Post date: 14:52:18 10-08-2014

Mục tiêu học tập

            1. Nêu được các yếu tố thuận lợi dẫn đến chửa trứng.

            2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và  xét nghiệm để chẩn đoán chửa trứng

            3.  Liệt kê được các tiến triển và biến chứng của chửa trứng

            4. Trình bày được hướng xử trí chửa trứng và  theo dõi sau nạo trứng.

1. ĐẠI CƯƠNG

            Chửa trứng là bệnh của tế bào nuôi, do sự tăng sinh của các hợp bào và lớp trong lá nuôi của gai nhau, tạo thành những túi chứa chất dịch, dính vào nhau như chùm nho.

Chửa trứng là một bệnh bắt nguồn từ thai nghén. Trong phần lớn các trường hợp, chửa trứng là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi do thai nghén. Chửa trứng nói riêng hay bệnh nguyên bào nuôi nói chung có một ảnh hưởng lớn tới sức khỏe người phụ nữ. Bởi vì, ngoài các biến chứng nhiễm độc, nhiễm trùng, xuất huyết, chửa trứng còn có một tỷ lệ biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) khá cao khoảng từ 20-25%.

2. TỶ LỆ

            Trên thế giới, tỷ lệ chửa trứng rất khác biệt, tỷ lệ này khá cao ở các nước Đông Nam Á.

3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

3.1. Điều kiện sống

          Dinh dưỡng kém và điều kiện sống thiếu thốn, điều này có thể lý giải về tỉ lệ mắc bệnh cao ở Châu Á. 

3.2. Tuổi

            Khi so sánh những người phụ nữ mang thai ở các độ tuổi khác nhau cho thấy nguy cơ mắc bệnh tương đối khác nhau; chẳng hạn như khi mang thai trước tuổi 20  thì tỷ lệ này là 1,5% nhưng  sau tuổi 40 tỷ lệ là 5,2%.

3.3. Bất thường nhiễm sắc thể

         - Chửa trứng toàn phần: nghiên cứu di truyền học tế bào đã chứng minh 94% số chửa trứng có nhiễm sắc đồ là 46XX, đó là sự thụ tinh của một noãn không có nhân với một tinh trùng, sau đó nhân đôi để tạo thành 46 nhiễm sắc thể. Có khoảng 4-6% chửa trứng toàn phần có 46 nhiễm sắc thể với giới tính XY.

            - Chửa trứng bán phần: Có cả thai nhi và rau thai. Trên phương diện di truyền đó là một tam bội thể do hai tinh trùng thụ tinh với một tế bào noãn bình thường, có kiểu gen là 69 XXY, XXX hay XYY. Khả năng ác tính của chửa trứng bán phần thấp hơn chửa trứng toàn phần.

3.4. Suy giảm miễn dịch

Hình 1. Cơ chế tạo thành chửa trứng

4. GIẢI PHẪU BỆNH

4.1. Đại thể

            Có 2 loại thai trứng:

-   Chửa trứng toàn phần: toàn bộ gai rau phát triển thành các túi trứng

-   Chửa trứng bán phần: bên cạnh các túi trứng còn có mô rau thai bình thường, hoặc có cả phôi, thai nhi thường chết trong giai đoạn 3 tháng đầu.

Đường kính túi trứng từ 1-3mm. Các túi trứng dính vào nhau như những bọc trứng ếch hoặc chùm nho

Trong chửa trứng, buồng trứng bị ảnh hưởng bởi Hormon bhCG. Nang hoàng tuyến xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng. Đường kính từ vài cm đến vài chục cm, trong chứa dịch vàng. Nang hoàng tuyến thường có nhiều thuỳ, vỏ nang mỏng và trơn láng.

Hình 2. Bệnh phẩm đại thể chửa trứng toàn phần và bán phần.

4.2. Vi thể

            Các túi trứng thể tích lớn hơn gai rau rất nhiều, lớp nguyên bào nuôi bọc ngoài bị căng mỏng, trục liên kết động-tĩnh mạch bị thoái hoá không còn mạch máu. Tổ chức liên kết thưa thớt và chỉ chứa một chất dịch trong như nước.

