Post date: 00:28:53 09-08-2014
Mục tiêu
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của vàng da sơ sinh.
2. Phân biệt được vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh; chẩn đoán các nguyên nhân thường gặp.
3. Trình bày những biến chứng của vàng da sơ sinh.
4. Chọn lựa được các phương pháp điều trị thích hợp.
Sự gia tăng bilirubin trong máu > 2 - 5 mg/dL (> 34 - 85 mmol/L) sẽ gây vàng da (VD). Ở giai đoạn sơ sinh, VD là một biểu hiện hay gặp và thấy trong nhiều nguyên nhân; đặc thù của tuổi sơ sinh là tình trạng tăng bilirubin tự do (60% ở trẻ đủ tháng, 80% ở trẻ đẻ non), tình trạng này có thể đơn giản từ VD sinh lý đến trầm trọng như VD nhân.
1. Chuyển hóa bilirubin và giải phẫu sinh lý gan mật sơ sinh
1.1. Giải phẫu sinh lý gan mật sơ sinh
Ở bào thai, thùy gan trái to hơn phải. Khi ra đời, áp lực máu qua tĩnh mạch rốn giảm nên gan phải to ra do ứ máu, sau đó theo chức năng tuần hoàn thuỳ phải dần to hơn trái. Nhu mô gan phát triển ít nhưng các mạch máu bên trong phát triển nhiều; nên dễ có phản ứng to lên rõ. Sau cắt rốn do thiếu oxy, một số tế bào gan bị phá huỹ nên men transaminase tăng trong ngày đầu sau đẻ. Gan sau sinh mới là cơ quan chuyển hoá nên các men chưa hoạt động đầy đủ, đặc biệt thiếu men glucuronyl transferase nhất là ở trẻ đẻ non. Túi mật sơ sinh nhỏ. Mật được bài tiết từ tháng thứ 2 - 3 ở bào thai.
1.2. Chuyển hóa bilirubin
2. Nguyên nhân vàng da ở trẻ sơ sinh
3. Triệu chứng lâm sàng của vàng da sơ sinh
3.1. Vàng da
- Thời gian xuất hiện kể từ sau sinh: trước hay sau 36 giờ tuổi, ngày thứ mấy.
- Thời gian kéo dài: kể từ sau sinh bao nhiêu ngày.
- Vị trí: từ mặt, đến trên rốn, đến đùi, đến cẳng chân (tay), đến bàn chân (tay).
- Mức độ: từ nhẹ, vừa đến rõ đậm.
- Diễn tiến: tăng với tốc độ nhanh hay chậm; giảm như thế nào.
- Màu sắc:
+ Màu vàng sáng, tươi, vàng nghệ (tăng bilirubin gián tiếp).
+ Màu da vàng xạm, không tươi, vàng chanh (tăng bilirubin trực tiếp).
3.2. Nước tiểu
- Không vàng (tăng bilirubin gián tiếp).
- Vàng đậm (tăng bilirubin trực tiếp).
3.3. Phân
- Vàng (tăng bilirubin gián tiếp).
- Nhạt màu (tăng bilirubin trực tiếp).
3.4. Các dấu hiệu khác kèm theo
- Vàng da bệnh lý khi kèm bất kỳ dấu hiệu bất thường như:
+ Nôn.
+ Bú kém, bụng chướng.
+ Gan to, lách to.
+ Ngưng thở.
+ Nhịp thở nhanh.
+ Nhịp tim chậm.
+ Hạ thân nhiệt.
+ Sụt cân.
+ Xanh tái, ban xuất huyết.
+ Dấu thần kinh: ngủ lịm, li bì, kích thích, giảm hoặc tăng trương lực cơ, co giật, hôn mê.
- Ngoài ra kèm các triệu chứng biểu hiện riêng biệt của những bệnh lý nguyên nhân.
4. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Định lượng bilirubin máu toàn phần, gián tiếp, trực tiếp.
- Nhóm máu con, mẹ (ABO, Rh).
- Nghiệm pháp Coombs.
- Hiệu giá kháng thể máu mẹ.
- Công thức máu, Hb, Hematocrit, hồng cầu lưới, hình dạng hồng cầu.
- Protít máu toàn phần và albumin máu.
- Các xét nghiệm trong bệnh gan mật như siêu âm hay sinh thiết gan; xét nghiệm trong nhiễm trùng, chuyển hóa hay nội tiết, định lượng các men...
5. Các bước chẩn đoán vàng da
Trước một trẻ sơ sinh vàng da, điều đầu tiên ta nên phân biệt được vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý :
5.1. Vàng da sinh lý
Chiếm 45 - 60% trẻ đủ tháng và hơn 60% trẻ đẻ non.
- Thời gian xuất hiện vàng da sau 24 giờ tuổi.
