưỡng ngón tay.
* Tổn thương xương và khớp:
- Gẫy xương, lộ diện khớp
- Xương dập nát, di lệch
- Cần chụp tim X.quang để xác định thêm
* Tổn thương thần kinh:
- Nếu vết thương ở gan tay, cổ tay thì có thể đứt các dây thần kinh lớn như dây giữa, dây trụ.
- Nếu có dấu hiệu ngón 2, 3, 4, 5 ép vào nhau như bàn tay khỉ, ngón cái không đối chiếu cũng như không dạng được là tổn thương dây thần kinh giữa. Nếu thấy đốt 2, 3 của ngón 4, 5 quặp lại không duỗi được là tổn thường dây trụ.
- Thấy cổ bàn tay rủ (dấu hiệu cổ cò) là tổn thương dây thần kinh quay.
* Tổn thương gân: Theo báo cáo tại hội nghị khoa học toàn quốc tại Hà Nội tháng 3/2003: Từ tháng 7/1998 đến thằng 2/2002 tại bênh viện Việt Đức có 77 trường hợp phẫu thuật đứt gân gấp bàn tay với tỉ lệ 45,5 do tai nạn lao động như cưa máy, dao tiện..
- Khám gân gấp: Bàn tay để ngửa trên mốt mặt phẳng. Bất động đốt thứ nhất ngón tay. Nếu thấy: đốt 3 không gấp được là đứt gân gấp sâu. Đốt 2 hay khớp giữa đốt 1 và đốt 2 không gấp được là đứt gân gấp nông. Cả hai đốt 2 và 3 không gấp được là cả hai gân gấp bị đứt.
- Khám gân duỗi: Để bàn tay sấp. Nếu đốt 3 không duỗi được là đứt gân duỗi. Đốt 1 và 2 không duỗi được là đứt các cơ giun và các cơ liên cốt. Khi gân duỗi bị đứt thì các cơ giun và các cơ liên cốt tác động, làm đốt 1 ở vào tư thế gia), đốt 2 và 3 duỗi yếu
4. Điều trị:
4.1. Nguyên tắc
+ Phải xử trí sớm tốt nhất trong 6 giờ đầu.
+ Phải ít lọc vết kiệm da đặc biệt ngón 1 và ngón 2.
+ Chống nhiễm trùng sớm bằng cách băng sạch, dùng kháng sinh liều cao ph6 hợp, tiêm phòng uốn ván.
+ Chống phù nề bằng cách treo tay cao, băng ép. Chú ý băng riêng từng ngón để tránh dính ngón.
+ Chống co cứng và cứng khớp ở tư thế xấu bằng cách bất động bàn ngón tay bị thương trong tư thế cơ năng. Bất động phù hợp với từng loại thương tổn
4.2. Sơ cứu tại cộng đồng:
4.2.1. Yêu cầu:
- Bảo vệ vết thương tránh nhiễm trùng thêm. Có điều kiện cho dùng kháng sinh càng sớm càng tốt.
- Nhanh chóng, nhẹ nhàng. Không làm đau thêm.
- Cầm máu, chống sốc để có thể chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên
4.2.2. Cần làm
- Lau nhẹ xung quanh vết thương bằng nước muối nước sạch.
- Băng sạch, băng ép vết thương vụ treo tay cao để cầm máu
- Bất động tạm thời bằng nẹp
4.2.3. Không làm:
Rửa vết thương hoặc bôi các thuốc sát khuẩn vì như vậy sẽ đưa dị vật và vi khuẩn vào trong sâu. Đặt ga rô khi không cần thiết sẽ gây liệt với chi trên, hoại tử đối với chi dưới nhiều khi phải ít cụt chi.
4.3. Điều trị cấp cứu: Vấn đề xử trí da là quan trọng nhân cấp thiết nhất. Còn vấn đề điều trị cấp cứu gẫy xương, đứt gân... phụ thuộc vào cơ sở có điều kiện phẫu thuật.
Điều trị toàn diện và đầy đủ vết thương bàn tay đòi hỏi có phương tiện, phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có thời gian. Tuy nhiên trong điều kiện cấp cứu đòi hỏi giải quyết hai vấn đề cấp bách: Nhiễm khuẩn và sự dập nát tổ chức.
