Post date: 03:03:46 09-08-2014
1. Trình bày được sự hình thành và phát triển hệ thần kinh của trẻ em .
2. Mô tả những đặc điểm giải phẫu của não, tiểu não, vỏ não, tuỷ sống và dịch não tuỷ.
3. Nêu được một số đặc điểm sinh lý của hệ thần kinh trẻ em .
1.Đại cương
Hệ thần kinh là một hệ thống trẻ tuổi trong các hệ thống cơ quan của con người . Là cơ quan chủ động phụ trách toàn bộ mọi hoạt động của cơ thể . Hệ thần kinh giữ mối liên hệ của cơ thể với môi trường bên ngoài ; điều chỉnh các hoạt động của cơ thể và tạo mối thống nhất giữa hoạt động bên ngoài và hoạt động bên trong của cơ thể .
2.Đặc điểm giải phẫu
2.1.Sự phát triển của hệ thần kinh
Vào ngày thứ 18 của phôi, ống thần kinh được hình thành từ phần ngoại bì: phần trên của ống thần kinh phát triển thành não , phần dưới thành tuỷ sống . Sự phát triển quan trọng nhất là sự myelin hoá các tổ chức thần kinh . Sự myelin hoá này bắt đầu từ tháng thứ 4 của phôi ở các sợi rễ trước và rễ sau của tuỷ sống ; sau đó myelin hoá ở các đường dẫn truyền xuống , và bó tháp từ tháng thứ 6 cho đến tháng thứ 10 và đến 1 - 4 tuổi mới hoàn chỉnh . Đây là điểm chú ý để đánh giá dấu hiệu Babinski . Vỏ não phát triển từ tháng thứ 3 của phôi và kéo dài đến khi thai nhi chào đời . Mặt ngoài của vỏ não thì nhẵn, tới tháng thứ 4 - 6 của phôi sẽ có rãnh Rolando, rãnh Sylvius . Từ 1 - 2 tuổi vỏ não phát triển nhiều hơn ; đến 10 - 12 tuổi các tổ chức tế bào vỏ não khá đầy đủ nhưng tới 22 - 25 tuổi mới hoàn chỉnh .
2.2.Nơ ron
Là đơn vị giải phẫu của các tổ chức thần kinh. Toàn bộ hệ thần kinh có khoảng 1.000 tỷ nơ ron ( 1012 ) . Thân nơ ron có màu xám , nên nơi nào tập trung nhiều thân thì nơi đó có màu xám như vỏ não , các nhân xám dưới vỏ , chất xám tuỷ sống ... Mỗi nơ ron có nhiều đuôi gai và chỉ có một sợi trục. Sợi trục và đuôi gai tạo nên dây thần kinh và chất trắng của hệ thần kinh . Phần cuối sợi trục chia làm nhiều nhánh và cuối mỗi nhánh có cúc tận cùng là bộ phận của nơ ron có cấu trúc đặc biệt gọi là synap.
2.3.Hệ thần kinh trung ương
Gồm não bộ và tuỷ sống
2.3.1.Não : Nằm trong hộp sọ được bao bọc và nuôi dưỡng bởi các màng não và hệ thống tưới máu não . Trọng lượng não sơ sinh 370 - 390 gam ( 1/8 - 1/9 trọng lượng cơ thể ), trong khi não người lớn khoảng 1400 gam ( 1/40 - 1/50 trọng lượng cơ thể ) Não phát triển nhanh trong năm đầu ( 1 tuổi : 900 gam ) , từ 7 - 8 tuổi phát triển chậm lại và không phát triển ở tuổi 30 - 40 .
Chu vi sọ khi mới sinh 31 - 34 cm, tăng 2 -3 cm mỗi tháng trong 3 tháng đầu; 1cm mỗi tháng cho 3 tháng tiếp sau và 0,5cm mỗi tháng tiếp sau . Như vậy khi 1 tuổi vòng đầu thêm 12cm tức là chu vi 45 - 47 cm . Đến 15 tuổi đo được 52cm .
