Post date: 11:58:05 10-08-2014

MỤC TIÊU HỌC TẬP

            1.Trình bày  được cơ chế bệnh sinh.

2.Mô tả được triệu chứng và phân biệt đựơc bệnh và hội chứng Parkinson.

            3.Xử trí đựơc bệnh Parkinson.

I. BỆNH PARKINSON

1. Ðịnh nghĩa

Bệnh Parkinson là bệnh lý thoái hóa, nguồn gốc chưa rõ, đặc trưng bởi quá trình thoái hóa tuần tiến nơron dopaminergic thể nhạt-liềm đen gây mất cân bằng về sinh hóa và chức năng hệ thống ngoại tháp.                                                                          

2. Nguyên nhân 

Cho tới nay nguyên nhân của bệnh lý này vẫn còn chưa rõ nên nhiều tác giả cho là bệnh tự phát (idiopathic) và người ta xếp vào các bệnh thóai hóa thần kinh trung ương. Sự thóa  hóa trên gây bệnh Parkinson (Parkinson disease) hay còn gọi liệt rung (paralysis agitants) liên quan đến:

- Yếu tố di truyền, tuy nhiên chỉ có 10 % mang tính chất gia đình, phát hiện được kháng nguyên HLA BW 18 hoặc B14. Một số mang tính chất gia đình di truyền trội với chỉ điểm gien ở nhiễm sắc thể 4q21-q23 hay trên nhiễm sắc thể số 6 được mã hóa bởi một protein gọi là Parkine. Ngoài ra khi phân tích trình tự đoạn cho thấy có sự biến dị ở gien mã hóa của alpha synuclein. Khiếm khuyết men thủy phân carboxy ubiquitin -LI cũng dẫn tới thoái hóa tế bào thần kinh.

-Nguyên nhân gây hủy hoại tế bào trong bệnh Parkinson còn chưa rõ song người ta thấy rằng có sự tạo các gốc tự do và từ đó gây stress oxy hóa tại thể nhạt -liềm đen. Cũng đã chứng minh men monoamine oxydasse B phân hủy dopamine thành những chất oxy hóa gây thoái hóa tế bào thần kinh. Bằng chứng sélégiline (déprényl) ức chế men monoamine oxydasse B nên rất có hiệu quả nếu điều trị sớm. Trong liềm đen còn thấy những thay đổi chuyển hóa sắt, thay đổi chức năng ty lạp thể.

- Siêu vi chậm: Phát hiện được trong máu của bệnh nhân có kháng thể  kháng hệ giao cảm điều đó nói lên vai trò tự miễn gây bệnh.

- Yếu tố môi trường: Do nhiễm độc các thuốc diệt cỏ và côn trùng chứa méthylphényl-tétrahydropyriđine (MPTP) hay chất diệt côn trùng rotenon gây tổn thương chọn lọc nơron chủ vận dopamine.

            Từ những lý do trên cho thấy có vai trò di truyền và độc tố của môi trường gây oxy hóa trong bệnh Parkinson.

3. Dịch tễ học 

Bệnh Parkinson được James Parkinson mô tả lần đầu tiên vào năm 1817. Là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý thoái hóa thần kinh, chỉ sau bệnh Alzheimer. Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 107-187/100.000, sau 65 tuổi chiếm 34%. Ở Tây Âu khoảng 100-200/100.000 dân, còn ở Pháp chiếm 0,4% dân số từ 40 tuổi trở lên và chiếm1,5% dân số từ 65 tuổi trở lên. Người ta còn thấy rằng 70% khởi bệnh giữa tuổi 45 và 70. Tuổi khởi bệnh trung bình thường gặp là 55 ± 11, nam ưu thế hơn nữ. Ở nước ta chưa có điều tra dịch tễ về mặt bệnh này. Các tác giả cũng cho thấy bệnh lý này ít gặp ở Trung Quốc và ở châu Phi. Song những người gốc Phi hay gốc Trung Quốc ở Mỹ thì cũng có tỷ lệ hiện mắc như dân da trắng thổ địa.