- Mức độ vàng da nhẹ - trung bình (bilirubin gián tiếp < 12 mg/dL (< 200 mmol/L ))
- Tốc độ vàng da tăng chậm; đạt mức độ cao nhất vào ngày thứ 3 - 4 (trẻ đủ tháng), ngày thứ 5 - 6 (trẻ đẻ non); rồi giảm dần.
- Vàng da kéo dài dưới 10 ngày.
- Vàng da đơn thuần, không kèm với các dấu hiệu bất thường khác.
Dẫu vàng da sinh lý thì vấn đề quan trọng là vẫn phải tiếp tục theo dõi sát hàng ngày về mức độ, tốc độ, thời gian kéo dài vàng da và các dấu bất thường để phát hiện sớm vàng da bệnh lý, kịp thời điều trị, tránh được những biến chứng nặng nề.
5.2. Vàng da bệnh lý
Vàng da có thể do ứ đọng bilirubin gián tiếp hoặc bilirubin trực tiếp trong cơ thể. Khoảng 6 - 7 % trẻ đủ tháng có bilirubin gián tiếp > 12,9 mg/dL (> 215 mmol/L) và thấp hơn 3% là > 15 mg/dL (> 255 mmol/L) .
- Vàng da xuất hiện sớm trước 24 - 36 giờ tuổi.
- Mức độ vàng da vừa - rõ, vàng toàn thân (bilirubin toàn phần cao > 12 mg/dL (> 200 mmol/L) ở trẻ đủ tháng, 8 - 10 mg/dL (140 - 170 mmol/L) ở trẻ đẻ non).
- Tốc độ vàng da tăng nhanh (bilirubin tăng > 5mg/dL / ngày hay > 9 mmol/L / giờ).
- Vàng da kéo dài trên 1 tuần (đủ tháng) hay trên 2 tuần (đẻ non).
- Vàng da có kèm với bất kỳ dấu hiệu bất thường khác.
- Bilirubin trực tiếp > 2mg/dL (> 34 mmol/L) bất kỳ thời điểm nào (> 10% lượng bilirubin toàn phần).
Để có thể tiếp cận chẩn đoán vàng da sơ sinh cần phải hỏi kỹ tiền sử - bệnh sử, phát hiện triệu chứng lâm sàng kèm theo với vàng da và dựa vào xét nghiệm từng bước
6. Những biến chứng của vàng da
6.1. Vàng da nhân não (do tăng bilirubin gián tiếp)
- Là biến chứng đáng sợ nhất, khi lượng Bilirubin > 20mg/dL (> 340 mmol/L) nhất là trong 15 ngày đầu sau sinh. Ngưỡng bilirubin gây độc có thể thay đổi thấp hơn khi có mặt các yếu tố nguy cơ; bởi cơ chế sau
+ Bilirubin tự do không kết hợp albumin là độc, sẽ tẩm nhuận dễ dàng vào các nhân xám. Khả năng albumin gắn bilirubin kém khi trẻ có các yếu tố nguy cơ: tan máu, suy hô hấp, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, toan máu, ngạt, nhiễm trùng, hạ thân nhiệt, hạ đường máu.
+ Bilirubin tự do có kết hợp albumin cũng có thể xuyên qua hàng rào mạch máu não khi hàng rào này bị tổn thương bởi các yếu tố nguy cơ: đẻ non, tăng thẩm thấu, co giật, tăng CO2 máu, tăng huyết áp, viêm mạch, viêm màng não, bệnh não thiếu máu cục bộ, xuất huyết trong não thất.
- Lâm sàng qua 4 giai đoạn
+ Giai đoạn 1: Phản xạ nguyên thủy giảm hoặc mất, bỏ bú, li bì, nôn, giảm trương lực cơ, khóc thét.
+ Giai đoạn 2: Kích thích thần kinh, cổ ngửa, co cứng người, dần đi đến hôn mê và tử vong trong cơn ngừng thở.
+ Giai đoạn 3: Co cứng giảm dần trong khoảng 1 tuần.
+ Giai đoạn 4: Để lại di chứng tinh thần và vận động: co cứng, điếc, liệt, chậm phát triển tinh thần, nói khó, ...
6.2. Suy chức năng gan (do tăng bilirubin trực tiếp)
Vàng da tăng bilirubin trực tiếp dù bởi nguyên nhân nào nếu không được điều trị cũng có thể gây biến chứng thương tổn đến tế bào gan dẫn đến hậu quả cuối cùng chức năng gan bị suy. Xét nghiệm biểu hiện những rối loạn chuyển hóa, đông máu, bài tiết, hủy hoại.
7. Điều trị
7.1. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do
7.1.1. Liệu pháp ánh sáng
Mục đích để chuyển bilirubin tự do thành bilirubin tan trong nước và thải ra ngoài.
