Post date: 02:40:17 09-08-2014
Mục tiêu
1. Mô tả các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán và phân loại mức độ suy hô hấp sơ sinh.
2. Xác định được các nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.
3. Liệt kê cách điều trị suy hô hấp sơ sinh.
4. Trình bày cách phòng suy hô hấp sơ sinh.
Suy hô hấp là một hội chứng rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, nhất là ở trẻ đẻ non (hầu hết các trẻ dưới 28 tuần và khoảng 40% trẻ 34 tuần bị suy hô hấp do bệnh màng trong), đặc biệt thường xảy ra trong những ngày đầu sau đẻ. Tử vong vì suy hô hấp đứng hàng đầu của tử vong sơ sinh. Nếu không tử vong trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng cũng sẽ dễ bị những di chứng về tinh thần kinh nặng nề.
1. Định nghĩa và sinh lý bệnh của suy hô hấp
1.1. Định nghĩa
Suy hô hấp là sự rối loạn nặng nề việc trao đổi oxy máu với sự giảm thật sự áp lực riêng phần của khí oxy trong máu động mạch (PaO2 < 60 mmHg), áp lực riêng phần của khí cacbonic tăng (PaCO2 > 50 mmHg).
1.2. Sinh lý bệnh
Suy hô hấp sơ sinh biểu hiện sự không thích nghi của phổi; trẻ sơ sinh không tự cung cấp được oxy bằng 2 phổi của mình lúc ra môi trường bên ngoài. Ngay sau sinh hoặc sau một thời gian vài giờ đến vài ngày trẻ sơ sinh xuất hiện suy hô hấp khi không có khả năng thích nghi của các cơ quan có liên quan; đó là hệ hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, chuyển hóa.
Sau khi ra đời hệ hô hấp với phổi bắt đầu hoạt động biểu hiện nhịp thở đầu tiên; để duy trì hoạt động hô hấp cần tạo được dung tích dự trữ cơ năng bảo đảm sự trao đổi khí liên tục giữa các phế nang và các mao mạch, đồng thời sức căng bề mặt cần phá vỡ (nhờ Surfactant) để phế nang không bị xẹp.
Muốn cho sự trao đổi khí ở phổi tốt hệ tuần hoàn phải bảo đảm cung cấp đầy đủ chất lượng máu qua phổi, tạo sự thăng bằng giữa thông khí và tuần hoàn. Sự thích nghi của phổi sơ sinh còn cần sự phối hợp của hệ thần kinh trung ương (để duy trì động tác thở và điều hòa nhịp thở) cũng như tình trạng năng lượng do chuyển hóa cơ thể cung cấp.
Bất kỳ một thương tổn bệnh lý nào, một sự không hoàn chỉnh nào của các cơ quan quan trọng này đều dẫn đến suy hô hấp.
2. Những dấu hiệu lâm sàng
2.1. Ba dấu hiệu chính
2.1.1. Rối loạn tần số thở
- Thở nhanh ≥ 60 lần / phút.
- Thở chậm < 30 lần / phút ( khi bị tắc nghẽn đường thở hay ở giai đoạn kiệt sức).
- Thở không đều với cơn ngưng thở >15 giây tái diễn hay thở nấc.
2.1.2. Dấu thở gắng sức
Những dấu hiệu của sự gắng sức để thở được thể hiện bởi chỉ số Silverman với những triệu chứng sau
Bảng điểm chỉ số Silverman
Tổng số điểm: - Bình thường: 0 điểm
- Suy hô hấp nhẹ: < 3 điểm
- Suy hô hấp vừa: 3 - 5 điểm
- Suy hô hấp nặng: > 5 điểm
Như vậy qua tổng số điểm của chỉ số Silverman giúp đánh giá được mức độ suy hô hấp.
Trong những phút đầu tiên (1, 5 phút) sau đẻ của trẻ sơ sinh, mức độ này được thể hiện bằng chỉ số Apgar.
Bảng điểm của chỉ số Apgar
Tổng số điểm: - Bình thường: > 7 điểm.
- Có ngạt: 4 - 7 điểm.
