CÁC PHẪU THUẬT TRÊN THÀNH NGỰC

Post date: 10:56:05 08-08-2014

Mục tiêu học tập

1.Nêu được chỉ định chọc hút khoang màng phổi

2.Mô tả được kỹ thuật chọc hút khoang màng phổi

3.Nêu được chỉ định dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu

4.Mô tả được kỹ thuật dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu

I. CHỌC HÚT KHOANG MÀNG PHỔI

1.1. Mục đích

Mục đích của chọc hút khoang màng phổi là để lấy khí hoặc dịch: máu, mủ từ khoang màng phổi ra ngoài để chẩn đoán hoặc điều trị

1.2. Chỉ định

- Tràn dịch, khí màng phổi trong các bệnh lý nội khoa

- Tràn máu hoặc khí màng khoang phổi trong chấn thương, vết thương

1.3. Chuẩn bị 

1.3.1. Dụng cụ

- Một kim tiêm to cỡ 18/10-20/10 dài 6-8 cm

- Bơm tiêm 20-50 ml

- Một đoạn ống cao su dài 15-20 cm, có kích cỡ thích hợp để nối vào giữa bơm tiêm và kim tiêm

- Một kìm Kocher

1.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân

- Để bệnh nhân ở tư thế ngồi hơi nghiêng ra trước (ngồi ôm lấy ghế dựa là tốt nhất) hoặc nữa nằm nữa ngồi(hình 15a)

- Về phía bên định chọc màng phổi cánh tay nâng ngang vai, bàn tay đặt trên đầu. Nên có người phụ đứng ở trước để đỡ cho bệnh nhân

1.4.Vị trí chọc hút khoang màng phổi

- Nếu để hút khí thì chỗ chọc tốt nhất là khoang liên sườn 2 hoặc 3 đường trung đòn

- Nếu để hút dịch, máu thì tốt nhất là khoang liên sườn7-8 đường nách giữa và sau 

- Tuy vậy, do có những trường hợp dịch khu  trú trong khoang màng phổi theo những vị trí khác nhau nên không phải lúc nào cũng phù hợp với vùng trên. Do đó cần khám lâm sàng và X quang để xác định chính xác chỗ có dịch đọng trong khoang màng phổi, qua đó mà quyết định điểm chọc.

Trong tràn máu màng phổi, chỗ chọc tốt nhất là dưới mức cao nhất của máu trong khoang màng phổi 1-2 khoang liên sườn. Chọc thấp dễ bị tắc kim do có lắng đọng nhiều fibrin. 

1.5. Các thì của thủ thuật

- Thì 1:

Gây tê da thành ngực sát bờ dưới của xương sườn trên bằng Lidocain 0,5% , gây tê các phần mềm của thành ngực tại chỗ định chọc kim. Khi mũi kim chạm vào màng phổi thì bệnh nhân cảm thấy đau nhói. Lúc này rút kim ra một ít và hút thử, nếu không thấy máu hoặc hơi thì phong bế tại chỗ 10mlLidocain 0,5%

- Thì 2:Dùng ngón trỏ hay ngón cái tay trái sờ ke liên sườn định chọc, dùng kim chọc hút đã được nối sẵn với một đoạn cao su, đâm kim sát bờ trên xương sườn vào màng phổi (ấn kim mạnh một thì cho qua da, sau dó ấn từ tư qua thành ngực, chiều sâu của khoang phụ thuộc 

vào chiều dày của thành ngực. Trước khi qua màng phổi thành, kim chạm vào một diện chắc, khi kim đi qua phần này để vào khoang màng phổi thì thường có cảm giác nhẹ ở đầu kim).

- Thì 3:

+ Lắp đầu bơm tiêm vào ống cao su đã được nối với kim, rút pittông bơm tiêm,dịch hoặc máu sẽ tràn vào bơm tiêm, kẹp ống cao su để tránh khí ở ngoài ùa vào khoang màng phổi, tháo bơm tiêm để đẩy dịch (máu)ra ngoài

+ Tiếp tục lắp bơm tiêm vào ống cao su ,mở kẹp và hút cho đến khi sạch dịch ở khoang màng phổi.