4. Giải phẫu bệnh

- Tổn thương hệ thống dopaminergic:Tổn thương liềm đen (locus niger) là hằng định đã được Tretiakoff mô tả từ năm1919. Nghiên cứu cho thấy tổn thương chủ yếu phần đặc (Pars Compacta) đặc biệt phần bụng bên của liềm đen, số lượng nơron chứa sắc tố giảm nhiều. Ðặc hiệu cho bệnh Parkinson là thể vùi Lewy. Thể Lewy là chất vùi bào tương dạng đồng tâm trong ở các tế bào thần kinh. Thành phần của thể Lewy là các sợi tơ thần kinh, ubiquitin và alpha synuclein.

-Tổn thương hệ thống không dopaminergic (non dopaminergic): Thêí Lewy có thể thấy ở nhân lục, nhân vận động lưng của dây X, thể vân (striatum) gồm nhân đuôi (nucleus caudatus) và nhân võ hến (putamen), cầu nhợt (pallidum), và các tế bào thần kinh cholinergic của não trước tuy nhiên không hằng định và ít đặc hiệu.

- Sự thoái hóa trên 70 -80 % liềm đen mới gây triệu chứng, còn tổn thương từ  90 % trở lên thì gây triệu chứng nặng.

5. Sinh lý bệnh

Xuất phát điểm của bệnh Parkinson và các hội chứng Parkinson là sự thiếu hụt men tyrosine-hydroxylase (nó chuyển tyrosine thành L-dopa). Dopa đến lượt nó chuyển hóa thành dopamine bởi men dopa-decarboxylase. Như vậy, dopamine đựơc tổng hợp tại phần đặc liềm đen đi theo sợi trục bó liềm đen -thể vân và phóng thích dopamine ở thể vân gây ức chế các nơron GABA-ergic. Trong bệnh Parkinson tổn thương liềm đen đẫn đến sự thiếu hụt dopamine sinh hai hệ quả :

-Thứ nhất là làm cho thụ thể D2 ở nhân võ hến (của thể vân) không còn bị ức chế nữa nên sự ức chế của GABA lên thể nhạt ngoài tăng từ đó giảm ức chế lên nhân dưới đồi, chính nhân dưới đồi kích thích mạnh thể nhạt trong và phần lưới của liềm đen. Thể nhạt trong và phần lưới của liềm đen ức chế mạnh lên nhân bụng bên, nhân bụng trước, nhân trung tâm giữa từ đó giảm kích thích lên võ não vùng trán, trước vận động và vùng vận động phụ.

- Thứ hai là thụ thể D1 không còn bị kích thích nữa. Như vậy, ức chế của hệ GABA lên thể nhạt trong và phần lưới của liềm đen bị giảm, tiếp sau là hai tổ chức này gia tăng ức chế lên đồi thị.

Sơ đồ 3.2: Ðường dẫn truyền trực tiếp và gián tiếp của hạch nền trên người bình thường và hội chứng Parkinson. Sự tăng hoạt trình bày bằng các mũi tên đậm. Hai loại thụ thể dopamine D1 và D2 trong nhân bèo sẫm. CNpn: Cầu nhạt phần ngoài, CNpt: Cầu nhạt phần trong, CÐpl: chất đen phần lưới, CÐpđ: Chất đen phần đặc, NDÐ:Nhân dưới đồi thị, BB: Nhân bung bên đồi thị ( Theo Wichmann T., Delong MR, Movement Disorders: Neurologic principile and practice, Watt and Koller,1997)

Từ hai hệ quả trên làm tăng các xung động dẫn truyền đi của hệ GABA-ergic từ thể vân và góp phần làm các động tác nghèo nàn và chậm chạp. Tóm lại, sự suy giảm chức năng của cầu nhợt dẫn đến sự vô động (akinésie) hay giảm động (hypokinésie) là biểu hiện của sự thiếu hụt DOPA. Tăng trương lực cơ ngoại tháp có bản chất phản xạ do sự đáp ứng thêm vào mang tính chất pha đối với những thông điệp sinh ra khi kéo dài các cơ. Còn run sinh ra từ nhân bụng giữa của đồi thị vì khi phá hủy nhân này thì run cũng biến mất.