- Ngạt trầm trọng: 0 - 3 điểm.
2.1.3. Tình trạng tím
Biểu hiện tím có thể khu trú (môi, đầu chi) hay toàn thân, kín đáo hay rõ ràng, liên tục hay thoáng qua.
2.2. Các dấu hiệu khác
Ngoài 3 biểu hiện trên còn cần hỏi và khám đầy đủ về các cơ quan sau
- Hô hấp: Có ho; nhìn nghe phổi để tìm sự bất cân xứng, rì rào phế nang, có ran.
- Tuần hoàn: Mạch ngoại biên, huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch, vị trí tiếng tim rõ, nhịp tim, nghe tiếng thổi.
- Tiêu hoá: Bỏ bú, phân; nhìn bụng chướng hay lõm, sờ gan, lách to.
- Thần kinh: Li bì, kích thích, giảm hay tăng trương lực cơ, cử động bất thường, co giật, hôn mê.
- Thể tích nước tiểu...
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Đo khí máu : pH (< 7,1 - 7,2); PaO2 (< 60mmHg); PaCO2 (> 50mmHg).
- Đường máu, điện giải đồ, CRP.
- Công thức máu, tiểu cầu.
- Đặc biệt là chụp X quang lồng ngực.
- Ngoài ra cần làm các xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân như siêu âm qua thóp trong xuất huyết não màng não...
4. Chẩn đoán theo nguyên nhân chính
4.1. Nguyên nhân tại phổi
4.1.1. Bệnh màng trong
- Đây là một hội chứng hoặc do thiếu số lượng và sự trưởng thành của tế bào phổi (tế bào sản xuất ra chất surfactant) hoặc do stress như ngạt, giảm thể tích tuần hoàn, toan máu, hạ thân nhiệt, hạ đường máu, mẹ dùng thuốc an thần, xuất huyết ở mẹ gây cản trở sản xuất chất surfactant của tế bào phổi.
- Thường thì trẻ có tiền sử suy thai. Bệnh màng trong hay gặp ở trẻ đẻ non hơn trẻ đủ tháng, chủ yếu xảy ra ở trẻ cân nặng lúc sinh 1000 - 2000gr, tần suất mắc bệnh tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh. Nếu là song thai thì trẻ thứ 2 dễ bị hơn trẻ đầu.
- Lâm sàng biểu hiện bằng thở nhanh, tiếng rên ở thời kỳ thở ra, cánh mũi phập phồng, co rút hõm ức - liên sườn và tình trạng tím rõ. Biểu hiện toàn bộ dấu hiệu lâm sàng xảy ra trong vòng 6 - 12 giờ sau khi sinh. Thở nhanh, có khi lên quá 100 lần/phút là đặc điểm của bệnh màng trong. Ngoài ra có thể thấy phù ở bàn tay, bàn chân.
- Trẻ cần phải thở oxy với FiO2 50 - 60 % mới có thể đảm bảo PaO2 > 50 mmHg. Toan hô hấp xảy ra do tăng PaCO2 hoặc bị ngưng thở, lúc này cần phải thở máy.
- Bệnh màng trong không nghĩ đến nếu bệnh nhi không cần thở oxy trong giai đoạn 24 giờ đầu sau sinh.
- Hình ảnh X quang đặc biệt với 3 giai đoạn
+ Giai đoạn 1 : Khí vào phế nang kém vì thế ứ khí ở phế quản tạo hình ảnh ứ khí ở các nhánh phế quản.
+ Giai đoạn 2 : Rất nhiều phế nang bị xẹp, khí không vào được tạo hình ảnh lấm tấm mờ những hạt mịn. Đồng thời các tổ chức kẻ bị phù nề tạo hình ảnh lưới.
+ Giai đoạn 3 : Khí không vào được phế nang, phổi bị xẹp hoàn toàn tạo hình ảnh mờ đều ở nhu mô, có thể cả 2 phổi, khó phân biệt với tim.