5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

5.1. Cơ năng

- Bệnh nhân có hiện tượng tắt kinh.

- Rong huyết chiếm trên 90% trường hợp chửa trứng. Máu ra ở âm đạo tự nhiên, máu sẫm đen hoặc đỏ loãng, ra kéo dài.

- Nghén nặng: gặp trong 25-30% các trường hợp, biểu hiện nôn nhiều, đôi khi phù, có protein niệu.

- Bụng to nhanh.

- Không thấy thai máy.

5.2. Thực thể

-   Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu.

-   Tử cung mềm, bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai (trừ trường hợp chữa trứng thoái triển).

-   Không sờ được phần thai.

-   Không nghe được tim thai.

-   Nang hoàng tuyến xuất hiện trong 25-50%, thường gặp cả 2 bên.

-   Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn âm đạo, màu tím sẫm, dễ vỡ gây chảy máu.

-   Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%)

            - Có thể có triệu chứng cường giáp (10%)

  5.3. Cận lâm sàng

-   Siêu âm: cho thấy hình ảnh tuyết rơi hoặc lổ chổ như tổ ong. Có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, không thấy phôi thai (chữa trứng toàn phần).

         - Định lượng b-hCG: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi chửa trứng. Lượng b-hCG tăng trên 100 000mUI / ml.

   - Các xét nghiệm khác: định lượng HPL (Human placental lactogen), thường cao trong thai thường, nhưng rất thấp trong chửa trứng.

- Định lượng Estrogen: Trong nước tiểu Estrogen dưới dạng các Estrone, estradiol hay estriol đều thấp hơn trong thai thường, do sự rối loạn chế tiết của rau và do không có sự biến đổi estradiol và estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi. Sự khác biệt này thấy rõ khi tuổi thai từ 14 tuần trở lên. 

Hình 3. Hình ảnh siêu âm của chửa trứng toàn phần.

 5.4. Chẩn đoán phân biệt

         - Triệu chứng ra máu âm đạo cần phân biệt với:

                        + Doạ sẩy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng b-hCG không cao.

+ Thai ngoài tử cung:  ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung đau.

 + Thai chết lưu: tử cung nhỏ hơn tuổi thai, b-hCG  âm tính, vú có tiết sữa non. Có thể nhầm với chửa trứng thoái triển. Siêu âm giúp ta chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt chính xác.

         - Tử cung lớn cần phân biệt với:

+ Uxơ tử cung to xuất huyết

+ Bệnh thận

+ Thai to

+ Đa thai

         - Triệu chứng nghén phân biệt với nghén nặng trong thai thường, đa thai.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Tuyến xã

         - Chuyển lên tuyến trên nếu chửa trứng chưa sẩy.

         - Nếu chửa đang sẩy: thiết lập đường chuyền, hồi sức chống choáng, sử dụng Oxytocin và các thuốc go hồi tử cung, nhanh chóng chuyển lên tuyến trên.

6.2. Tuyến huyện và các tuyến chuyên khoa

6.2.1. Nạo hút trứng

         Nạo hút trứng ngay sau khi được chẩn đoán để đề phòng sẩy tự nhiên gây băng huyết.

         Kỹ thuật: Hút trứng + truyền oxytocin + kháng sinh.

         - Thường dùng máy hút dưới áp lực âm để hút nhanh, đõ chảy máu.

         - Trong khi hút phải chuyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% pha với 5 đơn vị Oxytocin để giúp tử cung go hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo và cầm máu.

         - Nạo lại lần 2 sau 2 - 3 ngày.

         - Sau nạo phải dùng kháng sinh chống nhiễm trùng.

         - Gởi tổ chức sau nạo lam giải phẫu bệnh.

6.2.2. Phẫu thuật

         Cắt tử cung toàn phần cả khối hoặc cắt tử cung toàn phần sau nạo hút trứng thường được áp dụng ở các phụ nữ không muốn có con nữa hoặc trên 40 tuổi và trường hợp chửa trứng xâm lấn làm thủng tử cung.

