Post date: 11:52:34 08-08-2014
Đại cương
- Định nghĩa: vỡ tử cung là tổn thương thành tử cung một phần hay toàn bộ, thường là tổn thương ở đoạn dưới của tử cung, đôi khi tổn thương thân tử cung trong những trường hợp vỡ sẹo mổ ở thân tử cung
- Khái niệm: vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường gặp vỡ tử cung trong khi chuyển dạ.
Tầm quan trọng: đây là một cấp cứu sản khoa có thể nguy hiểm cho tính mạng của người mẹ và thai nhi, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho thai nhi.
Hình 4. Vỡ tử cung
- Tỷ lệ: thay đổi tuỳ điều kiện chăm sóc thai nghén của các nước, trung bình khoảng 1/2000 cuộc đẻ. Thường gặp ở những nước nghèo nàn, lạc hậu và vấn đề chăm sóc sức khoẻ sinh sản chưa được quan tâm đúng mức.
Trước đây, vào thời kỳ chưa có kháng sinh và điều kiện gây mê hồi sức chưa tốt, tỷ lệ tử vong mẹ rất cao. Theo Jeannin (Pháp), tử vong mẹ là 60 - 80%. Ở Việt Nam cho đến 1954, tử vong mẹ là 55 - 60%. Theo Eastman (Mỹ) tỷ lệ tử vong mẹ trong vỡ tử cung có sẹo mổ cũ là 3%, vỡ tử cung tự nhiên là 20 - 40%. Tỷ lệ tử vong thai nhi trong vỡ tử cung khoảng 50 -75%.
Hiện nay nhờ có sự đăng ký quản lý thai nghén tốt nhờ có kháng sinh và kỹ thuật gây mê hồi sức hiện đại, chỉ định mổ lấy thai đúng lúc, hạn chế các thủ thuật thô bạo, do đó giảm dược tỷ lệ vỡ tử cung, tỷ lệ tử vong mẹ do vỡ tử cung đã giảm xuống còn 10 -15%. Hiện nay ở nước ta, có nhiều nơi đã đạt được mức không có người mẹ nào chết vì vỡ tử cung.
1. Giải phẫu bệnh lý
Trong vỡ tử cung có thể gặp các hình thái sau:
+ Vỡ tử cung hoàn toàn: toàn bộ tử cung đều bị xé tử niêm mạc, cơ, lớp phúc mạc làm cho buồng tử cung thông với ổ bụng. Vị trí rách thường ở bên trái và mặt trước của đoạn dưới tử cung, có thể tử thân tử cung kéo dài đến cổ tử cung, có khi tổn thường tử cổ tử cung dọc lên đoạn dưới.Trong trường hợp này thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng.
+ Vỡ tử cung không hoàn toàn: còn gọi là vỡ tử cung dưới phúc mạc. Chỉ có lớp niêm mạc vào lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Máu tràn vào đây chằng rộng gây nên các huyết tụ dây chằng, huyết :tụ ở tiểu khung. Trong trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn, thai và rau vẫn nằm trong tử cung.
+ Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ: thường do sẹo ở tử cung bị toác ra hoặc bị nứt một phần, trường hợp này bờ vết rách không nham nhở và có khi ít chảy máu.
+ Vỡ phức tạp: ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương có thể kẻo dài xuống âm đạo xé rách cùng đồ, xé rách bàng quang tạo nên một vết rỡ phức tạp.
Hình 5. (a) Vỡ tử cung trong dây chằng rộng. (b) Vỡ tử cung hoàn toàn
2. Nguyên nhân
2.1. Nguyên nhân về phía mẹ
- Các loại đẻ khó do. khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu giới hạn, khung chậu méo...
- Có sẹo mổ cũ ở tử cung do: mổ thân tử cung để lấy thai, mổ ngang đoạn dưới, mổ khâu tử cung bị vỡ, phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung, phẫu thuật Strassmann, mổ lấy thai tử 2 lần trở lên, mổ cắt góc tử cưng trong chửa ngoài tử cung, mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn, sau phẫu thuật cắm vòi rồng vào tử cung, mổ thủng tử cung sau nạo phá thai sau nạo sót rau sau đẻ.
- Tử cung dị dạng như: tử cung đôi hoặc tử cung kém phát triển.
- Rách cổ tử cung kéo dài lên gần đoạn dưới nên phục hồi xấu.
- Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ.
