Post date: 09:57:57 08-08-2014
Mục tiêu:
1. Mô tả được tổn thương giải phẫu bệnh của các vị trí gẫy xương cẳng tay.
2. Phân tích được các triệu chứng lâm sàng, X.quang để chẩn đoán gẫy xương cẳng tay.
3. Trình bày được các chỉ định, phương pháp điều trị gẫy xương cẳng tay
Nội dung:
1. Sơ lược giải phẫu của cẳng tay.
1.1. Đặc điểm của xương:
- Xương quay và trụ được khớp với nhau bởi khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới.
- Giữa hai xương có màng liên cốt và động mạch màng liên cốt.
- Chức năng của cẳng tay là sấp và ngửa cẳng tay đạt lới 1800: Rất quan trọng cho các động tác chính xác và nhiều động tác trong nghề nghiệp. Quan trọng nhất là chức năng sấp.
1.2. Đặc điểm của gân, cơ.
- Ở 1/3 trên: Gân cơ to chắc có 2 hệ cơ đối lập nhau:
+ Cơ sấp tròn bám từ phía trên mỏm trên ròng rọc xuống bám ở 1/3 trên xương quay, tác dụng sấp cẳng tay.
+ Cơ nhị đầu từ cánh tay xuống bám vào mỏm nhị đầu xương quay có tác dụng ngửa cánh tay.
Ở 1/3 dưới: Gồm cơ ngửa dài từ cánh tay xuống bám vào mỏm trên quay. Còn cơ sấp vuông bám vào mặt trên 2 xương: Tác dụng sấp cổ tay.
- Ở 1/3 dưới, đa số các cơ biến thành gân xuống cổ tay.
Do đặc điểm giải phau như vậy nên khi gẫy ở 1/3 trên thì di lệch rất phức tạp, khó kéo nắn và cố định vững chắc hơn so với ở 1/3 dưới.
2. Dịch tễ học.
- Là một gẫy xương thường gặp trên lâm sàng do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp.
- Gẫy 2 xương cẳng tay ở trẻ em thường gẫy cành tươi.
- Gẫy ở người lớn thường gẫy hoàn toàn.
- Là loại gẫy có nhiều biến chứng như: Di lệch thứ phát, không liền, can lệch, có dính màng liên cốt làm mất động tác sấp, ngửa.
3. Giải phẫu bệnh
3.1. Đường gẫy
Thường là đường gẫy ngang, hình răng cưa, nham nhở không đều, có khi hơi chéo. Thường hai xương gẫy ở cùng một chỗ hoặc gần nhau. Gặp nhiều nhất là gẫy đoạn giữa, có khi đoạn dưới và ít gặp ở đoạn trên.
3.2. Di lệch
Rất phức tạp do nhiều cơ từ cánh tay, cẳng tay, ngón tay (sấp, ngửa, duỗi, gấp) kéo làm di lệch nhiều.
3.2.1. Hai đoạn chồng lên nhau: Phía xương quay chồng nhiều hơn.
3.2.2. Hai đoạn di lệch sang bên: Vào trong hoặc ra ngoài
3.2.3. Gấp góc mở ra nước và vào trong: Có thể ở một xương hoặc hai xương.
3.2.4. Di lệch xoắn theo trục xương
Làm hạn thế động tác sấp ngửa, nhất là di lệch xoắn của xương quay. Di lệch này nhiều hay tùy thuộc chỗ bám của các cơ, nhất là cơ sấp tròn. Có 3 loại sau:
+ Đường gẫy cao, trên chỗ bán của cơ sấp tròn. Đoạn trên do có cơ nhị đầu và cơ ngửa ngắn bám vào kéo đoạn trên ở tư thế ngửa tối đa. Đoạn dưới có cơ sấp tròn và cơ sấp vuông kéo làm đoạn do sấp tối đa. (Cổ tay và cẳng tay không ở tư thế ngửa được).
+ Nếu đường gãy ở đoạn giữa hoặc ở đoạn dưới, dưới chỗ bám của cơ sấp tròn đoạn trên có cả cơ ngửa và cơ sấp ăn bám co kéo hơn, ít đi lệch hơn. Đoạn dưới chỉ có cơ sấp vuông kéo nên cũng ít lệch hơn.
Vì vậy gẫy cẳng tay 1/3 trên (trên chỗ bám cơ sấp tròn) thường đi lệch nhiều, khó nắn chỉnh hình.
Hình 12: Mức độ di lệch tây vị trí ổ gãy
1. Gãy trên chỗ bám của cơ sấp tròn (1/3 trên)
2. Gãy dưới chỗ bám của cơ sốp tròn (1/3 giữa)
3. Gãy 1/3 dưới ít di 1ệch
Ở đoạn dưới xương trụ được cơ sấp vuông kéo nên khi gẫy làm đoạn dưới sấp và nhất là kéo hẹp màng liên cốt lại làm hẹp khoảng cách giữa xương trụ và xương quay.
