Post date: 00:07:33 09-08-2014
Mục tiêu
1. Trình bày được về dịch tễ học và lâm sàng của bệnh sởi .
2. Nêu lên sự khác biệt giữa ban sởi với một số ban do những tác nhân khác gây ra .
3. Trình bày cách chẩn đoán bệnh sởi theo định hướng cộng đồng .
4. Nêu được các yếu tố nguy cơ và những biến chứng phổ biến .
5. Hướng dẫn cho các bà mẹ cách chăm sóc trẻ bị sởi và tầm quan trọng của Chương Trình Tiêm Chủng Mở Rộng .
1. Đại cương
Sởi là bệnh được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ X do y sĩ Persan Rhazes. Mãi đến thế kỷ thứ XVIII, Home mới có những công trình thực nghiệm về sự truyền bệnh. Vi rút sởi thuộc họ Paramyxovirus influenzae. Vi rút thuộc nhóm này giống nhau về tính kháng nguyên, nhưng vi rút sởi không có men neuraminidase, vì vậy nó không được hấp thu bởi những receptor của tế bào có chứa acid neuraminidic. Vi rút sởi có chứa ngưng kết tố hồng cầu, trong khi đo vi rút thuộc nhóm Paramyxovirus như Rinderpest và Canine distemper thì không có.
Vi rút sởi dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt. Ở 560C nó bị phá huỷ trong 30 phút. Nó bị bất hoạt bởi ánh sáng, siêu âm và một số tác nhân lý hoá khác. Ngược lại nó tự sống sót được trên 5 năm ở nhiệt độ - 700C. Cũng như các loại Myxovirus , vi rút sởi nhạy cảm với ether và làm cho vi rút vỡ ra thành từng mảnh nhỏ.
2. Dịch tễ học
Sởi là bệnh nhiễm vi rút cấp tính, lây truyền rất mạnh, xảy ra quanh năm, cao nhất vào mùa xuân và có khắp mọi nơi trên thế giới. Bệnh hay gây thành dịch, chu kỳ 3 - 4 năm 1 lần. Trước thời kỳ có vắc xin, bệnh phổ biến ở tuổi từ 2-6 . Hiện nay những nước sử dụng vắc xin ROR thì tỷ lệ mắc sởi giảm xuống 99% . Bệnh sởi có khuynh hướng chuyển dịch sang trẻ lớn. Năm 1994 tại Việt Nam xảy ra vụ dịch, trẻ mắc sởi lên đến 11.000 trường hợp. Tình hình bệnh sởi trong 20 năm qua ( 1979 - 1999 ) trẻ em cả nước bị mắc 579.678 ca , tử vong 2190 trường hợp . Tại Bệnh viện Trung ương Huế cuối năm 1999 đến năm 2000 có 119 trẻ mắc sởi điều trị tại Khoa Nhi . Năm 2000 ở miền Bắc bệnh sởi xảy ra ở 25/28 tỉnh thành , tăng hơn năm 1999 là 1.091 trường hợp . Xét nghiệm huyết thanh (+) là 81,2% .
Hàng năm toàn thế giới có khoảng 50 triệu trẻ bị sởi , trong đó ước tính khoảng 722.000 trẻ < 5 tuổi tử vong do các biến chứng từ sởi và 40% tử vong do suy dinh dưỡng . Bệnh thường xảy ra ở các nước châu Phi và Đông Nam Á
Vi rút sởi gây bệnh cho người qua đường hô hấp trên, ngoài ra đường kết mạc cũng rất quan trọng. Với con đường truyền bệnh trực tiếp qua những hạt nước bọt có chứa vi rút, nó sẽ tấn công vào niêm mạc mũi miệng, hầu hoặc khu trú ở niêm mạc, kết mạc mắt. Vi rút tự nhân lên trong biểu mô đường hô hấp và hệ thống lympho, sau đó qua hệ tuần hoàn và lan toả vào các cơ quan.
Yếu tố nguy cơ của bệnh sởi là :
- Trẻ < 1 tuổi và trẻ lớn.
- Trẻ bị suy dinh dưỡng.
- Trẻ không được tiêm chủng .
- Trẻ bị nhiễm HIV .
- Các phụ huynh có con bị sởi không tuân thủ sự hướng dẫn của cán bộ y tế.