- Đẻ khó do các khối u tiền đạo như u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng trong tiểu khung u ở xương cũng, u ở âm đạo không được giải quyết đúng cách và đúng lúc.
2.2. Nguyên nhân về phía thai
- Do thai to toàn bộ.
- Do thai to từng phần như não úng thuỷ không được phát hiện và can thiệp đúng lúc.
- Do ngôi, kiểu thế bất thường: ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi mặt cầm cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi vai, ngôi mông...
- Do các thai dính nhau trong sinh đôi làm thể tích thai lớn có thể gây vỡ tử cưng.
2.3. Nguyên nhân do can thiệp
- Do truyền oxytocin không đúng chỉ định, không đúng liều lượng và không được theo dõi sát.
- Do can thiệp các thủ thuật không đúng chỉ định, không đủ điều kiện và làm thủ thuật thô bạo như: forxep, giác hút, nội xoay thai, huỷ thai...
3. Triệu chứng
- Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén có thể xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, thường xảy ra trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén.
- Trên thai phụ có tiền sử mổ tử cung, thường gặp nhất là sẹo mổ dọc thân tử cung lấy thai, không có dấu hiệu doạ vỡ tử cung báo trước. Vỡ thân tử cung do sẹo mổ cũ thường xảy ra đột ngột.
- Vỡ tử cung ở đoạn dưới thường có những dấu hiệu báo trước gọi là dấu hiệu doạ vỡ tử cung, đó là dấu hiệu rất quý cho người thầy thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời sẽ hạn chế được vỡ tử cung.
3.1. Doạ vỡ tử cung
- Triệu chứng cơ năng:
+ Thai phụ đau bụng nhiều, đau dồn dập, quằn quại.
+ Thai phụ mệt mỏi, kêu la.
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: thấy rõ hai khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối được là đoạn dưới tử cung bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao. Chỗ thắt ở giữa là vòng Bandl, càng gần vỡ.vòng Bandl càng lên cao và càng rõ.
+ Đo cơn co tử cung thấy mau và mạnh.
+ Sờ nắn: thấy hai đây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới tử cung cảm thấy mỏng. Vòng Bandl và đây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Bandl- Frommel.
Chú ý: phải thông đái trước khi khám vì có khi bàng quang đầy nước tiểu dễ nhầm với đoạn dưới bị kéo dài.
+ Nghe tim thai: có thể thấy dấu hiệu tim thai nhanh, chậm hoặc không đều.
+ Thăm âm đạo: có thể thấy nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng...
3.2. Vỡ tử cung
Triệu chứng cơ năng:
+ Trên thai phụ có dấu hiệu doạ vỡ tử cung như đã mô tả ở trên, đột nhiên đau chói lên, đau nhiều nhất ở chỗ bị vỡ, sau đó dịu bớt đi những toàn trạng bệnh nhân suy sụp dần dần.
+ Ra máu ở âm đạo: máu đỏ có thể nhiều hoặc ít.
- Triệu chứng toàn thân:
+ Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: da xanh nhợt nhạt, thở nhanh nông, niêm mạc mắt trắng bệch, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, mạch nhanh, huyết áp tụt, có trường hợp ngừng tim, nhưng cũng có trường hợp chỉ choáng nhẹ thoáng qua, không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng của người mẹ nhưng vẫn có thể nguy hiểm cho sự sống của thai nhi.
- Triệu chứng thực thể :
+ Nhìn: không thấy khối tử cung hình quả bầu nậm, mất dấu hiệu vòng Bandl.
+ Sờ nắn: nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn còn hình thể cụ nhưng sờ vào chỗ vỡ, thai phụ đau. chói lên, bụng có phản ứng rõ.
Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sờ thấy các phần của thai nhi lổn nhổn dưới da bụng, có khi nắn bền cạnh thai nhi có một khối nhỏ, đó là tử cung nhưng thường khó thấy.
+ Nghe tim thai: không còn.
+ Gõ bụng: thấy đục toàn bộ hoặc thấy đục ở vùng thấp.
+ Thăm âm đạo: có mẩu đỏ ra theo tay, ngôi thai sẽ ở cao nếu thai chưa bị đẩy hoàn toàn vào trong ổ bụng mà chỉ một phần cơ thể của thai bị đẩy qua đường vỡ Nếu thai đã bị đẩy hoàn toàn vào trong ổ bụng, sẽ không còn thấy ngôi thai nữa.