Sự phát triển quan trọng nhất là sự myelin hoá . Myelin là chất béo bọc xung quanh sợi trục thần kinh . Ở thần kinh ngoại biên , tế bào Schwann tạo myelin ; ở thần kinh trung ương , loại tế bào ít đuôi gai tạo myelin . Sự myelin hoá liên quan tới sự trưởng thành của hệ thần kinh . Chậm myelin hoá sẽ làm chậm phát triển , chậm đi , chậm đọc , chậm học . Tế bào thần kinh sẽ không hoạt động nếu không được myelin hoá hoàn toàn .
Đại não gồm 2 bán cầu đại não phải và trái , ngăn cách bởi rãnh gian bán cầu. Mỗi bán cầu đại não có một lớp chất xám dày khoảng 2 - 4 mm bao xung quanh gọi là vỏ não. Trên bề mặt vỏ não có các rãnh chia vỏ não ra 4 thuỳ chính : thuỳ trán , thuỳ chẩm , thuỳ đỉnh và thuỳ thái dương . Các thuỳ chia thành nhiều hồi . Để nghiên cứu chức năng của vỏ não , theo Brodmann chia vỏ não thành 50 vùng .Tế bào vỏ não có thể chia làm 3 loại : tế bào cảm giác và giác quan, tế bào vận động, tế bào trung gian giữa 2 nhóm . Chức năng của vỏ não : vận động, cảm giác, giác quan và chức năng thực vật .
2.3.2.Tiểu não: Nằm phía sau thân não , đính vào thân não bởi 6 cuống tiểu não . Tiểu não được cấu tạo bởi chất xám ( ở ngoài vỏ ) và chất trắng . Vỏ tiểu não chủ yếu là tế bào Purkinje .
Ở trẻ em dưới 6 tuổi chưa hoàn chỉnh sự myelin hoá tiểu não nên có hiện tượng loạng choạng sinh lý tiểu não .
2.3.3.Hành não : Là phần thần kinh trung ương tiếp nối với tuỷ sống , nằm ở phần thấp nhất của hộp sọ , ngay sát trên lỗ chẩm . Hành não là nơi xuất phát của nhiều dây thần kinh sọ ( dây V đến dây XII ) . Hành não là trung tâm cuả nhiều phản xạ ; chức năng bao gồm : dẫn truyền, phản xạ, điều hoà trương lực cơ .
2.3.4.Tuỷ sống: Nằm trong ống sống ; trọng lượng lúc mới sinh từ 2 - 6 gam , đến 5 tuổi gấp 3 lần , 14 - 15 tuổi tăng gấp 5 lần , bằng 24 - 30 gam như người lớn . Chóp cùng của tuỷ sống trẻ sơ sinh ngang thắt lưng thứ 3 ( L3 ) , khi đến 4 tuổi thì ở giữa L1 và L2 .
Mỗi đốt tuỷ sống được cấu tạo như sau
-Chất trắng nằm ở bên ngoài , đó là các đường dẫn truyền xung động thần kinh đi lên não hoặc từ não đi xuống .
-Chất xám nằm bên trong , có hình cánh bướm , tạo thành sừng trước , sừng sau và sừng bên . Chất xám đóng vai trò trung tâm của các phản xạ tuỷ .
Có tất cả 31 đốt tuỷ , tạo thành các đoạn tuỷ cổ (C1 - C8) , đoạn tuỷ lưng (D1 - D12), đoạn tuỷ thắt lưng (L1 - L5) , đoạn tuỷ cùng (S1 - S5) và một đốt cụt .
2.3.5.Dịch não tuỷ : Thể tích dịch não tuỷ ở trẻ sơ sinh khoảng 60 ml ( 20 ml ở não thất và 40 ml ở tuỷ sống ) có màu vàng trong , protein 0,5 - 0,8 g/l , nên phản ứng Pandy dương tính sinh lý ; tế bào dao động 20 - 30 tân bào / mm3 . Albumin giảm dần xuống còn 50 mg% ở trẻ 3 tháng và 30 mg% ở trẻ lớn .
