Post date: 02:57:07 09-08-2014
Mục tiêu
1. Nêu được dịch tễ học và sinh lý bệnh của viêm phổi do virus.
2. Nêu được bệnh nguyên của viêm phổi do virus.
3. Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của viêm phổi do virus.
4. Trình bày được điều trị và tiên lượng của viêm phổi do virus.
1. Dịch tễ học
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh lý phổ biến nhất trong bệnh lý nhi khoa. Tuy viêm phổi chỉ chiếm 10-15 % các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nhưng lại gây một tỷ lệ tử vong đáng kể. Theo UNICEF, hằng năm trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu trẻ chết vì viêm phổi. Tuy đa số các trường hợp tử vong xảy ra ở những nước đang phát triển, nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở những nước đã phát triển. Trong các nghiên cứu ở cộng đồng, tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm khoảng 4/100 trẻ trước tuổi đi học. 2/100 trẻ tuổi từ 5-9, và 1/100 trẻ tuổi từ 9-15 tuổi. Viêm phổi, nếu được phát hiện sớm nhờ X quang, chiếm 7,5% các trường hợp sốt ở trẻ <3 tháng, và 13% các bệnh nhiễm trùng trong 2 năm đầu.
Ở các nước phát triển, trong nhóm viêm phổi do các vi sinh vật thì virus chiếm vị trí hàng đầu, kế đó là M. pneumoniae và các loại vi khuẩn như S. pneumoniae, Haemophilus influenzae type b và Staphylococcus aureus. Ở các nước đang phát triển như nước ta, viêm phổi do các loại vi khuẩn chiếm vị trí quan trọng hơn virus.
Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi, sau đó giảm dần. Mùa hay gặp nhất là vào mùa đông (lạnh và ẩm). Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố như tuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của ký chủ và các yếu tố liên quan đến môi trường ví dụ nơi ở đông đúc, chật chội.
2. Sinh lý bệnh học
Có một số cơ chế khác nhau bảo vệ phổi khỏi bị nhiễm trùng. Không khí hít vào được lọc ở mũi. Đường hô hấp dưới được bảo vệ nhờ nắp thanh quản và thanh quản. Những vật lạ xâm nhập vào đường hô hấp dưới bị tống ra ngoài nhờ phản xạ ho. Những hạt nhỏ hơn, có thể xâm nhập sâu hơn vào khí đạo bị dính vào vách khí phế quản nhờ lớp thảm nhầy trên lớp biểu mô có lông chuyển rồi được chuyển lên trên để được tống ra ngoài. Những hạt nhỏ xuống được phế nang sẽ bị xử lý bởi đại thực bào ở phế nang và cơ chế miễn dịch tại chỗ. Các hạt bị thực bào bởi các đại thực bào phế nang sẽ được vận chuyển ra khỏi phế nang bằng hệ thống bạch mạch. Bất kỳ sự rối loạn nào về giải phẫu hay sinh lý liên quan đến cơ chế bảo vệ này đều làm phổi dễ bị nhiễm khuẩn.
Nếu các cơ chế phòng vệ của đường hô hấp không đủ khả năng loại trừ virus ra khỏi đường hô hấp, virus sẽ định cư ở đường hô hấp trên rồi lan nhanh xuống dưới. Khi bị nhiễm virus, hoạt động của hệ biểu mô có lông chuyển bị rối loạn, dẫn đến sự ứ đọng chất tiết và tắc nghẽn khí đạo.
Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm virus bao gồm sự thâm nhiễm các bạch cầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch, có thể dẫn đến tắc nghẽn lòng phế quản. Sự co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêm này. Các biến đổi này dẫn đến sự tắc nghẽn khí đạo và xẹp phổi do tắc nghẽn tiểu phế quản hoàn toàn (điển hình trong viêm tiểu phế quản).
Sự ảnh hưởng đến các tế bào type II phế nang trong viêm phổi virus dẫn đến giảm sản xuất surfactant, hình thành màng hyaline, và phù phổi.Viêm phổi là hậu quả của sự sinh sôi của virus và tiến trình viêm trong phế nang. Những biến đổi vừa kể còn làm giảm sự trao đổi khí ở phế nang dẫn đến sự thiếu khí máu.
3. Bệnh nguyên
Các loại virus hay gây viêm phổi ở trẻ em bao gồm virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus-RSV), parainfluenza, influenza, and adenoviruses. Trong đó RSV là tác nhân hay gây viêm phổi nhất , đặc biệt là ở các trẻ nhỏ.