Có trường hợp chỉ phát hiện được vỡ tử cung sau khi thai sổ thấy chảy máu nhiều, bóc rau nhân tạo hoặc kiểm soát tử cung phát hiện được vị trí vỡ..
3.3. Hình thái lâm sàng
Hình thái bất ngờ: gặp ở những thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung,không có dấu hiệu doạ vỡ, sau một số cơn co dồn dập, thai phụ thấy đau chói lên và vỡ tử cung (toác sẹo hoàn toàn hoặc nứt một đoạn).
Hình thái vỡ Cử cung hoàn toàn: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, triệu chứng điển hình như đã mô tả ở trên.
- Hình thái vỡ tử cung dưới phúc mạc: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, choáng nhẹ hay nặng tuỳ theo tình trạng mất máu. Khám đoạn dưới tử cung rất mỏng, có cảm giác sờ thấy thai ngay dưới tay. Có huyết tụ ở tiểu khung và huyết tụ ở dây chằng, hố chậu.
- Hình thái vỡ phức tạp: ngoài các dấu hiệu trên còn thấy dấu hiệu vỡ của các tạng khác như vỡ tử cung kèm theo vỡ bàng quang (khi thông đái không thấy nước tiểu hoặc có máu trào ra) hoặc vỡ tử cung kèm theo rách cổ tử cung.
- Vỡ tử cung do can thiệp thủ thuật: thường gặp sau các thủ thuật như nội xoay thai, đại kẻo thai, forceps, cắt thai... Thai phụ chảy máu nhiều, biểu hiện choáng rõ rệt, thầy thuốc cần hồi sức, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và kiểm tra cổ tử cung để xác định tổn thương.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
4.1.1. Tại tuyến cơ sở.
Trong khi theo dõi chuyển dạ cần phải nghĩ tới doạ vỡ và vỡ tử cung khi:
- Doạ vỡ tử cung: trên một thai phụ có các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, thai to ngôi bất thường... kêu đau nhiều, khó chịu, mệt mỏi, hết hoảng, lo lắng, cơn đau dồn dập, đoạn dưới tử cung kéo dài.
- Vỡ tử cung: có các dấu hiệu doạ vỡ tử cung (trừ các trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thấy tự nhiên đau chói lên, ra máu âm đạo, có tình trạng choáng, không thấy hình thù của tử cung, thăm âm đạo không sờ thấy ngôi thai nữa.
4.1.2. Ở tuyến chuyên khoa:
- Doạ vỡ tử cung: thai phụ đau nhiều, cơn co tử cung dồn dập, có dấu hiệu Bandl - Frommel.
- Vỡ tử cung: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung (trừ các trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thai phụ thấy đau chói lên, ra máu âm đạo, có tình trạng choáng nhẹ hoặc nặng tuỳ tình trạng mất máu, không còn tim thai, sờ thấy thai nhi dưới da bụng hoặc thăm âm đạo thấy ngôi đẩy lên cao dễ dàng. Trong trường hợp sau khi tiến hành các thủ thuật thấy máu chảy ra âm đạo nhiều, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung, kiểm tra cổ tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Doạ vỡ tử cung cần phân biệt với:
+ Bàng quang đầy nước tiểu: nhìn bụng thấy có hai khối tưởng nhầm là vòng Bandl nhưng khám cơn co tử cung không thấy mau mạnh, thông đái ra nhiều nước tiểu.
+ Đầu chờm vệ: sờ nắn thấy đầu ở ngay trên khớp vệ.
+ Tử cung có nhân xơ ở đoạn dưới, mặt trước hoặc khối u buồng trứng ở phía trước tử cung.
- Vỡ tử cung cần phân biệt với:
+ Rau tiền đạo: không có dấu hiệu doạ vỡ, chảy máu ra ngoài là chủ yếu, tim thai có thể mất khi máu chảy nhiều, cơn co tử cung không mau mạnh, thăm âm đạo thấy một phần bánh rau (rau bám mép, rau bán trung tâm) hoặc sờ thấy toàn rau khi cổ tử cung mở (rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn).
+ Rau bong non: có thể có các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, có thể có choáng nhưng huyết áp có thể không tụt, mạch vẫn rõ, tử cung cứng như gỗ, không nghe thấy tim thai, sinh sợi huyết giảm.
