Post date: 02:50:29 09-08-2014
1. Nêu được dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh.
2. Trình được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và thể lâm sàng của bệnh .
3. Trình bày nguyên tắc và điều trị cụ thể bệnh.
1. Đại cương
Viêm cơ tim cấp là một bệnh tim mắc phải, do viêm tổ chức kẻ của cơ tim, bệnh thường xảy ra sau nhiễm virus. Lứa tuổi mắc nhiều nhất là bú mẹ. Bệnh khởi phát đột ngột và có thể gây tử vong do suy tim cấp nếu không điều trị kịp thời.
2. Dịch tễ học -Nguyên nhân
Viêm cơ tim cấp ( VCTC ) thường gặp ở lứa tuổi 3 tháng đến 2 tuổi, hiếm hơn có thể gặp lứa tuổi sơ sinh hoặc trẻ lớn .
Mùa xuân và mùa hạ tỷ lệ mắc bệnh cao. Vai trò của virus trong tác nhân gây bệnh được nhiều tác giả đề cập, trong đó virus Coxsackie nhóm B chiếm đa số trường hợp.
Những nguyên nhân chính gây VCTC theo Wynne và Braunwald:
2.1. Virus :
Coxsackie nhóm A, B Echovirus
Adenovirus
Virus cúm, thuỷ đậu, quai bị, bại liệt, dại, sởi
Cytomegalovirus, Arbovirus
Virus gây viêm não, sốt vàng, herpès, SIDA.
2.2. Micro-organismes
Mycoplasma pneumoniae
Ricketties
2.3. Nấm
Aspergillose, Actinomycose, candidose
2.4. Protozoaires
Trypanosoma Cruzi ( Bệnh Chagas )
3. Giải phẫu bệnh
3.1. Đại thể : Tim tăng về thể tích, các buồng tim bị dãn, đặc biệt là tâm thất trái. Cơ tim mềm , nhão, màu vàng nhạt hoặc xanh tái. Nội tâm mạc và ngoại tâm mạc bình thường.
3.2. Vi thể : Phần lớn bị thâm nhiễm tế bào lymphocyt, plasmocyt, mô bào giữa những sợi cơ tim, được ngăn cách bởi tình trạng phù tổ chức kẻ nặng. Xen kẽ giữa những sợi cơ tim là những tổn thương hoại tử lan tỏa hoặc từng ổ.
Trong giai đoạn muộn, có hiện tượng phì đại thành của tâm thất trái.
4. Lâm sàng
4.1. Khởi đầu : VCTC có thể khởi đầu bằng 3 cách :
- Vào viện với những biến chứng : như liệt nửa người do tắc mạch não, rối loạn nhịp tim, tử vong đột ngột không giải thích được, rất may là trường hợp này hiếm gặp.
- Khởi phát từ từ, kín đáo: Trường hợp này thường gặp hơn, nhưng những dấu hiệu lâm sàng khởi đầu như sốt, viêm họng hoặc viêm dạ dày - ruột gây nôn, ỉa chảy... dễ bị nhầm với các bệnh khác. Ho, khó thở thường xuất hiện sớm nhưng ít khi người thầy thuốc dựa vào đó để chẩn đoán VCTC.
- Khởi phát đột ngột với suy tim toàn bộ ở một trẻ trước đó hoàn toàn khỏe mạnh.
4.2. Giai đoạn toàn phát : Biểu hiện bằng suy tim cấp.
- Suy tim phải với gan lớn, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (+), phù ngoại biên hiếm gặp, thường rõ ở mặt ( má, mí mắt như kiểu phù thận hư ) và mặt ngoài cẳng chân. Có khi các dấu hiệu trên không xuất hiện rõ thì chú ý hiện tượng tăng cân do ứ muối.
- Suy thất trái biểu hiện ứ đọng phổi với ho, phổi có ran, phù phổi, nhất là khó thở nhanh với phập phồng cánh mũi và co kéo các cơ hô hấp phụ. Tần số thở >70 lần/phút.
- Khám tim : Tần số tim nhanh >150lần/ phút. Tiếng tim có thể mờ, thường nghe tiếng ngựa phi, thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do giãn thất trái nhưng dấu hiệu này không hằng định. Dấu Harzer (+).
- Dấu trụy mạch ngoại biên : Da xanh tái hoặc màu xám tro. Mạch ngoại yếu cả 4 chi, thời gian trở lại màu da kéo dài, các chi lạnh và nổi vân tím.
5. Cận lâm sàng
5.1. Xquang tim phổi:
- Chụp phim lồng ngực
+Tim to : luôn luôn có, với những mức độ khác nhau, đặc biệt là cung dưới trái giãn.
+Trường phổi : Bình thường, có hình ảnh ứ trệ tĩnh mạch phổi, phù vùng ngoại biên lan tỏa.
