Post date: 10:12:53 08-08-2014
Mục tiêu
1. Ttrình bày được đặc điểm giải phẫu bệnh của vết thương mạch máu.
2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của vết thương mạch máu.
3. Trình bày được các hình thái lâm sàng của vết thương mạch máu.
4. Mô tả được các phương pháp sơ cứu, nguyên tắc điều trị thực thụ vết thương mạch máu.
5. Kể tên các biến chứng của vết thương mạch máu và cách phòng ngừa.
Nội dung
1. Đại cương
Vết thương mạch máu là loại vết thương thường gặp trong thời chiến (khoảng 5%), trong thời bình ít gặp hơn 1 - 3%. Nguyên nhân phần lớn hay gặp ngày nay là do các vật nhôm sắc (dao, kéo, mảnh thuỷ tinh..), đầu xương gãy chọc vào, đụng dập mạch máu trong các tai nạn giao thông hay tai nạn lao động, ngoài ra phải kể đến nguyên nhân do tiêm chích khá phổ biến hiện nay. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới, không mang tính địa dư.
Khi mạch máu bị tổn thương, máu trong lòng mạch có thể chảy ra ngoài da hoặc dưới da, có khi gây một khối máu cục làm tắc lưu thông dòng máu (do chấn thương kín gây đụng giập mạch màu). Thực tế lâm sàng, người ta thường mô tả một vết thương mạch máu ở chi làm thể điển hình. Là vết thương làm tổn thương tới động mạch và tĩnh mạch, trong đó tổn thương động mạch cần phải đặc biệt lưu ý (cấp cứu số 1).
- Vết thương mạch máu ở chi dưới chiếm qua nửa (55%), chi trên (35%), vùng cổ, đầu, thân (15%).
- Việc chẩn đoán thường không khó khăn, nhưng đôi khi bỏ sót những trường hợp vết thương kín hoặc vết thương không còn chảy máu.
- Đòi hỏi phải chân đoán sớm và điều trị kịp thời.
- Việc điều trị ngày nay có nhiều tiến bộ với
+ Kỹ thuật khâu, nối, ghép mạch.
+ Kháng sinh chống nhiễm trùng.
2. Giải phẫu bệnh lý
2.1. Thương tổn tại động mạch
a. Vết thương:
- Vết thương bên thành mạch: làm rách thành bên động mạch, ít có khả năng tự cầm máu, nhưng có thể khâu bảo tồn tốt.
- Vết thương làm đứt đôi động mạch: có khi mất hẳn một đoạn động mạch, động mạch đứt đôi chạy xa và co thắt có thể gây ngừng chảy máu.
b. Đụng dập mạch: Do không có hiện tượng chảy máu nên dễ bị bỏ qua.
Đụng dập mạch gây tổn thương các lớp áo của thành mạch, có thể gây huyết khối trong lòng mạch làm tắc nghẽn sự lưu thông của dỏng máu.
c. Co thắt động mạch:
Một thương tổn động mạch nào cũng gây co thắt động mạch, có thương tích chỉ đơn thuần gây co thắt động mạch mà không gây ra tổn thương hình thể nào.
Động mạch thu nhỏ 3 - 4 lần, mạch không đập, máu không lưu thông nữa nếu kéo dài gây ra thương tổn không hồi phục.
2.2. Thương tổn kèm theo
- Tĩnh mạch hay tổn thương đồng thời với động mạch máu bé. Đối với mạch máu tổn tổn thương động - tĩnh mạch gặp cùng một lúc chỉ có 50%.
- Nếu động - tĩnh mạch cùng bị thương tổn có thể hình thành dò động - tĩnh mạch.
- Các cơ bị thiếu nuôi dưỡng khi động mạch bị đứt, các cơ bị tổn thương làm trở ngại việc khôi phục tuần hoàn.
- Có thể kèm theo vết thương thần kinh và gẫy xương (nhất là trong chiến tranh).
3. Chẩn đoán
3.1. Lâm sàng:
Thể hiện dưới nhiều hình thái khác nhau. Không nên cho rằng vết thương mạch máu phải có máu chảy ra ngoài, đây là một quan niêm sai lấm. Trường hợp điển hình khám thấy:
3.1.1. Toàn thân
Bệnh nhân có thể trong tình trạng sốc (nếu tổn thương những mạch máu lớn, mất máu nhiều). Dấu hiệu của mất máu: hốt hoảng, vã mồ hôi, da và niêm mạo tái nhợt, khô thở, mạch nhanh, huyết áp giảm.
3.1.2. Tại chỗ
* Chảy máu ra ngoài
+ Vết thương trên đường đi của mạch máu
- Chảy máu động mạch: Màu đỏ tươi, phun mạnh theo nhịp tim. Nếu ta ấn phía trên vết thương nơi đường đi của động mạch thì máu chảy chậm lại hoặc ngừng.