RSV là tác nhân chính của viêm phổi và viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em, với tần suất cao nhất là ở lứa tuổi 2-5 tháng. Bệnh thường xảy ra thành dịch vào mùa đông và đầu xuân, với khoảng 40 % trẻ bị nhiễm trong lần tiếp xúc đầu tiên. Đa số trẻ đều bị nhiễm ít nhất một lần một trong hai subtype khi trẻ tròn 2 tuổi.
Tác nhân quan trọng hàng hai là Parainfluenzae virus với 3 type huyết thanh. Parainfluenzae type 3 thường gây bệnh cho trẻ nhỏ và với hình thái lâm sàng không khác biệt so với RSV. Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa xuân.
Influenzae virus A và B có thể nổi bật trong các vụ dịch virus mùa đông. Loại virus này thường xuyên thay đổi kháng nguyên bề mặt của nó (hemaglutinin và neuraminidase) gây cản trở cho sự hình thành miễn dịch bền vững dẫn đến tình trạng trẻ luôn nhậy cảm với loại virus này. Sau một sự thay đổi protein kháng nguyên bề mặt, các vụ dịch cúm xảy ra thường dẫn đến các biến chứng viêm phổi.
Nhiễm Adenovirus xảy ra quanh năm và là nguyên nhân phổ biến gây viêm kết mạc và viêm họng ở trẻ em nhỏ. Trong số 33 type huyết thanh của Adenovirus , các type 3,7,11, và 21có thể gây viêm phổi hoại tử nặng ở trẻ nhỏ, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (Bronchiolitis obliterans) có thể dẫn đến tử vong.
Enterovirus, Rhinovirus, Coronavirus, herpesvirus, và Cytomegalovirus thường ít khi gây viêm phổi ở trẻ em.
4. Lâm sàng
Phần lớn các trường hợp viêm phổi do virus đều được khởi đầu bằng các triệu chứng viêm đường hô hấp trên trong vài ngày (viêm mũi và ho).
Trong giai đoạn toàn phát, trẻ sốt nhưng không cao bằng trong viêm phổi do vi khuẩn. Thở nhanh kèm theo rút lõm liên sườn, hạ sườn và trên hõm ức, cánh mũi phập phồng, và sử dụng các cơ hô hấp phụ. Các trường hợp nặng có thể có tím và mệt lả, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Tím và thở rên là dấu hiệu nặng. Tiếng thở rên là hậu quả của sự đóng không hoàn toàn thanh đới trong kỳ thở ra trong nỗ lực nhằm duy trì áp lực cao trong phế nang và chống lại sự xẹp phế nang ở trẻ nhỏ.
Khám phổi có thể phát hiện ran ẩm nhỏ hạt lan toả hay ran rít, ngáy, nhưng nhìn chung triệu chứng thực thể nghèo nàn và không đặc hiệu. Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa viêm phổi virus với viêm phổi do mycoplasma hay vi khuẩn.
5. Cận lâm sàng
Xquang phổi cho thấy phổi quá căng giãn và hiện tượng thâm nhiễm lan toả. Ở vài trường hợp có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm theo thuỳ.
Công thức bạch cầu cho thấy số lượng bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ (< 20.000/mm3 ) với lymphocyte chiếm ưu thế. Tốc độ láng máu và CRP bình thường hay tăng nhẹ.
6. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định đòi hỏi sự phân lập virus trong bệnh phẩm lấy ra trừ đường hô hấp bệnh nhi. Cấy các virus đường hô hấp đòi hỏi 5-10 ngày.
Tuy nhiên, có thể chẩn đoán nhanh bằng các test chẩn đoán nhanh bằng cách dùng các kháng thể kháng virus đặc hiệu có đánh dấu để phát hiện kháng nguyên virus trong chất tiết đường hô hấp. Hiện nay các test đáng tin cậy thuộc loại này đã được sử dụng khá phổ biến đối với RSV, parainfluenza, influenza, và adenoviruses .
Chẩn đoán huyết thanh cũng có thể sử dụng với hai mẫu huyết thanh, 1 ở giai đoạn cấp và 1 ở giai đoạn lui bệnh để xác định sự tăng hiệu giá kháng thể đối với một loại virus (gấp 4 lần) . Loại test này ít được dùng trên lâm sàng vì chậm, phức tạp nhưng thường được sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học.
7. Điều trị
7.1.Điều trị VP do virus hoàn toàn có tính chất triệu chứng.
- Đối với các trường hợp nặng, cần theo dõi nhịp tim và độ bảo hoà oxy liên tục bằng monitoring; cho thở oxy có độ ẩm cao; dùng thuốc dãn phế quản và vận động liệu pháp lồng ngực.