3. Sinh bệnh học
Khi vi rút xâm nhập vào đường hô hấp trên hoặc kết mạc, sau đó vi rút nhân lên tại niêm mạc và trong vùng hạch lympho. Vào ngày thứ 5 và 6 xảy ra nhiễm vi rút huyết tái phát và gây nên sự nhiễm trùng ở các mô. Vào ngày thứ 11, các triệu chứng tiền triệu bắt đầu xuất hiện và đến khoảng ngày thứ 14 thì ban xuất hiện. Từ 24 - 48 giờ sau khi ban xuất hiện thì kháng thể nhanh chóng xuất hiện. Thông thường định lượng được kháng thể vào ngày thứ 2 và 3 kể từ khi phát ban. Tỷ lệ tăng lên nhanh đạt được 1/256, 1/512 trong vài ngày. Tỷ lệ này chỉ giảm xuống từ từ và thường người ta còn tìm thấy kháng thể với tỷ lệ 1/16 hoặc 1/32 sau 10 hoặc 15 năm kể từ khi bị mắc bệnh sởi.
Trong khoảng giữa hai pha nhiễm vi rút huyết, vi rút sởi phát tán chủ yếu trong các bạch cầu. Chính sự nhân lên của vi rút trong bạch cầu giải thích được sự giảm bạch cầu và gia tăng tần suất vỡ nhiễm sắc thể của tế bào. Sự giảm sản xuất oxy và thiếu hụt các men sinh học trong bạch cầu lúc vi rút sởi ở tại đó có thể làm dễ dàng cho sự bội nhiễm thứ phát của vi trùng.
Các hạt Koplik bắt nguồn từ tuyến dưới niêm mạc như là một tổn thương viêm, bao gồm dịch rỉ huyết thanh và sự tăng sinh tế bào nội mô.
Trong viêm não chất xám xơ hoá bán cấp, người ta có thể phân lập được vi rút bằng phương pháp sinh thiết não và đồng thời cũng có được kháng thể của bệnh nhân với chuẩn độ khá cao.
4. Lâm sàng
4.1.Giai đoạn ủ bệnh
Kéo dài 10 - 12 ngày . Chưa có triệu chứng đặc hiệu , có thể có sốt nhẹ và dấu hiệu về đường hô hấp không rõ ràng .
4.2.Giai đoạn xâm nhập
Kéo dài 3 - 4 ngày , sốt cao 39o - 40o C , dần dần các dấu hiệu lâm sàng rõ ràng hơn :
- Xuất tiết ở mũi - mắt
- Xuất hiện dấu nội ban : đó là hạt Koplik hoặc có tổn thương niêm mạc ở âm hộ rất có giá trị để chẩn đoán .
- Phối hợp với những dấu hiệu không thường xuyên : hạch lớn , ban thoáng qua , chán ăn, buồn nôn .
4.3.Giai đoạn phát ban
Xuất hiện sau nhiễm trùng khoảng 14 ngày . Ban dạng dát sẩn xuất hiện từ đầu đến chân . Từ lúc ban xuất hiện cho đến khi ban bay kéo dài từ 5 - 6 ngày
4.4.Giai đoạn tróc vảy da
Khi ban sởi bay , trên da bong vảy và để lai những nốt thâm đen không đồng đều , có hình ảnh giống da báo . Sau 7 - 10 ngày da trở lai bình thường .
Ngoài sởi thể thông thường , còn có Sởi Xuất Huyết , đây là thể lâm sàng rất nặng biểu hiện xuất huyết trong da ,niêm mạc miệng - mũi và ruột , thường bệnh nhi tử vong .
5.Biến chứng
5.1.Đường hô hấp
5.1.1.Đường hô hấp trên
- Viêm mũi có mủ, viêm họng hồng ban. Viêm tai giữa là biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ, xảy ra trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
- Viêm thanh quản thường xuất hiện sớm .
5.1.2. Đường hô hấp dưới
- Viêm phổi là một biến chứng phổ biến của sởi. Nó là hậu quả của :
+ Nhiễm trùng vi rút lan toả.
+ Bội nhiễm vi trùng như phế cầu, liên cầu, tụ cầu hoặc H.I...
+ Phối hợp cả vi rút và vi trùng.
- Viêm phổi tế bào khổng lồ, còn gọi là viêm phổi Hecht , là một viêm phổi kéo dài, nguy hiểm, đe g tử vong, thường xảy ra ở trẻ suy giảm miễn dịch .
5.2. Hệ thống thần kinh trung ương
Viêm não cấp hay viêm não tuỷ . Tần suất mắc bệnh 0.1 - 0.2% ở trẻ bị sởi nhưng hiếm gặp ở trẻ < 2 tuổi. Tỷ lệ tử vong khoảng 5 - 10%.
5.3.Sởi và HIV
Ở trẻ em bị nhiễm HIV, tỷ lệ tử vong do sởi cao hơn 10 lần so với trẻ bình thường. Ở Mỹ và châu Phi đều giống nhau về biến chứng và tử vong.