- Chảy máu tĩnh mạch: Màu đỏ sẫm tràn đều ra miệng vết thương, ấn phía dưới vết thương trên đường đi của tĩnh mạch thì máu ngừng chảy.
* Máu tụ ở sâu
+ Máu tụ lại ở các phần mềm không chảy ra ngoài.
+ Máu tụ lan rộng: thường gặp ở vị trí tế bào ít, lỏng lẻo như ở cẳng tay, cổ chân.
3.1.3. Tại ngọn chi
Đau ở sâu, đau dữ dội như người bị chuột rút, không bắt mạch được. Các ngón tê dại, tim, lạnh, giảm hoặc mất vận động, cảm giác.
3.2. Cận tâm sống
3.2.1. Công thức máu: đánh giá mức độ mất máu.
3.2.2. Các phương pháp thăm dò mạch:
- Chụp động mạch, tĩnh mạch có thuốc cản quang: đánh giá vị trí tổn thương và tuần hoàn ngoại vi.
- Siêu âm Doppler: đánh giá sự lưu thông của lòng mạch và tuần hoàn phụ.
4. Các hình thái lâm sàng cửa vết thương mạch máu
4.1. Vết thương đang chảy máu: Máu có thể chảy thành ra hoặc máu rỉ qua vết thương
4.2. Vết thương kèm khối máu tụ: khối máu tụ dưới da có thể lan tỏa hoặc máu tụ khu trú.
4.3. Vết thương khô: Sau khi bị thương, có thể lúc đầu chảy máu sau đó tự cầm hoặc được sơ cứu mà máu ngừng chảy
5. Xử trí
5.1. Sơ cứu tại cộng đồng: Là một cấp cứu nhằm hạn chế sự mất máu.
- Gặp vết thương chảy máu nhiều thì việc đầu tiên là phải cầm máu ngay.
- Phục hồi tuần hoàn để đảm bảo chức năng của chi.
5.1.1. Băng ép vết thương
- Cầm máu tốt khi chảy máu ở những tổn thương động mạch trung bình hoặc nhỏ, chảy máu tĩnh mạch.
- Sau khi đặt gạc lên vết thương, dùng băng quấn chặt lên vết thương đến khi không thấy máu thấm qua. Tốt nhất là dùng băng chun giãn.
5.1.2. Đè ép từ xa: Dùng ngón tay ấn phía trên của vết thương trên đường đi của động mạch để chờ phương pháp khác hỗ trợ.
5.1.3. Đặt giữa. Có tác dụng cắm máu tốt nhưng đòi hỏi một quy ắc chặt chẽ. Vì vậy chỉ định hạn chế như sau:
- Chi bị cắt cụt tự nhiên hoặc gần đứt ba.
- Chi dập nát nhiều dự kiến không thể bảo tồn được.
- Đặt giao khi các biện pháp cầm máu khác không có kết quả và khi đảm bảo chuyển bệnh nhân nhanh chóng đến cơ sở phẫu thuật trong phạm vi 1 - 2 giờ.
* Nguyên tắc đặt dây gắm:
+ Không được đặt trực tiếp lên da mà phải lót băng hay gạc (băng cuộn hoặc cục gạc đặt lên thân động mạch).
+ Để lộ cho giao cho mọi người nhìn rõ.
+ Đặt giữa không được quá xa mà cũng không được gần quá, cách miệng vết thương 2 - 5 cm (2 cm ở chi trên và 5 cm ở chi dưới).
+ Không buộc chặt quá mà cũng không được lỏng quá.
+ Không được để giao quá 6h, cứ 1h nới một lần.
+ Phải có phiếu ghi: họ tên bệnh nhân, thời gian đặt giữa, nơi đặt giữa, người đặt gạo và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
5.2. Điều trị thực thụ
5.2.1. Toàn thân:
- Chống nhiễm trùng (kháng sinh).
- Chống uốn ván (SAT)
- Hồi sức truyền máu trong trường hợp mất máu nhiều, có khi phải vừa hồi sức vừa mổ.
5.2.2. Tại chỗ: Phẫu thuật.
* Nguyên tắc phẫu thuật:
- Đường mổ rộng rãi dựa theo đường đi của mạch máu.
- Thống kê được đầy đủ tổn thương trước khi đặt phương pháp điều trị.
- Cắt lọc đầy đủ sạch sẽ những tổ chức giập nát, lấy hết dị vật, máu tụ, phá hết các ngóc ngách vết thương.
- Khi phẫu thuật không được dùng những dụng cụ có răng.
* Thắt động mạch: Là phương pháp cầm máu chắc chắn nhất nhưng không phải là phương pháp điều trị lý tưởng.
* Nguyên tắc thắt động mạch:
+ Phải thắt cả hai đầu dù đầu ngoại vi không chảy máu. Sau khi thắt hai đầu phải cắt đôi đoạn mạch máu để tránh co kéo.
+ Nếu mạch máu lớn phải thắt hai lần, lần thứ hai khâu xuyên qua mạch máu.