4.1.2. Hội chứng hít nước ối, phân su
- Hít phân su, nước ối hay xảy ra ở trẻ đủ tháng hoặc trẻ già tháng (chiếm 5% dịch ối nhuốm phân su) bị ngạt do suy thai hay thiếu máu rau thai nên xuất hiện động tác thở đầu tiên trước khi sinh ra, gây tắc đường thở bởi phân su, nước ối. Nguyên nhân gặp ở những trường hợp đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, rối loạn cơn co tử cung.
- Triệu chứng lâm sàng với rối loạn hô hấp ngay sau sinh, chỉ số Apgar thấp, miệng có nước ối lẫn phân su, phổi nghe có ran hoặc rì rào phế nang kém khi bị xẹp phổi.
- Trên X quang cho thấy hình ảnh như xẹp phổi, đặc phổi và khí phế thủng. Trường phổi có thể tăng sáng với tăng đường kính trước sau. Có thể có tràn khí trung thất và khí phế thủng kẽ.
- Trẻ có rất nhiều nguy cơ bị viêm phổi.
4.1.3. Viêm phổi
- Tác nhân có thể là vi khuẩn (liên cầu, E.coli, Listeria...) hoặc virút; do lây nhiễm trước, trong hay sau sinh.
- Viêm phổi do liên cầu nhóm B có thể lầm với bệnh màng trong. Có tiền sử vỡ ối sớm (tần suất nhiễm trùng tăng cùng với thời gian vỡ ối) hay mẹ bị sốt. Triệu chứng khởi đầu vài giờ sau sinh với rên è è, dấu gắng sức và tím.
- X quang với hình ảnh thâm nhiễm không đối xứng với tăng sáng phổi hoặc nếu có tràn dịch màng phổi hay tràn dịch kẽ giúp chẩn đoán viêm phổi do liên cầu nhóm B. Nhiễm khuẩn sơ sinh cần phải nghi ngờ khi trẻ có các dữ kiện ở mẹ hoặc có các biểu hiện lâm sàng như vàng da, cứng bì, gan lách lớn. Xem trực tiếp dịch dạ dày hay dịch khí quản sẽ thấy bạch cầu bị thoái hóa.
4.1.4. Cơn khó thở nhanh thoáng qua
- Bệnh có thể ở trẻ đẻ non hay đủ tháng, chiếm 1 - 5% trẻ sơ sinh; thường gặp ở trẻ mổ đẻ, trẻ bị cắt rốn muộn, mẹ dùng thuốc quá nhiều, mẹ tiểu đường. Nguyên nhân do chậm hấp thu chất dịch phế nang.
- Biểu hiện lâm sàng xảy ra một thời gian ngắn sau khi sinh với thở nhanh đơn thuần hay có thể kèm theo rên è è, cánh mũi phập phồng, co rút hõm ức - liên sườn và tím nhẹ. Tần số thở có thể lên đến 80 - 140 lần/phút, đường kính lồng ngực trước - sau tăng.
- X quang phổi sớm cho thấy hình ảnh mờ lan tỏa hay khu trú. Vài giờ sau có thể có hình ảnh viêm phổi kẻ, viêm rãnh liên thùy hay tràn dịch màng phổi, phổi tăng sáng ngoại biên.
- Tiên lượng thường tốt trong vòng vài giờ. Bệnh ổn định sau 48 giờ.
4.2. Nguyên nhân ngoài phổi
4.2.1. Các bệnh tim bẩm sinh
- Khoảng 1% trẻ sinh sống.
- Những bệnh tim bẩm sinh có tím: Chuyển gốc mạch máu lớn, tĩnh mạch phổi trở về bất thường, tứ chứng Fallot, hẹp động mạch phổi, teo van 3 lá...
- Những bệnh tim có suy tim : Giảm sản tim trái, hẹp động mạch chủ, nhịp nhanh trên thất...
4.2.2. Các dị tật bẩm sinh khác
- Thoát vị cơ hoành:Với 80% xảy ra ở bên trái, biểu hiện ngay lúc mới sinh bằng dấu suy hô hấp nặng kèm ngực gồ lên, bụng lõm và nghe tiếng tim rõ bên phải. Trên X quang có hình ảnh hơi của ruột trong thoát vị cơ hoành trái hay hình ảnh mờ đều (gan) trong thoát vị cơ hoành phải. Đôi khi thoát vị cơ hoành có thể có biểu hiện ít nặng hơn ngay cả khi thoát vị bên trái do dãn cơ hoành hay do liệt cơ hoành vì chấn thương sinh đẻ.