Dịch não tuỷ tiết ra chủ yếu từ các đám rối màng mạch trong các não thất , màu trong suốt ở trẻ ngoài diện sơ sinh . Dịch lưu thông từ 2 não thất bên ở 2 bán cầu đại não , theo lỗ Monro đổ vào não thất III . Từ đây dịch theo cống Sylvius đổ vào não thất IV và tiếp tục theo lỗ Magendie và Luska đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh não bộ và tuỷ sống . Sau đó dịch não tuỷ được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào tuần hoàn chung .
2.3.6.Hệ thần kinh thực vật : Gồm các sợi thần kinh đi từ hệ thần kinh trung ương đến các cơ trơn , cơ tim và biểu mô tuyến thực hiện chức năng một cách tự động . Hệ thần kinh này chia làm 2 phần : hệ giao cảm và hệ phó giao cảm hoạt động theo nguyên tắc đối lập nhau ; tuy nhiên thời kỳ sơ sinh hệ giao cảm chiếm ưu thế hơn .
- Hệ giao cảm có 2 trung tâm
+ Trung tâm cao: phía sau vùng dưới đồi .
+ Trung tâm thấp: Nằm ở sừng bên chất xám tuỷ sống từ đốt ngực 1 đến đốt thắt lưng 3.
Ngoài ra còn có hạch giao cảm cạnh cột sống xếp thành 2 chuỗi gồm có : Hạch cổ trên , hạch cổ giữa , hạch cổ dưới , các hạch lưng và bụng . Hạch giao cảm trước cột sống gồm có: Hạch đám rối dương , hạch mạc treo tràng trên , và hạch mạc treo tràng dưới .
- Hệ phó giao cảm có 2 trung tâm
+ Trung tâm cao : Nằm phía trước vùng dưới đồi .
+ Trung tâm thấp : Nằm ở 2 nơi: Phía trên nằm ở thân não, theo dây III, VII, IX, X đi đến các cơ quan ở vùng mặt và các tạng trong ổ bụng . Phía dưới : Ở sừng bên chất xám tuỷ sống từ đốt cùng 2 đến cùng 4 (S2 - S4) rồi theo dây thần kinh chậu đến phần dưới ruột già , bàng quang và cơ quan sinh dục.
Mười hai đôi dây thần kinh sọ: có loại chi phối vận động, có loại chi phối cảm giác , có loại hổn hợp .
Các dây sọ có một đặc điểm chung là
- Các nhân dây thần kinh sọ ( tổ chức ngoại biên ) đều tập trung ở thân não .
- Từ nhân trở ra , các nhân dây thần kinh sọ liên hệ với các đường dẫn truyền cảm giác và vận động .
- Các nhân dây thần kinh sọ được vỏ não chi phối bởi bó vỏ - nhân (còn gọi là bó gối , vì bó này đi qua phần gối của bao trong) .
- Các dây thần kinh sọ đều tập trung đi qua các lỗ ở nền sọ trước khi đi tới chi phối các cơ quan ngoại vi .
3. Đặc điểm sinh lý và bệnh lý
3.1.Những đặc điểm sinh lý
-Hộp sọ trẻ em cứng bảo vệ bộ não và tính thích nghi với chuyển động của cơ thể.
-Lều tiểu não phân não ra 2 phần : phần trên lều và phần dưới lều . Vách giữa ngăn trên lều tiểu não thành 2 nữa bán cầu giúp não cố định trong hộp sọ .
-Não có khả năng tái tạo nơi khu vực thần kinh bị tổn thương .
-Do các tế bào thần kinh chưa biệt hoá nên phản ứng của vỏ não có xu hướng lan toả khi bị kích thích.Trong thời kỳ sơ sinh , do khả năng hưng phấn của vỏ não còn yếu , những kích thích ngoại cảnh thường là quá mức nên trẻ có tình trạng ức chế bảo vệ , do đó trẻ có thể ngủ kéo dài từ 20 - 22 giờ / ngày .
