Post date: 03:05:09 09-08-2014
Mục tiêu
1. Mô tả được hoạt động của hệ tuần hoàn bào thai và sau sinh.
2. Kể được đặc điểm về hình thể và sinh lý của tim va mạch máu.
3. Trình bày được các chỉ số huyết động bình thường theo từng lứa tuổi.
Nội dung
1. Ðặc điểm tuần hoàn bào thai và tuần hoàn sau khi sinh
1.1.Vòng tuần hoàn bào thai
Vòng tuần hoàn bào thai đã được hình thành từ cuối tháng thứ 2 của thai kỳ, tiếp tục phát triển và tồn tại cho đến lúc sinh.
Sự tuần hoàn máu ở thai được thực hiện qua rau thai. Thai nhận máu có oxy qua tĩnh mạch rốn có độ bão hòa oxy khỏang 80%. Khi tới gan máu ấy được trộn lẫn với máu đã giảm bão hoà oxy từ hệ tĩnh mạch cửa tới gan. Từ gan, máu đã được trộn lẫn ấy được dẫn trực tiếp tới tĩnh mạch chủ dưới qua ống Arantius. Ở đoạn gần tim của tĩnh mạch chủ dưới, có sự pha trộn máu lần thứ 2 giữa máu này với máu từ chi dưới, thận và từ vùng đáy chậu tới. Tĩnh mạch chủ dưới dẫn máu tới tâm nhĩ phải. Tại đây ngoài tĩnh mạch chủ dưới, còn có tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vành đổ vào.
Từ tâm nhĩ phải, máu có 2 con đường tiếp tục đi: một là tới tâm thất phải qua van 3 lá, hai là đi qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) để sang tâm nhĩ trái. Vì lỗ bầu dục nằm đối diện với lỗ tĩnh mạch chủ dưới, nên khoảng 1/3 lượng máu từ tĩnh mạch này tới tâm nhĩ phải, sẽ chảy thẳng qua lỗ bầu dục để sang tâm nhĩ trái và pha trộn với máu tĩnh mạch phổi đã mất bão hòa oxy trước khi đổ xuống thất trái. 2/3 lượng máu còn lại của tĩnh mạch chủ dưới sẽ trộn lẫn với máu đã mất bão hòa oxy từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vành trước khi đổ xuống thất phải. Như vậy có sự pha trộn máu lần thứ 3 tại 2 tâm nhĩ.
Máu rời tâm thất phải vào động mạch phổi(ĐMP). Vì phổi chưa đảm trách chức năng hô hấp,lòng phế nang chưa dãn, thành của các ĐMP còn dày, lòng của chúng hẹp, áp lực trong các ĐMP lớn. Do đó phần lớn máu trong ĐMP sẽ đi qua ống động mạch để vào động mạch chủ(ĐMC) xuống và trộn lẫn với một phần còn lại của máu từ quai ĐMC đến, tức là máu từ tâm thất trái tới. Ðó là sự pha trộn máu lần thứ 4. Kết quả là ĐMC xuống mang một phần lớn máu dành cho sự tuần hoàn phổi. Từ ĐMC xuống, một phần máu được phân bố cho các tạng, một phần được dẫn đi bởi động mạch rốn để tới rau.
Những điểm cần chú ý ở tuần hoàn thai: áp lực trong nhĩ phải lớn hơn nhĩ trái giúp máu chảy qua lỗ Botal vào nhĩ trái. Áp lực máu trong tâm thất trái và phải cũng như trong ĐMC và ĐMP ngang bằng nhau giúp cho máu trong 2 động mạch này cùng chảy vào ĐMC xuống theo 1 hướng. Cung lượng tim trong thất phải lớn gấp đôi trong thất trái nên thất phải làm việc nhiều hơn thất trái gây ra hiện tượng dày thất phải sinh lý. Thất trái chứa máu có độ bão hòa cao (65%) cung cấp máu cho động mạch vành, động mạch cánh tay đầu và động mạch dưới đòn trái. Máu của thất phải có độ bão hòa oxy thấp hơn(55%) qua ống động mạch đi nuôi các tạng khác.