6. Triệu chứng

Khởi đầu thường kín đáo với các triệu chứng không điển hình như vô cảm, mệt mỏi, ít linh họat nên thông thường nhầm với trầm cảm. Khoảng 80 % số ca dấu hiệu làm cho bệnh nhân hoặc người xung quanh để ý là run. Từ đó gợi ý tìm các dấu hiệu khác. Ðến giai đọan toàn phát có 3 dấu hiệu chính sau:

- Run tĩnh trạng

+ Run lúc nghỉ ngơi, mất khi làm động tác hữu ý và khi ngủ.

+ Run chủ yếu ở ngọn chi, chi trên là chủ yếu tạo nên dấu hiệu bóp vụn hoặc  như đếm tiền.

+ Ít thấy run ở đầu nhưng đôi khi thấy run ở môi, cằm và lưỡi.

+ Run với tần số 4- 6 chu kỳ giây biên độ nhỏ

+ Run tăng lên khi xúc cảm, mệt mỏi hoặc tập trung cao độ hay gắng sức tay bên đối diện.

- Vô động (akinésie) hay giảm động (hypokinésie)

+ Ở mặt:Rất ít chớp mắt, vẻ mặt ít linh họat, đờ đẩn, lạnh nhạt và mất nét. Ðầu ít cử động chỉ có nhãn cầu khi có kích thích.

+ Tay: Giảm hoặc không vung vẫy  khi đi, hai tay dán sát vào thân.       

- Tăng trương lực cơ

+ Dấu hiệu bánh xe răng cưa.

+ Giữ  tư thế  mới lâu (kiểu uốn sáp, uốn ống chì)

+ Tăng trương lực tất cả các cơ nhưng ưu thế cơ gấp nên tạo tư thế hơi gấp (đầu cúi ra trước, lưng cong, gối và khuỷu gấp)

+ Trương lực cơ tăng hơn khi làm động tác hữu ý như nắm chặt các ngón tay bên đối diện- nắm đấm (dấu Froment)

            Sự phối hợp 3 dấu hiệu trên dẫn đến một số rối lọan sau:

- Rối lọan đi: Khởi động chậm, khó khăn, đi bước nhỏ thân cúi ra trước, khó vượt qua bậc cửa và rất dễ ngã.

- Rối lọan lời nói và viết: khó nói, thường  bị lắp các từ cuối. Chữ viết không đều, nhỏ, viết chậm.

            Ngoài các dấu hiệu trên ở bệnh Parkinson còn có thể gặp các dấu hiệu sau:

- Rối lọan thực vật:

+ Ra nhiều mồ hôi, tăng tiết tuyến bả thường sớm và gây khó chịu cho bệnh nhân.

+ Tiết nhiều nước bọt.

+ Hạ huyết áp tư thế đứng.

- Rối lọan cảm giác chủ quan như  kiến bò, chuột rút, bất an (akathisie)

- Rối lọan tâm thần: Ý  tưởng chậm chạp, trầm cảm, quên sự kiện mới, ảo tưởng thị giác.

            Thể lâm sàng:

- Theo triệu chứng. Nếu ưu thế run gọi là thể run, thể này ít đáp ứng với điều trị nhưng tiên lượng nhẹ hơn vì tiến triển chậm, còn thể vô động - tăng trương lực nhạy cảm với điều trị tiên lượng lại nặng hơn thể run.

- Theo vị trí : Một bên hay hai bên.

            Tiến triển của bệnh Parkinson:Trong những năm đầu của bệnh điều trị cải thiện rõ nét các dấu hiệu nên gọi là “tuần trăng mật” giữa bệnh Parkinson và thuốc L-dopa. Sau đó có những diễn biến thất thường như rối loạn tư thế, hạ huyết áp tư thế, rối loạn vận động do thuốc hay lú lẫn tâm thần liên quan đến thuốc L-dopa hay kháng cholinergic quá liềucó thể xãy ra. Thông thường bệnh có chiều hướng tăng dần, kéo dài khoảng chục năm, tuổi khởi đầu càng trẻ thì càng kéo dài. Thể vô động/giảm động tiến triển nhanh hơn thể run. Dần dần bệnh nhân liệt giường, biến chứng nhiễm trùng hô hấp, đường tiểu, loét, gãy xương đùi. Sa sút tâm thần, trầm cảm, lú lẫn...