-Trẻ sơ sinh , vỏ não và thể vân chưa phát triển nên hoạt động dưới vỏ chiếm ưu thế biểu hiện múa vờn , vận động tay chân thường xuyên . Đặc biệt hành tuỷ , dây thần kinh thị giác , dây thần kinh ngoại biên đã được Myelin hoá , nên trẻ sơ sinh có phản xạ bú , nhìn cố định một điểm . Những tháng tiếp theo , hệ thính giác , hệ tiểu não , đường dẫn truyền não tuỷ được myelin theo hướng não - nhân xám trung ương làm cho kỹ năng vận động ở tay sớm hơn bước đi .
-Tình trạng myelin hoá chưa hoàn thiện nên phản xạ Babinski có thể dương tính sinh lý ở trẻ dưới 2 tuổi .
-Trong năm đầu não phát triển nhanh về khối lượng và tăng nhu cầu chuyển hoá , vì vậy tiêu thụ oxy và tuần hoàn não tăng hơn người lớn .
-Đối với tuỷ sống có chức năng chi phối nhiều phản xạ quan trọng như phản xạ trương lực cơ, phản xạ thực vật ( bài tiết mồ hôi, đại tiểu tiện, sinh dục.. ), phản xạ gân , phản xạ da . Ngoài ra tuỷ sống còn tham gia dẫn truyền các xung động thần kinh từ ngoại vi đi lên vỏ não và từ não đi xuống .
-Hành não có 3 chức năng : Chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động; chức năng phản xạ điều hoà hô hấp và phản xạ tim mạch; chức năng điều hoà trương lực cơ .
-Tiểu não tham gia vào việc điều hoà trương lực cơ và giữ thăng bằng cho cơ thể , điều hoà các động tác tự động và điều hoà các động tác chủ động .
-Dịch não tuỷ có tác dụng bảo vệ tổ chức thần kinh bằng cách ngăn cản không cho các chất độc đi vào tổ chức thần kinh ; ngoài ra còn đóng vai trò như một hệ thống đệm bảo vệ não và tuỷ khỏi bị tổn thương mỗi khi bị sang chấn .
3.2.Những đặc điểm bệnh lý
-Do các tế bào chưa biệt hoá , do thành phần hoá học có nhiều nước , nên não trẻ em dễ bị kích thích gây co giật .
-Não trẻ sơ sinh nhiều mao mạch nên dễ bị xuất huyết hoặc xung huyết .
-Tổn thương bệnh lý ở não thường biểu hiện rối loạn vừa tháp vừa ngoại tháp ; có khi ngoại tháp nặng nề hơn .
Tài liệu tham khảo
1.Phạm Nhật An - Ninh Thị Ứng ( 2001 ) " Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em " . Bài giảng Nhi khoa tập II , Trường Đại học Y khoa Hà Nội - Bộ môn Nhi . Trang 236 - 240 .
2.Nguyễn Chương - Lê Đức Hinh ( 2001 ) " Đặc điểm về giải phẫu chức năng não - tuỷ ứng dụng vào lâm sàng thần kinh trẻ em " . Thần kinh học trẻ em . Nhà xuất bản Y học Hà Nội . Trang 10 - 40 .
3. Trần thị Minh Diễm ( 2002 ) " Sinh lý học hệ thần kinh " . Bài giảng sinh lý . Trường Đại Học Y Khoa Huế .
4.Lê Đức Hinh - Nguyễn Chương ( 2001 ) " Khám thần kinh trẻ em " . Thần kinh học trẻ em . Nhà xuất bản Y học Hà Nội . Trang 56 - 65 .
5.M.Baulac - D.Hasboun ( 1998 ) " Bases fondamentales en neurologie " . Neurologie , Universités Francophones . Pages 27 - 40 .
6.Victor C. Vaughan III - Iris F.Litt ( 1998 ) " Neurodevelopment " . Developmental Pediatrics . Nelson Textbook of Pediatrics .