Post date: 02:44:45 09-08-2014
Mục tiêu
1. Nêu được những đặc điểm sinh học chủ yếu của cơ thể trẻ em có liên quan đến quá trình hấp thu, chuyển hóa và bài tiết thuốc.
2. Nêu được các tác dụng phụ của một số loại thuốc thông thường trong nhi khoa (Kháng sinh, chống đau, hạ sốt, an thần) và cách xử trí khi dùng quá liều một số thuốc thông thường.
3. Trình bày được những đường đưa thuốc vào cơ thể trẻ và nguyên tắc khi kê đơn cho trẻ.
4. Tính được liều lượng thuốc cho trẻ .
1. Những đặc điểm sinh học chủ yếu của cơ thể trẻ có liên quan đến quá trình hấp c
Những yếu tố liên quan đến sự phát triển và chín muồi của cơ thể trẻ ảnh hưởng đáng kể đến khả năng chuyển hóa và đào thải thuốc. Trẻ càng nhỏ tuổi, những khiếm khuyết liên quan đến sự chín muồi càng quan trọng . Sự non kém hay khiếm khuyết trong bất kỳ khâu nào liên quan đến tiến trình hấp thu, phân bổ, chuyển hóa hoặc đào thải có thể ảnh hưởng đáng kể đến tác dụng của thuốc.
Trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non với hệ enzyme ở gan chưa chín muồi (gan là nơi thuốc bị phân giải và khử độc), nồng độ protein huyết thanh thấp không đủ để liên kết với thuốc, và chức năng thận chưa hoàn chỉnh (là nơi hầu hết các thuốc được đào thải) làm cho trẻ rất dễ bị phương hại bởi các tác dụng xấu của thuốc.
Ra ngoài giai đoạn sơ sinh, nhiều thuốc bị chuyển hóa nhanh ở gan nên cần dùng với liều cao hơn và ở những khoảng cách ngắn hơn. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc sử dụng các thuốc giảm đau.
Do đó, đối với trẻ nhỏ tuổi, chỉ xử dụng thuốc khi thật sự cần thiết vì ở những trẻ sơ sinh đẻ non hay đủ tháng các enzyme khử độc còn đang thiếu, chức năng đào thải của thận cũng yếu và hàng rào huyết - màng não và khả năng liên kết với protein huyết thanh cũng rất thay đổi. Ngoài ra, liều lượng thuốc ở trẻ sơ sinh chưa được xác lập chính xác như ở trẻ lớn.
Ở bất kỳ lứa tuổi nào, khi trẻ tiểu ít thì cần giảm liều lượng những thuốc được đào thải theo đường tiểu.
2. Các tác dụng phụ của một số loại thuốc thông thường trong nhi khoa
2.1. Kháng sinh
- Gây nên sự chọn lọc những quần thể vi khuẩn kháng thuốc ở đường tiêu hoá và những quần thể vi khuẩn chọn lọc này có thể từ đường tiêu hoá lan tràn gây nhiễm khuẩn huyết.
- Làm nẩy sinh những chủng vi khuẩn đa kháng.
- Huỷ hoại khuẩn giới ruột.
- Tổn thương thận, tuỷ xương, mắt v.v... Do đó, cần phải theo dõi ngắn hạn và lâu dài.
2.2. Giảm đau, hạ sốt
- Paracetamol: Có độc tính chủ yếu đối với gan. Với liều trên 100mg/kg có thể gây suy gan cấp do tiêu huỷ tế bào gan.
- Aspirin:
+ Dị ứng: nổi mẫn đỏ, hồng ban, hội chứng Stevens -Johnson, hen.
+ Tổn thương niêm mạc dạ dày: gây chảy máu dạ dày-ruột. Không nên cho aspirin trong những tình trạng có nguy cơ bị loét dạ dày (chấn thương sọ não, dãn tĩnh mạch thực quản)
+ Độc gan: Với nồng độ trên 200 mg/L, dùng kéo dài và nồng độ albumin máu thấp có thể gây độc cho gan.
+ Là yếu tố thuận lợi gây HC Reye khi trẻ đang nhiễm virus cúm hay thuỷ đậu.
2.3. An thần và thuốc chống động kinh
- Giai đoạn đầu hầu hết các thuốc chống động kinh đều gây rối loạn tiêu hoá, giảm bạch cầu hạt, ngủ gà. Vì vậy cần khởi đầu liều thấp rồi tăng dần.