+ Có thể lắp vào bơm tiêm một chạc ba hoặc hệ thống dây chữ Y để hút và đẩy máu ra ngoài bằng cách thay đổi chỗ kẹp của kìm Kocher mà không cần phải tháo bơm tiêm

- Thì 4:

Rút kim ra một thì, dùng tay ấn chặt vết chọc, sát trùng và băng chổ chọc hút bằng băng dính.

II. DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỐI TỐI THIỂU

2.1. Mục đích

Dẫn lưu khoang màng phối tối thiểu (không có cắt xương sườn ) nhằm đưa khí hoặc dịch, máu, mủ từ khoang màng phổi qua ống dẫn lưu ra ngoài .

2.2. Chỉ định

Viêm mủ màng phổi trường diễn (những trường hợp chọc hút khoảng 10-15 ngày không có kết quả).

Tràn máu hoặc khí màng phổi do vết thương hoặc chấn thương.

2.3. Nguyên tắc

- Dẫn lưu khoang màng phổi chỉ được thực hiện ở những cơ sở điều trị có điều kiện theo dõi săn sóc sau thủ thuật 

- Trước khi mở dẫn lưu phải được chụp hoặc chiếu X quang để xác định vị trí của túi mủ , bao giò cũng phải chọc dò hút dịch, mủ ra trước.

- Vị trí mở màng phổi: nếu đặt ở đường nách trước thì ở liên sườn 4. Nếu ở đường nách giữa thì liên sườn 6. Đây là giới hạn cao nhất của cơ hoành khi thở ra gắng sức, không nên đặt ở đường nách sauvì bệnh nhân nằm đè lên sẽ gây đau.Trường hợp dẫn lưu khí thì nơi đặt ống dẫn lưu là khe liên  sườn 2 hoặc 3 tren đường trung-đòn -Trong dẫn lưu không nên mở màng phổi ở chỗ thấp nhất của ổ mủ hoặc máu màng phổi vì hay có máu cụt hoặc mủ đặt làm tắc ống dẫn lưu, hơn nữa sau độ 4-5 ngày thì hai lá màng phổi sẽ thông với ổ mủ qua một đường rảnh, sau này trở thành lổ dò màng phổi 

2.4.Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu bằng kìm(Hình 15b)

2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi hoặc nằm ngữa .Bàn tay phía bên mỗ đặt ở sau gáy để mở rộng vùng dưới nách. Xác định vị trí dẫn lưu ở đường nách trước, khoang liên sướn 4 hoặc đường nách giữa khoang liên sườn 6.

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1 % ,gây tê trong da thành một vùng da cam rộng. Sau đó đâm kim vào sâu, tiêm thêm thuốc tê từng  lớp cho tới màng phổi, sẽ thấy sức cản ở đầu mũi kim nhẹ nhàng đi và đẩy kim vào nhẹ nhàng hơn. Hút ngược lại để xác định có dịch hoặc  có hơi trong khoang màng phổi hay không .

2.4.2. Các thì của thủ thuật 

- Thì 1:Rạch da dài 2cm dọc theo bờ trên của xương sườn dưới ,dùng kim cầm máu cong tách cơ thành ngực để tạo một đường đi vào màng phổi .Tách thủng màng phổi, khi có máu trào ra hoặc hơi xì ra chứng tỏ đã vào đúng khoang màng phổi.

- Thì 2:

Mở rộng kìm, qua khe hở đó luồn ống dẫn kưu vào khoang màng phổi. Đẩy đầu ống dẫn lưu đi vào rãnh sống sườn. Chú ý cho lỗ mắt bên ngoài cùng của ống dẫn lưu vào hẳn trong khoang màng phổi .

- Thì 3:

Khâu hai mép vết mổ bó sát chân ống dẫn lưu, dùng đầu chỉ thừa của mối khâu trên để cố định ống dẫn lưu.