- Chiếu tim phổi : Tim đập yếu.
5.2. Điện tâm đồ : Đặc trưng bởi 3 dấu hiệu :
- Phức hợp thất có điện thế thấp : ít hằng định, thường xuất hiện trong giai đoạn đầu, thấy rõ ở chuyển đạo ngoại biên và đơn cực.
- Bất thường đoạn ST : QT kéo dài , ST chênh xuống hoặc chênh lên ở D1, aVL,V5, V6, các dấu hiệu này có thể kéo dài nhiều tuần.
- Thay đổi sóng T: Sóng T dẹt hoặc đảo ngược ở tất cả các chuyển đạo, rõ nhất là chuyển đạo trước tim.
- Hiếm gặp: Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, ngoại tâm thu trên thất hoặc ngoại tâm thu thất đơn độc hoặc từng ổ.
5.3. Siêu âm tim: là yếu tố chính để chẩn đoán.
- Giảm chuyển động ở thành tâm thất trái và vách liên thất với phân suất co hồi (FR) giảm , đây là dấu đặc trưng nhất.
- Giảm lưu lượng máu qua van hai lá và van động mạch chủ trong khi van không bị tổn thương. Siêu âm có thể loại trừ viêm màng ngoài tim, các dị tật ở tim như tắc nghẽn đường ra thất trái, bệnh cơ tim với phì đại vách không đối xứng, thuyên tắc vùng đỉnh nhĩ trái hoặc thất trái.
5.4. Sinh hóa : Ít đặc hiệu
- Công thức máu : BC tăng nhẹ ( 10.000/mm3)
- VS tăng ( 20-30mm)
- Transaminases tăng
- Tìm vi-rút trong phân, dịch họng, dịch màng tim .
- Tăng kháng thể kháng virus, tăng lượng cố định bổ thể.
5.5. Sinh thiết tế bào cơ tim : là xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh, thấy hình ảnh viêm nhu mô và tổ chức kẽ của cơ tim, đòng thời hoại tử tế bào cơ tim lan toả hoặc từng ổ, nhưng ít được sử dụng ở trẻ em.
6. Tiến triển và tiên lượng
Phụ thuộc nhiều vào tình trạng khởi phát và điều trị ban đầu. Tử vong có thể xảy ra trong 48 giờ đầu trước khi điều trị có kết quả, do bị suy tim, trụy mạch và rối loạn nhịp trầm trọng. Những trường hợp tử vong sớm do điều trị muộn chiếm 10%. Nếu qua được 48 giờì đầu, tiến triển khả quan hơn. Nếu được điều trị bằng digitalis kịp thời, những tai biến như thuyên tắc mạch và rối loạn nhịp sẽ hiếm gặp .
Trong trường hợp điều trị không đủ thuốc và không đủ liệu trình, bệnh sẽ tái phát trong 20- 25%, nhất là nếu ngừng điều trị sớm sau giai đoạn bệnh chỉ mới cải thiện lâm sàng mà ECG và X quang tim còn tồn tại dấu bệnh lý. Thời gian điều trị và theo dõi cần kéo dài từ 6 tháng đến 2 năm.
7. Các thể lâm sàng
7.1. VCTC ở trẻ sơ sinh: Theo cổ điển, bệnh hiếm xảy ra ở trẻ sơ sinh. Nếu có, đặc trưng bởi những tổn thương hoại tử cơ tim từng mảng hoặc thiếu máu cơ tim cơ năng. Hiện nay, nhờ sự phân tích các men huyết thanh, nghiên cứu những dấu điện tử và chụp nhấp nháy cơ tim bằng Thallium 201 cho phép chẩn đoán giữa VCT và thiếu máu cơ tim cơ năng. Nhưng sự phân biệt này ít có hiệu quả về điều trị và gây nguy hiểm tuyến giáp.
7.2. VCTC ở trẻ lớn : có thể có cùng triệu chứng và tiến triển như thể bú mẹ. Thỉnh thoảng trong một vài trường hợp, sau tiến triển khởi phát thuận lợi, người ta nhận thấy bệnh vẫn tái phát dù đang điều trị và xét nghiệm giải phẫu học, thấy có sự hủy hoại cơ tim nghiêm trọng.
Hiện nay, khó nhận biết được sự tiến triển này là do mức độ trầm trọng của tổn thương mô học ban đầu hay là do một yếu tố nguyên nhân đặc biệt khác. Trường hợp khó, người ta có thể nghiên cứu tình trạng mô học của cơ tim bằng việc sinh thiết nội mạc cơ tim, dùng thuốc ức chế miễn dịch và chờ cơ hội để ghép tim. Nhưng hiện nay, những phương pháp này vẫn còn hiếm.
7.3. Thể lâm sàng theo nguyên nhân :
- Trường hợp nhiễm virus Coxsackie, viêm cơ tim thường nặng ngay từ đầu, thường kèm viêm màng ngoài tim và sốt , khi lành không để lại di chứng.