- Lâu dài, mỗi loại thuốc chống động kinh gây một số tác dụng phụ: Phenobarbital: rối loạn tính tình, mụn, còi xương do rối loạn chuyển hoá vitaminD; hydantoin: viêm lợi, rối loạn miễn dịch; valproate de natri (Deparkine): rụng tóc; carbamazepine: tăng cân quá mức.
2.4. Một số thuốc khác
- Vitamin A, D có thể gây ngộ độc cấp nếu dùng liều cao. Ngộ độc vitamin D có thể gây tăng canxi máu và sỏi thận.
- Sắt ( dùng theo đường tiêm) có thể gây ngộ độc cấp (nhiễm toan nặng) hoặc mãn (hồng cầu đa sắc)
3. Nguyên tắc xử trí khi dùng quá liều một số thuốc thông thường
3.1. Paracetamol
- Trước 1 giờ: Gây nôn bằng ipecac. Sau đó cho uống than hoạt.
- Từ 1-4 giờ: Cho uống than hoạt.
- Trên 4 giờ: Cho uống hay tiêm N-acetyl cysteine.
3.2. Aspirin: Gây nôn bằng ipecac hay súc dạ dày với dung dịch muối sinh lý ; Truyền dung dịch glucose 5% + Ringer’s lactate (20ml/kg/giờ, trong 1-2 giờ) cho đến khi lượng nước tiểu bình thường; Sau đó, truyền Glucose 5% + 50mEq NaHCO3/L và 20-40 mEq K/L với khối lượng gấp đôi thể tích dịch duy trì để tăng đào thải thuốc; Tiêm vitaminK theo hướng dẫn của test đông máu; Duy trì dịch truyền cho đến khi bệnh nhi hết triệu chứng trong vài giờ.
3.3. Barbiturates: Đảm bảo thông khí; Cho uống than hoạt (1g/kg); Cho thuốc xổ; Làm kiềm hoá nước tiểu để tăng đào thải thuốc.
3.4. Carbamazepine(Tegretol): Duy trì hô hấp và tuần hoàn, Súc dạ dày hay gây nôn với ipecac; Cho uống than hoạt theo sau bằng thuốc xổ.
4. Tương kỵ của một số thuốc thông dụng ở trẻ em
- Macrolide làm kéo dài thời gian bán huỷ của theophyllin.
- Macrolides không dùng chung với Tegretol
- Cimetidine, phenobarrbital làm rút ngắn thời gian bán huỷ của kháng sinh (còn 1/2).
5. Các đuờng đưa thuốc vào cơ thể trẻ
5.1. Đường uống
Thuốc viên có thể được nghiền nhỏ bằng hai thìa, rồi cho thêm đường mật ong v.v.. Có nhiều loại thuốc thông dụng cho trẻ em được bào chế dưới dạng si rô ngọt và thơm. Cần dặn bố mẹ cất những loại thuốc này vào những nơi trẻ không lấy được. Không nên pha thuốc vào một lượng lớn thức ăn (sữa, cháo v.v..). Thuốc bột khi trộn với các chất ngọt cần trộn đều, không để thuốc bột nỗi trên bề mặt ( trẻ dễ bị sặc). Cuối cùng, cần cố gắng chuẩn bị để liều thuốc uống một lần chỉ vừa một thìa mà thôi.
5.2. Đuờng tiêm
Đường tiêm đôi khi cần thiết, nhất là ở bệnh viện. Cần cân nhắc kỷ trước khi quyết định tiêm vì tiêm có thể gây sang chấn tâm lý cho trẻ. Nếu tránh được thì luôn luôn nên tránh.
5.2.1. Tiêm bắp: Vị trí thường được chấp nhận cho việc tiêm bắp ở trẻ nhỏ là cơ vastus lateralis ở đùi. Đối với vùng mông sau trên (cơ gluteus maximus), chỉ nên dùng khi trẻ đã biết đi được 1 năm vì cơ này phát triển theo sự vận động đi lại. Vùng mông bên (cơ gluteus medius) tương đối an tòan vì không có các dây thần kinh và mạch máu lớn so với vùng mông sau trên, dễ xác định vị trí và ít đau hơn so với tiêm ở cơ vastus lateralis và có thể tiêm nhiều vị trí. Trên thực tế, người ta tiêm bắp vùng mông bên cả ở những trẻ sơ sinh. Thông thường đường tiêm bắp chỉ được sử dụng khi đường tĩnh mạch không thể thực hiện được. Đối với trẻ nhỏ, nên tránh đường này khi có thể vì khối cơ của trẻ còn ít, trẻ dễ bị stress do đau và mức khả dụng sinh học của thuốc rất bấp bênh.