6.2.3. Theo dõi sau nạo trứng

         - Lâm sàng:

                  + Toàn trạng, triệu chứng nghén, triệu chứng ra máu âm đạo, sự nhỏ lại của nang hoàng tuyến và  sự co hồi tử cung.

         - Cận lâm sàng: định lượng ß hCG 8 ngày/1 lần cho đến khi âm tính. Nếu xét nghiệm 3 lần liên tiếp âm tính thì mới được khẳng định là âm tính. Sau đó định lượng 2 tháng một lần cho đến hết thời gian theo dõi.

+ Xét nghiệm chức năng gan, thận

+ X quang phổi: tìm nhân di căn.

                  + Siêu âm: tìm nhân di căn, theo dõi nang hoàng tuyến.

            Tiến triển bệnh lý: Những tiến triển không tương ứng với các tiêu chuẩn lành bệnh được coi là tiến triển không thuận lợi.

                  + Tử cung vẫn to, nang hoàng tuyến không mất đi hoặc xuất hiện nhân di căn âm đạo

                  + ß-hCG không biến mất sau 3 tháng.

                  + ß-hCG tăng trở lại sau 3 lần định lượng cách nhau 8 ngày.

                  + Bình thường ß-hCG biến mất 12 tuần sau nạo trứng.

Hình 4. Diễn biến bình thường của nồng độ Beta-hCG sau nạo trứng

                       Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng có nguy cơ cao:

                        + Kích thước tử cung trước nạo to hơn tuổi thai 20 tuần

                        + Có 2 nang hoàng tuyến to 2 bên

                        + Tuổi của mẹ trên 40

                        + Nồng độ ß-hCG tăng rất cao

                        + Có biến chứng của thai trứng như nhiễm độc thai nghén, cường giáp.

                        + Chửa trứng lặp lại.

6.2.4. Thời gian theo dõi

- Cần gửi giải phẫu bệnh mô nạo hoặc tử cung để có chẩn đoán mô học lành tính hay ác tính.

- Thời gian theo dõi: 2 năm, ít nhất 12 - 18 tháng.

-   Có biện pháp ngừa thai phù hợp

+ Ngừa thai bằng bao cao su

+ Hoặc thuốc ngừa thai. 

Có thể sử dụng viên thuốc ngừa thai dạng kết hợp mà không làm thay đổi nồng độ ß-hCG trong máu. Người ta khuyên nên dùng viên thuốc ngừa thai liều thấp.

7. TIẾN TRIỂN

7.1. Tiến triển tự nhiên

Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thường sẩy trứngbăng huyết nặng, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

7.2. Tiến triển sau nạo thai trứng

- Tiến triển tốt: trong 80- 90% các trường hợp. Bệnh nhân hết ra máu, tử cung co hồi nhanh sau 5 - 6 ngày, nang hoàng tuyến nhỏ dần và biến mất, nồng độ b-hCG  giảm nhanh trong vài ngày, có thể giảm xuống còn 350 - 500mUI/ml trong vài tuần.

Theo Kistner trong 80% các trường hợp nồng độ b-hCG  trở về bình thường sau 30 - 60 ngày sau nạo.

-    Tiến triển xấu: có đến 15 - 27% thủng tử cung do trứng ăn sâu vào cơ tử cung, chửa trứng xâm lấn và choriocarcinoma. 

8. BIẾN CHỨNG

            - Băng huyết sau sẩy, sau nạo.

            - Thủng tử cung sau nạo hút trứng

-   Nhiễm khuẩn sau sẩy, sau nạo trứng.

9. PHÒNG BỆNH

   - Tăng cường sức khoẻ, cải thiện yếu tố xã hội, nâng cao mức sống, sức đề kháng.

   - Đề phòng các diễn biến xấu của bệnh.

- Theo dõi định kỳ và đầy đủ, nhằm phát hiện sớm biến chứng ung thư tế bào nuôi.