Tùy theo điều kiện có thể xử trí một số thương tổn đơn giản, nhằm làm cho vết thương liền nhanh thì đầu tạo điều kiện tốt cho điều trị triệt để sau này.
4.3.1. Chuẩn bị bàn tay:
Cần chuẩn bị bàn tay thay kĩ. Rửa vết thương bằng thuốc vô khuẩn và xà phòng. Bàn tay dính dấu mỡ phải rửa bằng xăng cho tan. Sau khi rửa sạch vết thương, phẫu thuật viên phải thay áo khác, thay dụng cụ phẫu thuật vô trùng khác.
4.3.2. Vô cảm:
- Vết thương nhỏ không phức tạp: gây tê tại chỗ
- Vết thương phức tạp, giập nát nhiều, khi mổ đòi hỏi kiểm tra tỉ mỉ các gân, mạch, thần kinh. Cần garô bằng cao su to bản để tạo phẫu trường thuận lợi.
- Có thể áp dụng phương pháp gây mê hoặc gây tê: rành mạch, đám rối thần kinh cánh tay, trong xương...
4.3.4. Cắt lọc: Cắt lọc vết thương là một biện pháp chống nhiễm khuẩn, với các nguyên tắc:
- Cắt lọc sớm trong 6 giờ đầu
- Tôn trọng các nguyên tắc xử trí vết thương phần mềm
- Phải coi đây là một phẫu thuật lớn
- Đốt với vết thương đến sớm trước 6 giở: cắt lọc khâu kín vết thương trừ vết thương do hỏa khí.
* Đối với vết thương đến muộn sau 6 giờ: Chỉ cắt lọc, khâu che phủ gân xương mà không được khâu kín da.
* Đối với vết thương đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn: không cắt lọc vết thương. Nếu có mủ phải dẫn lưu mủ.
4.3.5. Cắt lọc da và xử trí thiếu da
* Cắt lọc da và các đường rạch da:
- Xén các mép da phải hết sức tiết kiệm. Mất lcm da ngón tay tương ứng với niềm da ở đùi.
- Đường rạch da phải phù hợp để tránh sẹo co sau này ảnh hưởng đến vận động của bàn tay, ngón tay.
- Đường rạch da ở ngón tay: Tránh đường rạch mặt trước ngón, nhất là đường cắt ngang nếp liên đốt.
- Đường rạch da ở bàn tay: tránh đường rạch dọc gan tay, các đường cắt ngang nếp gấp bàn tay. Tránh rạch trên đường đi của gân gấp.
- Tránh gây sẹo ở các vùng dùng làm điểm tựa hay cầm nắm như: Đầu ngón cái, mô cái, mặt trong ngón cái, mặt ngoài ngón trỏ
* Xử trí mất da và thiếu da - vá da che phủ vết thương:
Các bộ phận gân xương khớp, mạch máu thần kinh nhất thiết phải được che phủ nếu không sẽ gây hoại tử và xơ dính.
- Nếu thiếu da phải ghép da trong cấp cứu để bảo vệ dù sau này miếng ghép không thành công thì ghép da thì đầu đã làm nhiệm vụ như một màng sinh học để che chở tổ chức hạt phía dưới.
- Nếu các bộ phận bị lộ thì ghép da toàn phần có cuống.
- Đặc biệt với mất da đầu ngón tay, cắt lọc xong nhiều khi không khâu được vì dúm và rất căng, Nếu không vá da thì sẽ gây đau buốt, sẹo co cứng.
4.4. Điều trị triệt để
4.4.1. Vết thương gẫy xương bàn, ngón tay:
- Xử trí theo nguyên tắc của gây xương hở nói chung
- Sau khi cắt lọc sạch, lấy bỏ xương vỡ rời, có thể điều trị bảo tồn hay cắt bỏ.
- Điều trị bảo tồn có thể dùng nẹp nhôm kiểu Iselin hoặc nẹp bằng dây thép uốn cong theo kiểu Beler. Hoặc áp dụng phương pháp kết hợp xương bằng xuyên kim Kirschner.
- Thời gian giữ nẹp và để kim trong 3 - 4 tuần.
- Phải bất động ở tư thế cơ năng: cổ tay duỗi, các ngón tay gấp.