5.2.2. Tiêm trong da và dưới da: Để ít gây đau cho trẻ, cần thay kim sau khi đã dùng để lấy thuốc, dùng kim nhỏ cở 26-30, và tiêm lượng không quá 0,5ml. Góc tiêm duới da là 900, đối với trẻ có lớp mỡ dưới da mỏng có thể tiêm ở góc 450. Vị trí thường chọn để tiêm là 1/3 giữa của phía ngoài cánh tay, vùng bụng, và 1/3 giữa của mặt trước đùi.
5.2. 3. Tiêm tĩnh mạch: Nó cho phép đạt được nồng độ cao và mức khả dụng sinh học tốt. Phần lớn thuốc tiêm tĩnh mạch cần được hòa loãng ở những nồng độ nhất định và/hoặc bơm vào với một tốc độ quy định. Nhiều loại thuốc có tính kích thích hoặc gây hoại tử tổ chức khi ra khỏi mạch máu.
Không bao giờ cho thuốc vào chung với các sản phẩm của máu. Không trộn chung hai loại kháng sinh vào chung một lần. Đối với trẻ rất nhỏ hoặc trẻ phải hạn chế lượng dịch đưa vào thì pha với lượng dịch tối thiểu và truyền qua bơm tiêm điện
5.3. Đường hậu môn
Rất có ích đối với trẻ nhỏ, đặc biệt là ở nhà do dễ thực hiện và hấp thu nhanh. Liều hậu môn thường gấp đôi liều uống. Tuy nhiên, thầy thuốc cần biết chắc khả năng hấp thu tại hậu môn trước khi quyết định xử dụng đường này cho một số thuốc đặc biệt.
Thuốc có thể trộn chung với tinh bột lỏng (không quá 60ml) và bơm vào hậu môn bằng ống cao su. Hiện nay có một số thuốc trẻ em được sản xuất dưới dạng viên đạn (toạ dược)
6. Kê đơn thuốc ở trẻ em
6.1. Một số điểm cần lưu ý khi kê đơn cho trẻ em
6.1.1. Đối với trẻ sơ sinh
- Do enzyme glucuronyl transferase chưa đầy đủ nên có một số thuốc bị chống chỉ định hay dùng với sự thận trọng: Ví dụ: Chloramphenicol có thể bị tích luỹ và gây hội chứng xám (tiêu chảy, truỵ mạch, tử vong), novobiocine, sulfamide.
- Dược động học của thuốc khác với người lớn và trẻ lớn, đòi hỏi phải điều chỉnh liều lượng và khoảng cách giữa các lần cho thuốc cho phù hợp (kháng sinh, phénobarbital)
- Một số thuốc rất có ái tính với protein làm cho tăng lượng bilirubin tự do gây vàng da sơ sinh
6.1.2. Đối với trẻ bú mẹ: Một số thuốc bị chống chỉ định:
- Negram: gây toan chuyển hoá và tăng áp nội sọ.
- Tetracycline gây đổi màu men răng vĩnh viễn. Chỉ dùng thuốc này cho trẻ trên 7 tuổi.
Một số thuốc khác đòi hỏi sự điều chỉnh liều thật chính xác theo cân nặng và nồng độ huyết thanh: Các thuốc chống co giật, theophyllin, một số kháng sinh (aminoglycoside)
6.2. Một số nguyên tắc khi kê đơn thuốc cho trẻ
- Đơn thuốc phải ghi tên và địa chỉ của thầy thuốc.
- Đơn thuốc phải ghi tên , tuổi của bệnh nhi
- Liệu trình cần được xác định trong một thời hạn nhất định
- Đơn phải được ghi ngày kê và có ký tên
- Đối với đơn thuốc cần kê rõ tên thuốc, hàm lượng, dạng thuốc, liều lượng, số lần dùng trong ngày và thời gian dùng thuốc. Thời gian này không vượt quá 1 tháng. Nếu cần lập lại thì tổng thời gian không vượt quá 6 tháng.
- Người bác sĩ kê đơn chịu trách nhiệm về đơn thuốc của mình nếu xảy ra các phản ứng phụ liên quan đến các thuốc đã kê hoặc do những lỗi về loại thuốc, liều lượng do chữ không rõ, viết tắt.
- Trong trường hợp cần phải kê liều lượng cao hơn bình thường do cần thiết. bác sĩ kê đơn phải ghi câu “ Tôi nói ....” ở trước tên thuốc và liều lượng. Nếu không các dược sĩ có quyền từ chối bán thuốc nếu nghi ngờ liều lượng không đúng.