7. Chẩn đoán phân biệt

7.1 . Với các nguyên nhân run khác

- Run ở người già: Thường kín đáo  và nhanh hơn, run chủ yếu chi trên và cả đầu. Không kèm tăng trương lực.

- Run mang tính chất gia đình: Thường khởi đầu từ lúc còn trẻ, không có tăng trương lực.

- Run do hystérie: Thường biên độ lớn, ở nơi đông người, và thay đổi luôn, run cả khi vận động, gặp ở người trẻ.

- Run trong cường giáp: Ðầu ngọn chi, tăng lên khi giơ tay ra kèm hội chứng cường giáp (mắt lồi, bướu mạch, da ẩm, mạch nhanh, sợ nóng...)

- Run do ngộ độc: Thủy ngân, cocaine, rượu (chú ý bối cảnh xảy ra).

7.2. Với bệnh khác gây tăng trương lực

- Bệnh Wilson: Khởi bệnh từ tuổi trẻ do rối lọan chuyển hóa đồng. Có các động tác bất thường kèm tăng trương lực chủ yếu ở mặt, cơ phát âm, thân có thể có run nhưng khi đều, có dạng múa giật, có vòng Kayser - Fleischer ở mắt, định lượng ceruloplasmine trong máu thấp < 40 mg % ;  có thể kèm xơ gan.

- Múa giật Huntington: Giống vì tăng trương lực cơ và vô động. Bệnh hiếm gặp, mang tính chất gia đình, di truyền tính trội, múa giật kèm rối lọan tinh thần kiểu sa sút trí tuệ.

- Bệnh não gan: Dấu rung rủ cánh kèm tăng trương lực kiểu ống chì, nhưng bệnh cảnh lâm sàng là xơ gan mất bù.

- Liệt trên nhân tuần tiến (hội chứng Steele -Richarson - Olszewski) tăng trương lực như Parkinson nhưng khác là tăng chủ yếu ở  thân còn tay chân vẫn mềm mại. Nhưng về sau thì có thể xâm phạm từ gốc đến ngọn chi kèm sút trí tuệ trán -thái dương, rối loạn về nói, nuốt và loạn trương lực cơ của thân. Liệt chức năng liếc dọc (hội chứng Parinaud).

- Tăng trương lực kiểu tháp cần phân liệt với bệnh Parkinson nửa người. Tổn thương tháp tăng trương lực chọn lọc, có phản xạ gân xương tăng. Có dấu Babinski (+).

- Hội chứng giả hành tủy: Co cứng khi cười hoặc khóc, rối lọan nuốt, có dấu Babinski, sa sút trí tuệ, đi bước nhỏ nhưng tay vung vẫy. Chụp não cắt lớp vi tính thấy nhũn não nhiều ổ nhỏ (lacunes).

- Trầm cảm: Ít nói, ít linh hoạt, giảm động nên lúc đầu khó phân biệt, vã lại trầm cảm và bệnh Parkinson có thể đi song hành.

- Hội chứng Shy -Drager là bệnh lý thoái hóa với biểu hiện giống như Parkinson kèm hạ huyết áp tư thế, vô tiết mồ hôi, rối loạn cơ tròn, liệt dương. Ngoài ra còn có dấu tổn thương tháp, tiểu não.

- Thoái hóa hạch đáy não và võ não đặc trưng bởi tăng trương lực cơ, vận động chậm cạp, run, rối loạn tư thế, loạn trương lực kèm rối loạn vận động và cảm giác, thất điều, giật cơ, sa sút trí tuệ, thất ngôn. Triệu chứng không đối xứng.