- Nếu viêm cơ tim do Arbovirus hiếm khi lành hoàn toàn.
8. Chẩn đoán
8.1. Giai đoạn khởi phát : thường nhầm với những bệnh khác. Các dấu hiệu gợi ý là sốt + khó thở + gan lớn.
8.2. Giai đoạn toàn phát : Cần loại trừ các bệnh sau để khẳng định viêm cơ tim :
- Dị tật tim bao gồm : những bệnh lý gây tắc nghẽn của đường ra thất trái (hẹp van ĐMC hoặc hẹp eo ĐMC ) thường dễ chẩn đoán bằng siêu âm tim và có thể loại trừ viêm màng ngoài tim.
- Lâm sàng có thể phân biệt với nhồi máu cơ tim ở trẻ bú mẹ do bệnh Kawasaki hoặc do bất thường của động mạch vành trái.
- Lâm sàng cũng có thể phân biệt với 2 bệnh hiếm gặp như :
+ Bệnh canxi hóa động mạch lan tỏa : rối loạn chuyển hóa gây tổn thương đến động mạch của các cơ quan: động mạch thận gây tăng huyết áp, động mạch vành, suy tim với tim to. Chẩn đoán xác định khi thấy hình ảnh canxi hóa những mạch máu ở cổ.
+ Bệnh ứ đọng glycogen ở tim : là bệnh di truyền, do rối loạn chuyển hoá trong tế bào ( thiếu a glucosidase trong lysosomes). Sự ứ đọng của glycogene trong tế bào cơ tim gây ra tim lớn và suy tim dần dần, giảm trương lực cơ, lưỡi to. Trên ECG có hình ảnh dày thất trái và đoạn PR ngắn. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết cơ tim với việc nghiên cứu mô học và men học.
9. Chẩn đoán gián biệt
9.1. Bệnh cơ tim do mucoviscidose : lâm sàng tương tự với viêm cơ tim cấp nặng do bất sản các sợi cơ tim gây xơ hoá cơ tim từng mảng, bệnh thường xảy ra ở trẻ bú mẹ.
9.2. Xơ chun lớp dưới nội tâm mạc : khởi phát với suy tim nhưng xảy ra thầm lặng hơn. Trên X-quang tim phổi và ECG thấy phì đại thất trái. Siêu âm tim : dày những sợi nội tâm mạc.
10. Điều trị
10.1. Xử trí cấp cứu :
- Digitalis.
- Lợi tiểu có tác dụng nhanh, đặc biệt trong thể nặng với trụy mạch và phù phổi.
- Điều chỉnh nhiễm toan chuyển hoá.
- Làm giảm phù phổi trong trường hợp trụy tuần hoàn - hô hấp bằng thở máy với áp lực dương, nhưng không được kéo dài quá 48 giờ.
- Điều trị suy tim : Dopamin 2- 4 mg/ kg/phút, truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện .
- Làm giãn mạch máu thận : lợi niệu kết hợp Dobutamin 10 mg/kg/phút truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện.
10.2. Lợi tiểu :
- Hạn chế muối
- Furosémide : 2mg/kg, lặp lại 2-3 lần trong 24 giờ.
Liều duy trì : uống 2mg/kg trong 24 giờ. Cần chú ý : dùng lợi tiểu gây giảm natri máu và giảm kali máu. Theo dõi bằng điện giải đồ.
- Có thể kết hợp Furosémide với Spironolactone uống 3mg/kg/ngày.
10.3. Digitalis :
- Digoxine : hấp thu tốt và đào thải nhanh. Liều dùng bằng 1/2 liều điều trị suy tim vì do tổn thương viêm nên cơ tim rất nhạy với thuốc.
10.4. Corticoides : còn nhiều bàn cãi.
10.5. Chống đông : được sử dụng khi siêu âm tim xác định có thuyên tắc trong tim.
- Aspirine liều thấp dùng vài ngày.
- Héparine.
10.6. Thuốc giãn mạch :
- Trinitrine : giảm tiền gánh, rất tốt trong trường hợp phù phổi. Mặc khác nó không có tác dụng trực tiếp lên tuần hoàn vành, làm giảm cung cấp máu trong vùng thiếu máu dưới nội tâm mạc.
- Captopril : là thuốc ức chế men chuyển, có thể dùng kết hợp với Trinitrine.
1. F. Roault, C. Dupuis, 1996, Myocardites aigues primitives, Cardiologie Pĩdiatrique, p. 560 -564
2. Nelson's Textbook of Pediatrics 2000- Disease of the Myocardium, p.1207- 1216.
3. Alain Batisse, 1995- Myocardite aigue, Cardiologie Pĩdiatrique Pratique, Doin Editeur Paris, p. 210 - 214