7. Các cách tính liều lượng cho trẻ em
7.1. Dựa trên cân nặng: Đây là cách tính liều lượng thường dùng nhưng tính chính xác không cao.
7.2. Dựa trên diện tích bề mặt da: Cách tính này chính xác hơn. Có thể xác định diện tích bề mặt da bằng toán đồ WEST.
Ngoài ra có thể tính diện tích bề mặt da theo các công thức sau:
Đối với những trẻ có sự phát triển cân đối giữa cân nặng và chiều cao:
Diện tích da (m2) = (4W +7) / (W + 90) (W : cân nặng tính bằng kg)
Đối với những trường hợp khác: Dùng công thức Mosteller như sau:
7.3. Dựa trên liều người lớn
Liều trẻ em = ( Diện tích da tính bằng m2 x Liều người lớn) / 1,75
Hay: Diện tích da trẻ x 60 = % liều người lớn
8. Sử dụng một số thuốc thông dụng ở trẻ em
8.1.Thuốc kháng sinh
8.1.1.Cotrimoxazol(TMP-SMX): Chỉ định : Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới; Chống chỉ định: Trẻ dưới 2 tháng tuổi; Liều lượng: 8-10mg TMP/kg/24 giờ, uống chia 2 lần.
8.1.2.Amoxicillin: Chỉ định: Nhiễm khuẩn hô hấp trên và dưới; Chống chỉ định: Các trường hợp mẫn cảm với thuốc; Liều lượng: 30-50mg/kg/24giờ, uống chia 3 lần.
Ampicillin: Chỉ định: Nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm khuẩn đường hô hấp, viêm màng não mũ; Chống chỉ định: Mẫn cảm với họ penicillin; Liều lượng: Trẻ sơ sinh < 7 ngày tuổi: < 2000g: 50-100mg/24 giờ TB/TM, chia 2 lần.³ 2000g: 100-200mg/kg/24giờ, TB/TM, chia 3 lần. Trẻ ³ 7 ngày tuổi: <2000g: 75-150mg/kg/24giờ,TB/TM, chia 3 lần. ³ 2000g: 100-200mg/kg/24 giờ,TB/TM, chia 3 lần. Trẻ nhỏ: Nhiễm khuẩn nhẹ -vừa: 80-100mg/kg/24giờ, Uống, TB/TM. Chia 4 lần. Nhiễm khuẩn nặng: 200-400mg/kg/24 giờ, TM. Chia 4 lần.
8.1.3.Gentamicin
Chỉ định: Dùng phối hợp với kháng sinh họ bêtalactam trong điều trị nhiễm khuẩn gram âm, tụ cầu vàng. Chống chỉ định: Suy thận cấp hoặc mãn. Liều lượng: Trẻ sơ sinh: 2,5 mg/kg/liều, TB/TM. Số liều dùng trong 24 giờ: Trẻ đẻ non < 28 tuần: 2 liều trong 7 ngày đầu sau sinh và mỗi 18 giờ từ ngày thứ 8. Trẻ đẻ non 28-34 tuần: Mỗi 18 giờ một liều trong 7 ngày đầu sau sinh và mỗi 12 giờ một liều trong những ngày sau đó. Trẻ > 34 tuần: Mỗi 12 giờ một liều trong 7 ngày đầu sau sinh và mỗi 8 giờ một liều trong những ngày sau; Trẻ em: 6-7,5mg/kg/24 giờ, TB/TM, chia 3 lần.
8.1.4.Amikacin sulfate
Chỉ định: Tương tự gentamicin; Chống chỉ định: Tương tự gentamicin; Liều lượng: Trẻ sơ sinh: 7,5 mg/kg/liều TB/TM. Số liều dùng trong 24 giờ: tương tự như gentamicin. Trẻ em: 15-22mg/kg/24 giờ,TB/TM, chia 2 lần.
8.1.5.Cephalexin
Chỉ định: Nhiễm khuẩn vi trùng gram dương ở da, tai mũi họng. Chống chỉ định: Suy thận, mẫn cảm với penicillins, trẻ dưới 1 tháng tuổi. Liều lượng: 25-50mg/kg/24 giờ, uống chia 2 lần.
8.1.6.Cefotaxime
Chỉ định: Nhiễm khuẩn nặng do vi trùng gram âm hay không rõ loại ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Chống chỉ định: Mẫn cảm với penicillins, suy chức năng thận. Liều lượng: Trẻ sơ sinh: <1,2kg : Dưới 4 tuần tuổi: 100mg/kg/24 giờ, TB/TM, chia 2 lần; ³ 1,2kg: £ 7 ngày tuổi: 100mg/kg/24 giờ, TB/TM, chia 2 lần. >7 ngày tuổi: 150mg/kg/24 giờ,TB/TM, chia 3 lần. Trẻ em: 100-200mg/kg/24 giờ,TB/TM, chia 3-4 lần. Trong viêm màng não mũ: 200mg/kg/24 giờ, TM, chia 4 lần.