- Teo thực quản kèm theo lỗ dò khí-thực quản: Khoảng 1/3000 trẻ sinh sống.Biểu hiện bằng dấu đùn chất xuất tiết ở miệng, trẻ tím tái và vật vã từng lúc. Đặt ống sonde dạ dày thấy đầu ống cuộn lại. X quang có cản quang đường tiêu hóa có thể thấy túi cùng của chỗ teo.
- Hẹp lỗ mũi sau: Trẻ hồng khi khóc, tím khi ngủ và đặc biệt tím khó thở khi bú. Đặt sonde mũi ở 2 bên sẽ thấy không đưa vào được.
4.2.3. Các bệnh lý thần kinh
Xuất huyết não màng não, thiếu oxy não, phù não, viêm màng não mủ... đều có thể gây ức chế và rối loạn hô hấp. Ngoài suy hô hấp trẻ có những biểu hiện bất thường về thần kinh như co giật, thóp phồng, tăng trương lực cơ...
4.2.4. Các bệnh lý chuyển hóa
Tăng, hạ đường máu, tăng, hạ các chất điện giải, hạ thân nhiệt... có thể là nguyên nhân tiên phát hoặc thứ phát của suy hô hấp.
Chú ý các nguyên nhân gây suy hô hấp có thể riêng lẻ hoặc phối hợp bệnh lý.
5. Điều trị
5.1. Điều trị cấp cứu
5.1.1. Phương pháp tổng quát
- Khai thông đường thở
+ Tư thế nằm ngữa cổ
+ Hút dịch hầu họng
- Đặt ống thông dạ dày để hút làm rỗng dạ dày.
- Điều hòa thân nhiệt: Trẻ được nằm ở bàn sưởi ấm hoặc lồng kính, nhiệt độ tùy theo cân nặng để duy trì thân nhiệt ổn định 36,5 – 370C.
5.1.2. Oxy liệu pháp
- Chỉ định: Sử dụng sớm khi trẻ bắt đầu có biểu hiện khó thở, không đợi tím. Trẻ cần được cung cấp oxy khi PaO2 < 70mmHg.
- Nguyên tắc
+ Bảo đảm oxy được trộn lẫn khí trời, được làm ẩm và ấm.
+ Nồng độ oxy cho thích hợp tùy thuộc mức độ nhẹ nặng của bệnh: từ 30 - 40% cho đến 100% nếu tím nhiều. Khi trẻ hết tím có thể giảm dần FiO2 xuống còn 21% (khí trời) nhưng sao cho PaO2 vẫn đạt 70 - 80mmHg.
- Cách cung cấp oxy
+ Lều, mặt nạ hay ống thông mũi (1 mũi hay 2 mũi) nếu trẻ tự thở được.
+ Thông khí hỗ trợ (thở áp lực dương liên tục hay thở máy).
Nồng độ oxy (FiO2) thay đổi theo các dụng cụ cung cấp và lưu lượng oxy (lít/phút)
Ống thông 1 mũi: Lưu lượng oxy 100% (lít/phút) FiO2 (%)
0,125 25 - 26
0,250 30 - 32
0,500 40 - 44
0,750 50 - 56
1 60 - 63
Ống thông 2 mũi: Lưu lượng oxy 100% (lít/phút) FiO2 (%)
0,25 30 - 35
0,50 40 - 45
0,75 60
1 65
Lều: Lưu lượng oxy 100% (lít/phút) FiO2 (%)
5 - 8 lít/phút 28 - 40
8 - 12 lít/phút 40 - 85
Mặt nạ: Lưu lượng oxy 6 - 8 lít/phút cho FiO2 40 - 60 %.
5.1.3. Duy trì năng lượng, nước, điện giải
Duy trì nước, điện giải và năng lượng để duy trì huyết động bằng đường tĩnh mạch bảo đảm nhu cầu năng lượng: 130 - 140 kcal/kg/ngày (đẻ non), 120 kcal/kg/ngày (đủ tháng) với dung dịch glucose 10% 60 - 80ml/kg/ngày.