Do vậy di lệch xoắn theo trục xương, gập góc, di lệch sang bên, chồng lên nhau làm cho hai xương có thể tạo nên hình chữ K, chữ X nhất rà gẫy trên chỗ bám của cơ sáp tròn.
4. Triệu chứng
4.1. Lâm sàng
4.1.1. Trong tường hợp gẫy không di lệch ta chỉ thấy có điểm đau chói, sau đó sưng nề khu trú rồi lan rộng ra cẳnggtay, sau 2 - 3 ngày có bầm tím xuất hiện. Cơ năng giảm không hoàn toàn. Trong trường hợp này còn chụp X.quang để chẩn đoán chính xác.
4.1.2. Gẫy hoàn toàn có di lệch: Gẫy 2 xương cẳng tay triệu chứng lâm sàng rất điển hình
- Mất cơ năng hoàn toàn.
- Sưng to làm cho cẳng tay tròn như một cái ống, mất các nếp tự nhiên.
- Biến dạng rõ rệt, nhất là gập góc (làm cho cẳng tay cong) và di lệch sang bên (làm cẳng tay gồ lên).
Nhìn thấy: Cổ tay quay vào phía trong (sấp) vì các cơ sấp kéo đoạn dưới. Đoạn trên cẳng tay ngửa ra ngoài.
- Nắn thấy điểm đau chói, tiếng lạo xạo hoặc di động bất thường.
- Sau hết cần kiểm tra mạch và thần kinh, nhất là hội chứng Volkmann có thể xuất hiện sau này.
4.2. X.quang
Sau khi đã khám kỹ lâm sàng mới cho chụp X.quang ở hai tư thế để xác định: đường gẫy và di lệch (lấy từ khớp khuỷu đến khớp cổ tay).
5. Điều trị
5.1. Phương pháp chỉnh hình
5.1.1. Gây tê: Gây tê tại chỗ hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Ở trẻ em có thể gây mê mát hở.
5.1.2. Nắn: Bệnh nhân nằm, khuỷu gấp 900 có sức kéo lại bằng băng vải vòng qua phần dưới cánh tay trên khuỷu và buộc cố định vào tháng.
Sức kéo là người ngồi, kéo đều liên tục vào các ngón tay, một tay kéo vào ngón cái (lực kéo vào xương quay) một tay kéo 3 ngón giữa.
Đầu tiên kéo thẳng theo trục (hết di lệch chồng và gập góc). Sau đó chữa di lệch xoắn trục bằng cách kéo ngửa bàn tay ra (nếu gẫy phần trên) hoặc nửa sấp (nếu gẫy đoạn giữa và dưới). Người nắn nắn trực tiếp bằng 2 ngón trỏ và 2 ngón cái vào khoảng liên cốt (mặt trước và mặt sau) để cho rộng ra chữa di lệch sang bên. Sau đó đặt bột.
5.1.3. Bó bột: Một nẹp bột đặt phía sau từ phân trên xuống cánh tay tới khớp bàn ngón.
Một nẹp đặt ở mặt trước từ khuỷu đến khớp cổ tay. Trên mỗi nẹp, ở mặt trước và mặt sau đặt một đoạn tre hay gỗ tròn dài 15cm, đường kính 0,3 - 0,5 cm có tác dụng bóp rộng màng liên cốt ra để tránh di lệch thứ phát. Sau đó quấn bột tròn. Nếu cho về, phải rạch dọc, sau 5 ngày cần kiểm tra xem có di lệch thứ phát không bằng chụp X.quang.
- Sau khi bột khô tập cử động các ngón tay
- Để bột 6 - 8 tuần.
5.2. Phương pháp phẫu thuật
Chỉ định: với kéo nắn không kết quả, di lệch thứ phát, những trường hợp gẫy hai xương cẳng tay ở người lớn di lệch nhiều nên mổ ngay. Có hai phương pháp thường được áp dụng là:
5.2.1. Đóng đinh nội tủy hai xương cẳng tay
Xương trụ đóng ngược dòng qua mỏm khuỷu. Xương quay đóng trực tiếp từ phần dư lên. Dùng đinh Rush hoặc Kirschner. Phải chọn đinh khít ống tùy.
5.2.2. Kết hợp xương bằng nẹp vít Danis hoặc nẹp A.O
Ưu điểm: Cố định rất chặt, ép được hai đầu xương gẫy chặt vào nhau. Sau mổ chỉ bất động bằng nẹp bột 7 - 8 ngày.
Nhược điểm: Sau khi xương liền lấy bản ép và vít ra cầu kỳ
Hiện nay thường dùng nẹp Composite Carbon
6. Dự phòng
- Cần tuyên truyền dự phòng tai nạn trong cộng đồng đặc biệt tai nạn giao thông.
- Tổ chức tập huấn tại tuyến cơ sở kỹ thuật sơ cứu gẫy xương.
- Dùng thuốc phỏng loãng xương.
- Cần tập luyện sau khi cố định. Tránh cứng khớp cổ tay và hạn chế động tác sấp ngửa.