8.2.Thuốc giảm đau, hạ sốt
8.2.1.Acetaminophen
Chỉ định: Sốt hoặc làm giảm đau. Chống chỉ định: Suy gan nặng. Liều lượng:Trẻ <12 tuổi: 10-15 mg/kg/liều, lập lại mỗi 4-6 giờ. Trẻ > 12 tuổi : 325-650 mg mỗi 4-6 giờ . Tối đa 5 liều /24 giờ, uống hoặc nhét hậu môn.
8.2.2.Aspirin
Chỉ định và liều lượng: Giảm đau, hạ sốt hoặc giảm viêm: Trẻ em: 10-15 mg/kg/liều, uống mỗi 4-6 giờ.
Kawasaki disease (giai đoạn cấp)
Trẻ em: 80-100 mg/kg/ngày, uống mỗi 6 giờ.
Thấp khớp: 60-100 mg/kg/ngày, uống mỗi 6 giờ.
Chống chỉ định: Xuất huyết tiêu hoá, loét dạ dày tá tràng, nghi nhiễm influenzae virus
8.3.Thuốc an thần và chống co giật
8.3.1.Diazepam (Benzodiazepine)
Chỉ định và liều lượng: An thần, động kinh, để làm giãn cơ
Trẻ nhỏ và trẻ lớn:
Động kinh: TM: 0,05-0,3 mg/kg/liều tiêm chậm trong 2-3 phút, có thể lập lại sau 30 phút, không vượt quá tổng liều 5-10 mg; Hậu môn: 0,5 mg/kg, sau đó lập lại 0,25 mg/kg trong vòng 10 phút nếu cần.
An thần: Uống: 0,2-0,3 mg/kg (tối đa10 mg); TM/TB: 0,04-0,3 mg/kg (tối đa 0,6 mg/kg/8 giờ).
Chống chỉ định: Thuốc thường gây ngừng thở khi dùng theo đường TM, vì vậy không nên dùng nếu trẻ có suy hô hấp nặng và không có điều kiện hô hấp hỗ trợ.
8.3.2.Phenobarbital
Chỉ định và liều lượng:
Chống co giật: Liều tấn công: 15-20 mg/kg Uống , TM; Liều duy trì: Sơ sinh : 3-4 mg/kg/24 giờ uống, TM, mỗi12-24 giờ . Trẻ em: 5-6 mg/kg/24 giờ uống,TM mỗi 12-24 giờ.
An thần: Trẻ em: 2 mg/kg/ liều.
Tăng bilirubine máu: 3-8 mg/kg/24 giờ uống, TM, mỗi 12-24 giờ .
Chống chỉ định: Không có
8.4.Thuốc chống suy tim (Digoxin)
Chỉ định và liều lượng:
Điều trị suy tim và nhịp nhanh trên thất:
Sơ sinh : Tấn công 10-30 mcg/kg TM , sau đó duy trì 5-10 mcg/kg/ngày.
1 tháng- 2 tuổi: Tấn công 30 mcg/kg TM, sau đó duy trì 10-15 mcg/kg/ngày.
2- 10 tuổi: Tấn công 30 mcg/kg TM, sau đó duy trì 5-10 mcg/kg/ngày .
Trẻ > 10 tuổi: Tấn công 10 mcg/kg TM, sau đó duy trì 2-5 mcg/kg/ngày.
Chống chỉ định: Block nhĩ thất, viêm màng ngoài tim co thắt.
8.5.Thuốc lợi tiểu (Furosemide)
Chỉ định và liều lượng:Lợi tiểu: Sơ sinh đẻ non: 0,5-2 mg/kg TM hoặc 1-4 mg/kg uống mỗi 12-48 giờ; Trẻ em: 1-2 mg/kg TM hoặc 1-4 mg/kg uống mỗi 6 to 24 giờ hoặc nhỏ giọt TM, khởi đầu 0,05 mg/kg/giờ .
1. Y. Aujard, G. Lenoir, Pharmacologie thérapeutique, Pédiatrie, ELLIPSES/AUPELF. 1998.
2. Micheal Reed, Peter Gal, Principles of drug therapy, Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition, 2000.
3. Berlin CM Jr, Advances in pediatric pharmacology and toxicology. Adv Pediatr 44:545, 1997.