1.2. Vòng tuần hoàn sau sinh
Khi trẻ ra đời sự tuần hoàn có những biến đổi quan trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn rau mất đi.
Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, lòng các mao mạch máu trong phổi cũng giãn ra, sức cản các ĐMP giảm xuống đột ngột tới trị số rất thấp do đó áp lực máu trong ĐMP cũng như trong tâm thất và tâm nhĩ phải giảm đi. Vì dây rốn bị bị cắt nên một lưới mao mạch rộng lớn của rau trước kia nhận phần lớn máu từ ĐMC thai cũng mất đi làm áp lực máu trong ĐMC cũng như trong thất trái và nhĩ trái tăng lên. Kết quả là áp lực trong tâm nhĩ trái của trẻ mới ra đời cao hơn nhĩ phải làm vách liên nhĩ tiên phát bị đẩy về phía vách thứ phát để khép lối thông liên nhĩ. Về mặt giải phẫu, sự bịt lối thông này chỉ bắt đầu xảy ra vào khoảng giữa tuần thứ 6 và tuần thứ 10 sau khi trẻ ra đời.
Sự giảm áp lực máu trong ĐMP làm ngừng sự lưu thông máu qua ống động mạch. Ðồng thời lớp cơ trơn của thành ống động mạch co lại làm hẹp lòng ống. Lớp áo trong của ống động mạch cũng tăng sinh để bịt ống lại. Sự bịt ống về mặt giải phẫu phải sau 3-4 tháng sau khi trẻ ra đời mới hoàn thành, ống động mạch sẽ biến thành dây chằng động mạch.
Ðộng mạch rốn sau 2-3 tháng sẽ xơ hoá biến thành dây treo bàng quang.
Tĩnh mạch rốn và ống Arantius sẽ biến thành thành dây chằng tròn của gan.
2. Ðặc điểm về hình thể sinh lý của tim và mạch máu
Tim và mạch máu ở trẻ nhỏ có nhiều đặc điểm khác với người lớn. Khi trẻ 12 tuổi trở đi thì cấu tạo và chức năng tim mạch giống với người lớn.
2.1.Tim
2.1.1.Vị trí
Những tháng đầu: tim nằm ngang do cơ hoành cao.
- 1 tuổi : chéo nghiêng, do trẻ biết đi.
- 4 tuổi : thẳng như người lớn, do lồng ngực phát triển
2.1.2.Trọng lượng
- Ở trẻ sơ sinh trọng lượng tim bằng 0,9% trọng lượng cơ thể, người lớn bằng 0,5%.
- Tim phát triển nhanh trong 2 năm đầu và trong lứa tuổi dậy thì, sau đó phát triển chậm dần: mới đẻ trọng lượng tim khoảng 20-25 gr, gấp đôi lúc 6 tháng, gấp 3 lúc 1-2 tuổi, gấp 4 lúc 5 tuổi và gấp 6 lần lúc 10 tuổi và gấp 11 lần lúc 16 tuổi.
2.1.3.Hình thể
- Tim trẻ sơ sinh hơi tròn, sau đó phảt triển để bề dài > bề ngang.
- Thành tâm thất phải phát triển chậm hơn thất trái, tỷ lệ bề dày lớn nhất của thành tâm thất trái/tâm thất phải: - Thai nhi 7 tháng: tỷ lệ 1/1 - 4tháng tỷ lệ 2/1
- Sơ sinh 1,4/1 - 15 tuổi 2,8/1
2.1.4.Cấu tạo mô học của cơ tim
Cơ tim trẻ em mỏng và ngắn hơn ở người lớn, các thớ cơ nằm sát nhau, mô liên kết ở giữa các thớ cơ và mô đàn hồi phát triển kém. Sợi cơ có nhiều nhân tròn. Tuổi càng lớn số sợi cơ tim càng giảm, trái lại sợi cơ và nhân to thêm, mô liên kết phát triển nhiều hơn, do đó các sợi cơ lại tách rời nhau ra. Cơ tim trẻ em có nhiều mạch máu đảm bảo việc dinh dưỡng tốt cho tim.