4.4.2. Vết thương khớp bàn ngón tay:
- Sau khi cắt lọc sạch vết thương cần khâu kín bao khớp.
- Bất động khớp trong 1 tuần.
- Nếu vết thương nhiễm khuẩn viêm khớp, mổ dẫn lưu mủ.
4.4.3. Chỉ định cắt bỏ ngón tay bàn tay
- Phải hết sức thận trọng, cân nhắc kĩ.
- Chỉ cắt cụt trong trường hợp không thể cứu vãn được: ngón tay dập nát nhiều, tổn thương phức tạp hoặc nhiễm khuẩn trầm trọng. Theo dõi điều trị bảo tồn nếu không kết quả sau này mổ cắt cụt thì 2.
- Trường hợp phải cắt cụt cấp cứu giữ mỏm cụt càng dài càng tốt.
- Đối với ngón cái và ngón trỏ: nhờ kỹ thuật vi phẫu phát triển, ở Việt Nam nhiều bệnh viện đã tiến hành phẫu thuật nối ngón tay đứt rời hoặc cái hóa ngón cái.
4.4.4. Xử trí vết thương thần kinh ở bàn và ngón tay
- Vết thương thần kinh cần được khâu nối ngay. Tùy theo dây thần kinh, khả năng phục hồi và điều kiện vết thương sạch hay bẩn. Nếu không khâu nối ngay gây đau, rối loạn dinh dưỡng..
- Nếu không đủ điều kiện khâu nối ngay tìm hai đầu thần kinh khâu đính dưới da để tránh co rút sau đó khâu phục hồi thì 2.
- Dùng kim chỉ nhỏ khâu xuyên qua lớp vỏ bọc dây thần kinh
- Hiện nay phẫu thuật thần kinh mang lại nhiều kết quả khả quan do sự phát triển của vi phẫu thuật, thường nối riêng từng có nhỏ thần kinh.
4.4.5. Xử trí vết thương gân.
Vết thương gân đòi hỏi phải xử trí trong điều kiện vô khuẩn, vết thương sạch, phẫu thuật viên chuyên khoa.
- Khâu ngay thì đầu: vết thương gọn, sạch, đến sớm, có điều kiện dụng cụ và phẫu thuật viên chuyên khoa.
- Không khâu nối: Vết thương dập nát, nhiều dị vật, đến muộn, nhiều gân bị đứt, điều kiện trang thiết bị thiếu, phẫu thuật viên không có kinh nghiệm chuyên khoa.
- Đường rạch từ gân: tận dụng vết thương sẵn có và mở rộng vết thương bằng những đường rạch kéo dài hai mép vết thương.
* Kỹ thuật khâu:
- Xử trí vết thương gân thường phức tạp nhất là gân gấp.
- Phải để hai đầu gân đính với nhau thật nhỏ, không gây phản ứng xơ dính xung quanh để sau này gân di động dễ dàng.
- Chỉ khâu gân: chỉ liền kim nhỏ, chắc chắn.
- Kỹ thuật khâu: Có thể áp dụng kỹ thuật khâu của Cuneo, Iselin, Sterning-Bunell
- Sau khi nối gân phải bất động chi ở tư thế trùng gân.
4.5. Bất động và phục hồi cơ năng sau mổ
- Trong phẫu thuật bàn tay việc cầm máu kĩ trong khi mổ, băng ép, bất động và treo tay cao trong 24 - 48 giờ đầu là biện pháp tích cực nhất để chống phù nề và chống nhiễm khuẩn.
- Các khớp của bàn tay rất dễ bị cứng nhất là ngón cái. Sau thế gian bất động phải tập vận động gấp duỗi chi với động tác tăng dần. Sự tập luyện này phải thường xuyên, liên tục mở mong phục hồi được chức năng của bàn tay.
5. Dự phòng:
- Tuyên truyền trong cộng đồng về những nguy cơ, di chứng của vết thương bàn tay.
- Nâng cao nhận thức của cộng đồng về an toàn lao động, giao thông. Nhằm hạn chế tỉ lệ gia tăng của vết thương bàn tay.
- Không coi thường vết thương bàn tay, nhiều vết thương tuy nhỏ, nếu coi thường sẽ dẫn đến nhiễm trùng, để lại những di chứng ảnh hường tới chức năng cầm nắm. Nhiều khi tàn phế