5.1.4. Chống toan máu
- Nếu suy hô hấp kéo dài hoặc nặng, bên cạnh PaO2 giảm và PaCO2 tăng thường có toan máu pH < 7,2, cần tiêm tĩnh mạch Bicarbonat theo công thức sau
Số mEq cần bù = 0,3 x P x số Bicarbonat thiếu
- Nếu PaCO2 > 70mmHg nên cho thay bằng dung dịch THAM (Trihydroxyl methyl amine) với số lượng tương tự, cần pha cùng dung dịch glucose 10 - 20%.
5.1.5. Chống nhiễm trùng
Cho kháng sinh phối hợp Ampicillin và Gentamycin, 5 - 7 ngày.
5.2. Điều trị nguyên nhân
- Nội khoa
+ Nhiễm trùng phổi: liệu pháp kháng sinh.
+ Hít nước ối: đặt nội khí quản hút sớm.
+ Bệnh màng trong: dùng Surfactant.
- Ngoại khoa: Đặc biệt cần phẫu thuật cấp cứu ở các nguyên nhân dị tật thoát vị cơ hoành, teo thực quản bẩm sinh...
Chú ý những điểm sau
- Điều trị kết hợp chăm sóc phải bảo đảm nguyên tắc thân nhiệt ổn định, sữa mẹ (khi có thể) và vô khuẩn.
- Chuyển lên tuyến trên có điều kiện, có phương tiện chăm sóc khi vận chuyển bảo đảm nguyên tắc an toàn.
6. Phòng suy hô hấp sơ sinh
6.1. Đối với mẹ
- Trước đẻ
+ Hướng dẫn cho sản phụ biết nâng cao thể trạng.
+ Giáo dục vệ sinh thai nghén và quản lý thai nghén; đặc biệt các sản phụ có nguy cơ cao.
+ Phát hiện và điều trị các nguyên nhân gây đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai, suy thai, ngạt chu sinh ...
- Trong đẻ
+ Tránh lạm dụng thuốc giảm đau, chỉ định quá mức dịch nhược trương và oxytocin.
+ Giúp mẹ thở tốt khi chuyển dạ, hạn chế xuất huyết.
+ Tránh kẹp rốn muộn.
- Sau đẻ
Mẹ và gia đình biết cách chăm sóc và theo dõi trẻ.
6.2. Đối với trẻ
- Bảo đảm chăm sóc và nuôi dưỡng
+ Hút sạch dịch hầu họng cẩn thận trước khi nhịp thở đầu tiên bắt đầu.
+ Trẻ được lau khô, giữ ấm, bảo đảm thân nhiệt ổn định ngay sau đẻ.
+ Trẻ được cho bú mẹ sớm và đủ.
+ Bảo đảm khâu vô trùng, đặc biệt tại bệnh viện.
- Bảo đảm theo dõi: để kịp thời phát hiện biểu hiện suy hô hấp.
+ Những trẻ có nguy cơ cao đều được theo dõi sát ngay sau đẻ và chuyển lên tuyến trên bảo đảm nguyên tắc vận chuyển an toàn.
+ Trẻ sơ sinh cần được khám đầy đủ và chi tiết trong vòng 96 giờ đầu sau đẻ.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Quang Anh (2001), “Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa - Trường Đại học Y khoa Hà Nội, I, tr. 155 - 170.
2. Huỳnh Thị Duy Hương (1997), “Hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa - Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 1, tr. 311 - 354.
3. Barbara J. Stoll, Robert M. Kliegman (2000), “Respiratory Tract Disorders”, Textbook of pediatrics - Nelson's 16th edition, p. 496 - 510.
4. Eric C. Eichenwald (1998), “Meconium Aspiration”, Manual of neonatal care - 4th edition, p. 388 - 392.
5. Helen G. Liley, Ann R. Stark (1998), “Respiratory Distress Syndrome”, Manual of neonatal care - 4th edition, p. 329 – 335.