- Bệnh thể Lewy lan tỏa thường thấy ở tuổi 60-80, sa sút trí tuệ, ảo tưởng, dấu ngoại tháp, giật cơ. Ðáp ứng không hoàn toàn với L-dopa.

- Bệnh Creutzfeldt -Jakob có thể kèm theo triệu chứng của bệnh Parkinson, nhưng sa sút trí tuệ, giật cơ luôn hiện diện. Ðôi khi thất điều nỗi trội, có thể có dấu tháp, rối loạn thị giác. Ðiện não đồ phát hiện sóng kịch phát mang tính chu kỳ là đặc trưng.

- Não úng thủy áp lực bình thường gây rối loạn dáng đi, rối loạn cơ tròn, sa sút trí tuệ. Chụp não cắt lớp vi tính thấy não thất giãn rộng nhưng không có teo não. Thường xãy ra sau chấn thương sọ não, xuất huyết não, viêm não màng não.

8. Ðiều trị

8.1. Ðiều trị bằng thuốc

- L.dopa: Thay thế sự thiếu hụt dopamine, để tránh L-dopa chuyển thành dopamine ở ngoại vi nên thường phối hợp với benséraside hoặc carbidopa với các biệt dược tương ứng: Modopar 62,5 - 125 - 250 mg (1,5 - 25- 50 mg benséraside) có loại nhanh và chậm LP.

            Sinemet 100 - 250 mg (10-25 mg carbidopa) có loại nhanh và chậm R.

L-dopa tác dụng tốt lên bất động và tăng trương lực, rất yếu lên triệu chứng run. Bắt đầu bằng liều thấp có thể 62,5 mg ngày 2-3 lần sau đó cứ 3-5 ngày lại tăng liều cho đến liều tác dụng (thông thường 3-6 viên Modopa 125 mg, chia thành 3-4 lần trong ngày). Không ngừng thuốc đột ngột . Dùng thuốc sau khi đã loại trừ chống chỉ định (lọan tâm thần, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim nặng, lọan nhịp tim, loét dạ dày tá tràng, có thai tháng đầu) và nên tránh một số phối hợp vì làm giảm tác dụng của thuốc như ăn nhiều đạm, vitamine B6 (đồng tác dụng men dopadécarboxylase) thuốc an thần kinh (vì làm nghẽn thụ thể sau sínáp), aldomet (làm nghẽn tổng hợp cuối cùng của L. Dopa), IMAO, các thuốc chống axít điều trị loét gây giảm hấp thụ L.Dopa, mọi thuốc hạ huyết áp (vì bản thân nó có tác dụng hạ huyết áp).

            Tác dụng của L.dopa tốt thường chỉ 2-4 năm sau đó người bệnh lại bị các vấn đề về  rối loạn vận động do thuốc gây nên.

- Các thuốc đồng vận tác dụng kiểu dopamine

            Loại thuốc này tác dụng động trực tiếp vào sau sinap, thời gian bán hủy loại thuốc này thường dài hơn L.dopa.

+ Bromocriptine (Parlodel viên 2,5 và 10 mg liều từ 1-6 viên ngày. Chống chỉ định như hội chứng Raynaud vì gây co mạch sinh hoại tử. Có thể phối hợp với L.dopa nhằm giảm liều L.dopa.

+ Amantadine (Mantadix viên 100 mg ) ngoài ra còn có tác dụng kiểu choline liều 1-2 viên ngày. Tác dụng chủ yếu lên vô động.

+ Piribédil (trivastal) viên 20 mg ngày 2-3 viên, viên chậm 50 mg ngày 1-2 viên. Tác động chủ yếu lên triệu chứng run.

+ Lisuride (Dopergine viên 0,5 mg và 0,2 mg) khởi đầu với liều nửa viên 0,2 mg vào buổi tối sau đó tăng 1/2 viên mỗi tuần, uống  lúc ăn. Có thể phối hợp với L Dopa.

+ Apomorphine: (apokinon - ống 30 mg) làm giảm thời gian và độ nặng của giai đọan mất tác dụng của L.dopa. Liều 1 mg tiêm dưới da.