- Vật liệu: Đèn ánh sáng: trắng (độ dài sóng 300 - 390 nm), xanh (độ dài sóng 420 - 490 nm). Năng lượng chiếu sáng tổi thiểu có hiệu quả là 1,5 - 2 mW/cm2/nm.
- Kỹ thuật
+ Khoảng cách từ nguồn sáng đến bệnh nhân tốt nhất là 40cm.
+ Bệnh nhân được cởi trần và phải che mắt.
+ Chiếu liên tục trong 1 - 2 ngày đầu và thay đổi tư thế (mỗi 2 giờ), rồi chiếu ngắt quảng mỗi 3 giờ kéo dài tổng cọng 3 - 5 ngày. Không ngưng chiếu đột ngột vì nguy cơ dội lại.
- Chỉ định
+ Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh vàng da không do tan máu
+ Trẻ đẻ non
- Chống chỉ định
+ Bilirubin trực tiếp > 20% Bilirubin toàn phần.
+ Hội chứng mật đặc.
- Tai biến
+ Đỏ da.
+ Ỉa chảy phân xanh.
+ Mất nước 1 - 1,5 ml/kg/giờ.
+ Tăng thân nhiệt.
+ Hội chứng da đồng.
+ Tăng Ganadotrophine, giảm Riboflavin.
7.1.2. Truyền Albumin
Liều 1 g/kg truyền tĩnh mạch trong 1 - 2 giờ (pha loãng trong dung dịch Glucose 5%).
Có thể truyền plasma (liều 10 - 20 ml/kg/24g) khi không có albumin.
7.1.3. Thay máu
Mục đích để nhanh chóng đưa bớt Bilirubin tự do ra ngoài cơ thể và để loại bớt kháng thể kháng hồng cầu con trong bất đồng nhóm máu.
- Chọn máu
+ Bất đồng ABO: máu tươi toàn phần đồng nhóm với mẹ hoặc hồng cầu rửa nhóm O (cùng nhóm mẹ) và huyết tương cùng nhóm với con.
+ Bất đồng Rh: hồng cầu Rh (-) giống mẹ, nhóm máu giống con.
+ Số lượng máu: 160ml/kg
- Kỹ thuật: Đặt ống thông tĩnh mạch rốn hay tĩnh mạch bẹn, lắp ống tiêm qua van chẻ 4. Rút và bơm máu mỗi lần: 5ml (trẻ < 1500g), 10ml (1500 - 2500g), 15ml (2500 - 3500g), 20ml (> 3500g). Sau khi rút mỗi 100ml tiêm chậm 1ml Gluconate canxi 10%. Trước khi kết thúc thì tiêm kháng sinh.
- Chỉ định
+ Bilirubin máu dây rốn > 4,5mg/dL (> 75 mmol/L) và Hb < 11g %.
+ Bilirubin tăng > 1mg/dL / giờ (> 17 mmol/L / giờ) dù đã chiếu đèn và Hb 11 - 13g %.
+ Bilirubin tăng > 20 mg/dL (> 340 mmol/L) và vẫn tiếp tục tăng cao sau 24 giờ điều trị dự phòng và nhất là ở trẻ đẻ non có nguy cơ.
- Tai biến
+ Ngưng tim do bơm nhanh, rối loạn nhịp tim.
+ Tắc mạch.
+ Sốc.
+ Rối loạn điện giải.
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu.
+ Nhiễm trùng máu, viêm gan, sốt rét, cytomegalovirus, HIV.
+ Tắc ống thông.
7.1.4. Các phương thức khác
- Nuôi dưỡng sớm: cho bú sữa sớm sau sinh.
- Phenobarbital: kích thích tổng hợp men glucuronyl transferase, liều 5 - 8mg/kg/24giờ.
7.2. Điều trị nguyên nhân
Tùy theo từng nguyên nhân gây vàng da để có những chỉ định điều trị triệu chứng và điều trị đặc hiệu (bằng thuốc như kháng sinh trong vàng da nhiễm khuẩn hay phẫu thuật khi tắc mật bẩm sinh...) một cách thích hợp.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Quang Anh (2001), Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh, Bài giảng Nhi khoa - Trường Đại học Y khoa Hà Nội, I, tr. 140 - 154.
2. Huỳnh Thị Duy Hương (1997), Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh & Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp ở trẻ sơ sinh, Bài giảng Nhi khoa - Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 1, tr. 265 - 310.
3. Barbara J. Stoll, Robert M. Kliegman (2000), Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn & Kernicterus,Textbook of pediatrics - Nelson's 16th edition, p. 513 -518.
4. Michael T. Hinkes, John P. Cloherty (1998), Neonatal Hyperbilirubinemia, Manual of neonatal care - 4thedition, p. 175 - 210.