+ Sau đẻ hoặc sau một số thủ thuật có chảy máu cần phân biệt với các nguyên nhân chảy máu khác như đờ tử cung, sót rau, chảy máu do rối loạn đông máu. Phát hiện bằng cách kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung và kiểm tra cổ tử cung thấy rách dọc lên đoạn dưới tử cung.
5. Phòng bệnh
Là khâu quan trọng và quyết định, phòng bệnh tốt có thể loại trừ được tai biến vỡ tử cung trong sản khoa hay ít ra cũng hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung và tỷ lệ tử vong cho thai và mẹ.
- Khi có thai: phải khám thai thường xuyên, phát hiện sớm các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, khung chậu méo, sẹo mổ cũ ở tử cung (dù là sẹo mổ vì nguyên nhân nào), thai to, ngôi bất thường...
+ Ở tuyến xã, tuyến huyện không có khả năng phẫu thuật không được quản lý các loại đẻ khó mà phải gửi lên tuyến trên để quản lý thai nghén.
+ Các thai phụ có sẹo mổ ở tử cung phải được vào viện trước khi chuyển dạ để theo dõi cẩn thận và chỉ định đúng lúc.
- Khi chuyển dạ:
+ Khám phát hiện sớm các nguyên nhân đẻ khó.
+ Theo dõi sát cuộc chuyển dạ, phát hiện được dấu hiệu doạ vỡ tử cung để xử trí kịp thời.
+ Khi sử dụng các thuốc tăng co, tiêm truyền nhỏ giọt oxytoxin cần phải đúng chỉ định, đúng liều lượng và theo dõi cẩn thận.
+ Khi làm các thủ thuật đường dưới như nội xoay thai, cắt thai, fooccep, giác hút...phải đúng chỉ định và đủ điều kiện. Sau một số thủ thuật thấy không đảm bảo sự toàn vẹn của tử cung phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, đồng thời kiểm tra cổ tử cung để phát hiện sớm vỡ tử cung.
6. Xử trí
Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa mổ vừa hồi sức.
6. 1. Tại tuyến cơ sở
- Doạ vỡ tử cung:
+ Giảm co: Papaverin
+ Hồi sức thai: thở oxy
+ Tổ chức chuyển tuyến.
- Vỡ tử cung:
+ Hồi sức tích cực bằng: truyền dịch, thuốc chống sốc, trợ tim.
+ Tổ chức chuyển tuyến, hoặc mời tuyến trên xuống xử trí cùng.
6.2. Tại tuyến chuyên khoa
- Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phụ khối lượng máu đã mất, truyền dịch, điện giải, trợ tim trước, trong và sau mổ.
- Khi phẫu thật : tuỳ theo tình trạng toàn thân của thai phụ, tuỳ theo thời gian vỡ tử cung mới hay lâu tuỳ theo tình trạng nhiễm khuẩn nhiều hay ít,tuỳ theo vỡ đơn thuần hay vỡ phức tạp, tuỳ theo tuổi và số con sống của thai phụ mà quyết định cắt tử cung hay khâu lại tử cung.
+ Khâu lại tử cung: chỉ khâu lại tử cung khi thai phụ còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ vết rách không nham nhở, không bị nhiễm khuẩn. Ở những thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung, muốn khâu bảo tồn cần phải cắt xén sẹo cũ rồi mới khâu lại. Nếu thai phụ không có nhu cầu sinh đẻ thì thắt và cắt 2 vòi trứng.
+ Cắt tử cung: khi thai phụ nhiều tuổi, đã đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, nhiễm khuẩn hoặc vỡ phức tạp (vỡ cả bàng quang) cần cắt tử cung bán phần, khâu phục hồi bàng quang sau đó đặt sonde dẫn lưu nước tiểu theo dõi trong 2 tuần (không để sonde tắc). Cần lưu ý: nếu có viêm phúc mạc cần rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng.
Trong trường hợp rách nham nhở, rách sâu cần kiểm tra 2 niệu quản đề phòng khâu hoặc cắt phải niệu quản.
+ Sau mổ dùng kháng sinh liều cao, có thể dùng phối hợp kháng sinh, chăm sóc hậu phẫu tốt, đảm bảo chế độ dinh dưỡng.
+ Sau khi ra viện cần tư vấn cho người bệnh chăm sóc tốt để nâng cao thể trạng và phòng các biến chứng do sẹo mổ ở lần có thai sau.