- Về vấn đề sử dụng kháng sinh: Trong phần lớn trường hợp, kháng sinh thường được dùng vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn khó loại trừ. Thái độ này hợp lý và thực tế nhưng kháng sinh sẽ không thể làm thay đổi tiến trình bệnh. Sự không đáp ứng với điều trị kháng sinh hỗ trợ thêm cho chẩn đoán nguyên nhân virus.
Ở trẻ <3 tuổi, cần chọn kháng sinh có phổ bảo vệ rộng (ví dụ: ampicillin hay amoxicillin + aminoglycoside). Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng, nên dùng methicillin hay vancomycin; Ở trẻ từ 3 tháng - 5 tuổi với bệnh cảnh nặng nề, nên dùng cefuroxime hoặc nafcillin phối hợp với gentamycin đường TM. Trong những trường hợp nhẹ hơn, dùng kháng sinh uống là đủ, ví dụ như amoxicillin+clavulanic acid (Augmentin) hoặc cefaclor.
7.2.Thuốc kháng virus đặc hiệu: Hiện nay Ribavirin dùng theo đường khí dung là một loại thuốc đặc hiệu kháng RSV và Amantadine dùng theo đường uống kháng Influenzae virus A đã có mặt trên thị trường. Các thuốc này cần thiết ở những trẻ bị viêm phổi do các tác nhân vừa kể có phối hợp với bệnh phổi mãn tính, bệnh tim bẩm sinh, hoặc suy giảm miễn dịch và phải được sử dụng trong vòng 48 giờ đầu của thời kỳ toàn phát. Nếu nghi ngờ viêm phổi do virus herpes có thể điều trị thử với acyclovir. Nếu xác định được viêm phổi do CMV bằng sinh thiết thì có chỉ định dùng ganciclovir.
7.3. Hướng dẫn điều trị theo tuyến
7.3.1.Tuyến cơ sở: Chỉ điều trị những trường hợp suy hô hấp nhẹ với thở oxy (nếu có), cho kháng sinh phổ rộng (amoxicillin + gentamycin) và theo dõi sát tình trạng suy hô hấp để chuyển tuyến trên kịp thời.
7.3.2.Tuyến trên: Điều trị các trường hợp có suy hô hấp nặng tại đơn vị chăm sóc tích cực với thở oxy (hoặc hô hấp hỗ trợ), nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, cân bằng toan kiềm, theo dõi sát bằng monitoring và kháng sinh phổ rộng, phối hợp theo đường TM.
8. Tiên lượng
Đa số các trường hợp viêm phổi do virus đều khỏi không để lại di chứng tuy tiến trình bệnh thường kéo dài, đặc biệt là các trẻ nhỏ. Tuy nhiên, vài trường hợp viêm phổi do RSV có thể rất nặng nề thậm chí tử vong ở những trẻ nhỏ dưới 6 tuần tuổi hoặc có các vấn đề hô hấp tim mạch kèm theo.
Các di chứng đáng sợ thường xảy ra sau viêm phổi do Adenovirus, Influenzae virus, và sởi.
Các di chứng này gồm: giãn phế quản, xơ hoá phổi mãn và viêm phổi kẻ bong vẩy biểu mô. Adenovirus type 1,3,4,7,21 thường gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (dẫn đến hội chứng phổi tăng sáng một bên hay hội chứng Swyer-James ), và cũng tác nhân chính thường gây viêm phổi nặng tối cấp ở trẻ em nhỏ tuổi.
Các bất thường X quang trong viêm phổi do virus thường tồn tại kéo dài, có khi đến 6-12 tháng. Trong viêm phổi do Adenovirus (type 7), 27% trẻ nhỏ sống sót có hình ảnh xẹp phổi.
Tài liệu tham khảo
1. Charles G. Prober (2000), “Viral pneumonia”, Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, Sixteenth Edition, pp.762
2. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, “Reassessment of the indications for ribavirin therapy in respiratory syncytial virus infections”. Pediatrics 97:137, 1998.
3. Nohynek H, Valkeila E, Leinonen M, et al, “Erythrocyte sedimentation rate, white blood cell count and serum C-reactive protein in assessing etiologic diagnosis of acute lower respiratory infections in children”. Pediatr Infect Dis J 14:484, 1999.
4. Gerald M. Loughlin & Howard Eigen , “Pneumonia”, Respiratory Disease in children: Diagnosis & Management. William & Wilkins. 1998, pp. 351-37