Tỷ lệ tử vong trong sởi có biến chứng viêm phổi ở nhóm HIV (+) khoảng 33 - 45%.
5.4.Viêm tai giữa
Xảy ra khoảng 10% bệnh nhân bị sởi, thường ở trẻ có tiền sử nhiễm trùng tai và sau đó có thể bị viêm tai xương chũm thứ phát.
5.5. Mắt
Viêm giác mạc, loét giác mạc, viêm mủ toàn mắt.
5.6.Đường tiêu hoá
Đau bụng không đặc hiệu do sự tăng sản lympho ảnh hưởng đến hạch lympho mạc treo ruột. Có thể có viêm ruột thừa cấp trong giai đoạn bệnh đang tiến triển. Ngoài ra có thể ỉa chảy.
5.7.Sởi với bà mẹ mang thai
Giai đoạn thai nghén, nếu mắc sởi thì sẽ đưa đến hậu quả : thai chết lưu, sẩy thai hoặc đẻ non nhưng không có dị tật bẩm sinh. Một số bệnh như : hen, thận hư, chàm tạm thời có thể giảm trong giai đoạn bị nhiễm trùng sởi.
5.8.Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng xuất hiện trong quá trình bệnh tiến triển là do lượng thức ăn đưa vào không đủ về chất và lượng vì trẻ chán ăn kèm theo miệng bị nhiễm trùng như cam tẩu mã, hoại thư hoặc nhiễm nấm Candida hoặc Herpes.
6. Chẩn đoán gián biệt
6.1.Sởi Đức
Đây là một bệnh nhiễm trùng cấp được y sĩ người Đức mô tả lần đầu tiên . Bệnh thể hiện sốt cao , viêm hạch sau tai , nách và bẹn . Sau đó phát ban toàn thân dạng dát sẩn . Sau khi ban bay không có để lại vết thâm đen , và không có hiện tượng bong vảy da . Đặc biệt không có hạt Koplick .
6.2.Nhiễm trùng do vi rút ruột
Biểu hiện sốt cao , đi cầu phân lỏng nhiều lần ; kèm theo phát ban toàn thân dạng xung huyết . Ban tồn tại trong vòng 2 – 3 ngày . Sau ban bay không để lại vết thâm đen .
6.3.Nhiễm Adenovirus
Sốt cao , có dấu hiệu viêm long . Phát ban toàn thân dạng xung huyết . Sau ban bay không có bong vảy da và không có vết thâm đen .
7. Điều trị
7.1.Chăm sóc
Trẻ bị sởi cần nằm nơi thoáng mát - Vệ sinh thân thể , cần phải chú ý 3 cơ quan : Mắt - Mũi - Miệng . Có chế độ dinh dưỡng đầy đủ . Đối với cộng đồng phải giáo dục tầm quan trọng của Chương Trình Tiêm Chủng Mở Rộng .
7.2.Thuốc
Vitamine A : điều trị trong 2 ngày :
Trẻ > 1 tuổi cho uống 200.000 UI / ngày .Trẻ < 1 tuổi cho uống 100.000 UI / ngày .
Hạ sốt . Điều trị triệu chứng . Kháng sinh khi có biến chứng .
1. Huỳnh Thị Phương Liên ( 2000 ) " Nghiên cứu đáp ứng kháng thể và sự tồn lưu kháng thể sởi ở trẻ em từ 9 tháng đến 15 tuổi tại Hải Phòng " . Hội nghị tổng kết chương trình tiêm chủng . Trang 41 - 43 .
2. Cao thị Mai - Nguyễn Đình Sơn ( 1996 ) " Nhận xét tình hình bệnh sởi 1993 - 1995 tai Thừa Thiên - Huế " Tạp chí vệ sinh phòng dịch 6 ( 2 ) . Trang 39 .
3. Đồng Thị Hoài Tâm ( 1997 ) " Bệnh sởi " . Bệnh truyền nhiễm , Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh . Trang 332 - 334 .
4. Huỳnh Đình Chiến ( 1998 ) " Tổn thương do đáp ứng miễn dịch chống vi rút gây ra " . Miễn dịch học lâm sàng . NXB giáo dục , trang 115 - 125 .
5. Maldonado Yvonne ( 2000 ) " Measles , viral infections " Nelson Textbook of Pediatrics . P. 946 - 951 .
6. Sperling Gisela ( 2001 ) " Measles , Infectious diseases " Hue Medical college Pediatric Department . P . 17 .
7. Le Popi ( 1999 ) " Vaccinations " . Maladies infectieuses . p. 264 - 269 .