- Các thuốc chống tác dụng kiểu choline

            Tác dụng chủ yếu trên run, chống chỉ định khi bị thiên đầu thống, u xơ tiền liệt tuyến, rối lọan trí tuệ đó là thuốc triexylphenidyle (Artane viên 2 và 5 mg ) liều 4-6 mg ngày chia 3 lần. Có thuốc ống 10 mg dùng trong trường hợp cấïp cứu.

- Ưïc chế chọn lọc monoaminôxydate (IMAO): Sélégiline (Déprényl) viên 5 mg được sử dụng như là điều trị nguyên nhân “vì nó làm giảm quá trình oxy hóa ở nơron tác dụng kiểu dopamine. Làm tăng tác dụng của L-dopa. Liều 10mg ngày trong đơn  trị liệu còn  kết hợp với L-dopa thì 5 mg ngày.

            Tóm lại khi ưu thế mất động dùng mantadix, ưu thế run dùng trivastal hoặc Artane. Cũng có thể dùng L-dopa ngay và liều thấp. Nếu bệnh nhân đã điều trị thì nên chia thuốc L.dopa nhiều lần hơn (4 - 8 lần), nếu thất bại thì kết hợp với bromocriptine song nên giảm liều Ldopa. Nếu thất bại hoặc không dung nạp bromocriptine thì chọn thuốc phụ trợ thêm một trong các loại thuốc sau mantadix, trivastal, atrium hoặc déprényl.

8.2. Vận động liệu pháp

 Ðiều chỉnh các biến dạng tư thế và co rút gân. Tập vận động tích cực như tập đi,  tập dáng điệu, vận động khớp.

8.3. Ðiều trị trầm cảm nếu có bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng laroxyl 25 mg buổi tối 1-3 viên (liều thấp tăng dần ).

8.4. Ðiều trị ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật định hình trong không gian (stereotaxic surgical technique) bằng tia gamma là lý tưởng trong bệnh Parkinson nửa người (khi tổn thương giới hạn ở cầu nhợt hoặc là nhân bụng bên của đồi thị)  sẽ làm hết run và giảm tăng trương lực, nhưng không cải thiện bất động. Nay kích thích nhân bụng giữa của đồi thị cũng kiểm soát tốt triệu chứng run.

II. HỘI CHỨNG PARKINSON (theo S.Fahn, CD Marsden và J.Jankovic 1996)

1. Hội chứng Parkinson nguyên phát (bao gồm bệnh Parkinson và bệnh Parkinson thiếu niên)

2. Thoái hoá nhiều cơ quan (có nêu ở phần phân biệt)

3.Hội chứng Parkinson di truyền (có nêu ở phần phân biệt)

4.Hội chứng Parkinson thứ phát (mắc phải, triệu chứng)

-Do nhiễm khuẩn nội sọ.

-Do thuốc:Thuốc chẹn thụ thể dopamin (thuốc chống loạn thần, chống nôn), resecpin, tetrabenazin, aldomet, lithium, flunarizin, cinnrizin...

-Do độc tố:MPTP, Co, Mn, Hg, CS2, cyanid, methanol, ethanol...

-Do mạch máu: Nhồi máu nhiều ổ, bệnh Binswanger.

-Do chấn thương sọ não (võ sĩ quyền anh...)

-Các bệnh toàn thân ảnh hưỡng não như bệnh giáo trạng, cận giáp trạng, bệnh xơ gan, bệnh cận ung thư...

Triệu chứng lâm sàng ít nhiều như bệnh Parkinson, thường ưu thế giảm động/ mất động hơn là triệu chứng run. Ðiều trị chủ yếu theo bệnh nguyên là chính.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

            1. Hãy trình bày cơ chế bệnh sinh bệnh Parkinson.

            2. Mô tả các triệu chứng của bệnh Parkinson

            3. Liệt kê các chẩn đoán phân biệt theo triệu chứng ưu thế.

            4. Làm thế nào để L-doppa có hiệu quả trong điều trị bệnh Parkinson.

            5. Liệt kê các thuốc đồng vận dopaminergic.