+ Khâu phục hồi lưu thông mạch máu: có nhiều cách khác nhau tùy tổn thương như vá động mạch đối với vết thương bên, khâu nối trực tiếp đối với vết thương đứt đôi, khâu nối qua đoạn ghép đối với vết thương mất đoạn.
- Trước khi khâu:
+ Cắt bỏ cho sạch và gọn mép vết thương mạch máu nhưng lại phải hết sức tiết kiệm.
+ Lấy hết máu cục trong lòng mạch máu (chú ý đầu ngoại vi).
+ Nếu tiên lượng miệng nối căng thì phải bóc tách động mạch lên trên và xuống dưới, cố gắng hạn chế tối đa việc cắt bỏ các nhánh bên. Nếu vẫn còn căng thì tìm ngay đoạn mạch khác (thường là tĩnh mạch hiển trong, tĩnh mạch đầu) hoặc ống chất dẻo để ghép vào.
- Trong khi khâu:
+ Khâu mũi rời cách nhau 1 - 1,5 mm hoặc khâu vắt đối với những mạch máu lớn (đường kính > 0,5 cm). Có thể khâu kiểu chữ u rời hoặc liên tục. Hai mép mạch máu phải lộn ra, nội mạc áp khít vào nhau.
+ Dùng chỉ cỡ 6/0 hay nhỏ hơn.
+ Trong khi khâu phải luôn tưới huyết thanh có pha heparin tránh lớp nội mạc khỏi bị khô (nhất là dùng đèn không có kính lọc sức nóng).
+ Sau khi khâu xong phải thả clamp phía dưới trước rồi mới thả clamp phía trên.
+ Nếu chảy máu thì lấy gạc tẩm huyết thanh nóng đắp và để nhẹ lên miệng nối, nếu máu không cầm thì bắt buộc khâu bổ sung mũi khác.
+ Kiểm tra xem mạch có lưu thông không: Đoạn dưới có phồng lên không? có mạch đập không? Máu có chảy nhiều hơn qua những nơi cắt lọc hoặc qua vết thương tĩnh mạch không?...
- Sau khi khâu:
+ Dùng tổ chức xung quanh che phủ đoạn động mạch; Bất động chi ở tư thế chùng động mạch.
+ Theo dõi sát trong 15 ngày đầu đoạn chi dư có hồi phục không?
+ Dùng thuốc chống đông Heparin 1mg/kg/6 giờ (ngày 4 lần) tiêm tĩnh mạch.
+ Kháng sinh liều cao.
* Đối với vết thương tĩnh mạch: Chỉ khâu phục hồi với tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch kheo và tĩnh mạch cảnh trong.
* Chỉ định cắt cụt chi:
+ Sốc không hồi phục khi hồi sức.
+ Gam đã đặt quá 5 - 6 giờ.
+ Vết thương phối hợp nặng (chi, bụng, ngực...) không đủ phương tiện hồi sức.
+ Những dấu hiệu thiếu máu cấp tính đã lâu, không còn khả năng phục hồi chi (nốt phỏng, các bắp thịt co cứng, mất hoàn toàn cảm giác...).
+ Vết thương tại chỗ nặng: Kèm gẫy xương, vết thương thần kinh, tĩnh mBch và dập nát phần mềm.
6. Biến chứng
6.1. Đối với động mạch
- Có thể chết do mất máu nhiều trong thời gian ngắn, do đó phải nhanh chóng cầm máu bằng mọi cách và phục hồi khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch hoặc máu.
- Hoại thư do thiếu dinh dưỡng, hoại thư có thể khu trú ở một khu vực hay khắp cả hai chi.
- Hột chứng Volkmann: co rút cơ gấp và cơ sấp cửa cẳng tay do thiếu dưỡng.
- Chảy máu lại: Do thân động mạch bị loét, cục máu đông bong da, xảy ra từ ngày thứ 6 - 14 thường do nhiễm khuẩn.
- Phồng động mạch hoặc động mạch thông với tĩnh mạch.
- Hội chứng thiểu năng tuần hoàn: Khi làm việc thấy tê hoặc có khi như liệt và đau buốt dọc chi, nghỉ ngơi khỏi.
6.2. Đối với tĩnh mạch
- Tắc mạch do không khí: xảy ra ở những tĩnh mạch lớn
- Viêm tĩnh mạch
- Phù nề chi.
7. Dự phòng
- Tuyên truyền trong cộng đồng về sự nguy hiểm của vết thương mạch máu
- Cần xoá bỏ quan niệm sai lầm: Vết thương mạch máu phải có máu chảy ra ngoài. Nếu quan niệm như vậy sẽ bỏ sót nhiều thương tổn mạch máu.
- Đặc biệt trong những trường hợp chấn thương kín như gẫy 1/3 trên và 1/3 giữa hai xuống cẳng chân rất dễ bỏ sót thương tổn mạch máu.
- Tổ chức tập huấn cầm máu tạm thời ở cộng đồng bằng các phương tiện sẵn có.