2.1.5.Diện tim đối với lồng ngực theo tuổi
- ứng dụng lâm sàng
+ Diện đục tuyệt đối: chọc dò màng ngoài tim.
+ Diện đục tương đối, Xquang lồng ngực: giúp xác định tim to, bị đẩy hoặc bị kéo lệch.
2.1.6. Các vị trí van tim
- Ổ van ĐMC: gồm 2 ổ, ổ ở gian sườn 2 cạnh ức phải và ổ gian sườn 3 cạnh ức trái.
- Ổ van ĐMP : ở gian sườn 2 cạnh ức trái.
- Ổ van 3 lá : ở phần dưới xương ức.
- Ổ van 2 lá : ở gian sườn 5 trái trên đường trung đòn.
2.2.Mạch máu
- Trẻ càng lớn đường kính tĩnh mạch càng phát triển hơn động mạch.
- Tỷ lệ đường kính động mạch chủ /động mạch phổi thay đổI theo tuổi
+ < 10 tuổi : động mạch phổi > động mạch chủ.
+ 10-12 tuổi: động mạch phổi = động mạch chủ.
+ Dậy thì: động mạch phổi < động mạch chủ.
- Hệ mao mạch ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: phong phú và rộng hơn người lớn do nhu cầu dưỡng khí cao, phát triển nhất trong 2 năm đầu và tuổi dậy thì.
3. Các chỉ số cơ bản về huyết động
3.1.Tiếng tim
- Trẻ em: tiếng tim nghe rõ và ngắn hơn ở người lớn.
- Trẻ sơ sinh: do thời kỳ tâm thu và tâm trương ngắn nên tiếng tim nghe như nhịp tim thai.
3.2.Mạch
- Trẻ càng nhỏ, mạch càng nhanh, càng dễ thay đổi(do kích thích, khóc, gắng sức, sốt...).
- Cần lấy mạch lúc ngủ , yên tĩnh, gắng sức, lấy cả 1 phút
+ Sơ sinh : 140-160 lần/phút.
+ 6 tháng: 130-140 lần/phút.
+ 1 tuổi : 120-130 lần /phút.
+ 5 tuổi: 100 lần /phút.
+ Trên 6 tuổi: 80-90 lần/phút.
+ Người lớn: 72-80 lần/phút.
3.3.Huyết áp động mạch
- Trẻ càng nhỏ huyết áp động mạch càng thấp.
- Huyết áp tối đa(HATÐ):
+ Sơ sinh: = 75 mmHg
+ 3-12 tháng: 75-80 mmHg.
+ Trên 1 tuổi : tính theo công thức Molchanov: HATÐ = 80 + 2n (n = số tuổi).
- Huyết áp tối thiểu (HATT): HATT = HATÐ /2 + 10 mmHg.
3.4..Khối lượng tuần hoàn
- Sơ sinh:110-150 ml/kg.
- < 1 tuổi: 75-100 ml/kg.
- >7 tuổi: 50-90 ml/kg.
3.5.Lưu lượng tim
- 3,1 ± 0,4 lít/phút/m2 diện tích cơ thể
Tài tiệu tham khảo.
1. Circulation foetale et modifications cardiovasculaires néonatales. In:Cardiologie pédiatrique. Médecine-Sciences Flammarion, 1991.
2. Cardiologie. ELLIPSES/ AUPELF, 1994.
3. Bài giảng nhi khoa tập II(2000), Bộ môn nhi trường đại học y Hà nội. Nhà xuất bản y học