- Thì 4:

Nối ống dẫn lưu vơí chai chứa dẫn lưu kín và mở kìm cặp ống dẫn lưu cho dịch chảy ra.

2.5. Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu bằng Tr?ca (H?h 15c)

Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu bằng Trô-ca (Hình 15c)

- Thì 1:

Rạch da dài 1-2cm theo bờ trên xương sườn ( vừa đủ để dùi xuyên qua). Sau khi rạch da,đâm mũi dao nhẹ nhàng qua cơ để vào sát màng phổi 

- Thì 2:

Cầm trô-ca bằng hai tay, tay phải nắm chuôi dùi và ấn dùi vào sâu, tay trái điều khiển chiều sâu. Ngon cái bàn tay trái bấm đầu mũi dùi một khoảng cách tương đương với chiều dày của thành ngực để không cho dùi vào quá sâu. Bằng một lực vừa phải, đâm dùi qua thành ngực. Có thể vừa dùi, vừa làm động tác khoan để dùi vào được  dễ dàng .Khi đã chọc qua màng phổi thì giữ dùi tại chỗ .

- Thì 3:

Tháo nòng dùi và đút ống dẫn lưu đi qua vỏ nòng dùi vào khoang màng phổi. Đẩy ống dẫn lưu vào sâu cho tới khi lỗ mắt ngoài cùng của ống lọt hẳn vào khoang màng phổi. Giữ ống dẫn lưu tại chỗ và rút bỏ dùi. Ống dẫn lưu trước khi cho vào nòng Trôca phải được kẹp ở phía đuôi ống.

* Chú ý :đẩy ống dẫn lưu vào nằm trên rãnh sườn -cột sống.

- Thì 4:

Cố định dẫn ống lưu vào da thành ngưc bằng hai mối khâu rời, vừa để làm khít da thành ngực quanh chân ống vừa đồng thời để buộc cố định 2 sợi chỉ cố định, khâu mỗi sợi chỉ chờ để buộc lỗ chân ống sau khi rút ống dẫn lưu.

+ Nối ống dẫn lưu với chai chứa dịch và mở kẹp.

+ Thời gian bỏ ống dẫn lưu:

  . Khi mức dịch dẫn lưu ít dần, chỉ còn vài ml(một phần do ống dẫn lưu kích thích tạo nên)

  .Bơm thuốc cản quang kiểm tra thấy ổ mủ nhỏ thì rút dẫn lưu, thường vào ngày thứ 8-15.

2.6.Các phương tiện dẫn lưu

Nguyên tắc chung: hệ thống dẫn lưu phải kín một chiều và có hút liên tục.

- Ống dẫn lưu

Loại cỡ có đường kính từ 7 đến12mm .Ngày nay thường dùng ống dẫn lưu bằng nhựa mềm có chất cản quang để có thể kiểm tra bằng X-quang vị trí của ống trong khoang màng phổi thay cho các ống bằng cao su.

- Ống nối 

Là đoạn ống ngắn bằng thuỷ tinh hoặc chất để nối tiếp giữa các ống. Nên dùng ống nối trong suốt để nhìn được dịch chảy ra.

- Ống cao su dài 1m.

- Chai chứa :

Nếu dẫn lưu kiểu xi-phông thì để dịch tự chảy vào chai chứa có dung tích lớn 1-2 lít có khắc chia độ .

Ống dẫn  lưu được nối với một ống thuỷ tinh dài 30cm nhúng chìm tận đáy lọ, trong lọ có chứa dung dịch sát khuẩn.

Mục đích của ống thuỷ tinh náy để theo dõi xem ống dẫn lưu có bị tắc không.

Cần chú ý :khi bệnh nhân ho mạnh, xì hơi thì áp lực trong khoang màng phổi có thể giảm hoặc tăng đột ngột tới cộng trừ 50 đến 60cm nước, vì vậy  có thể hút ngược lại dich từ chai chứa lên khoang màng phổi, nên chai chứa phải cách mặt giường từ 60cm đến1m, phải dùng một ngón găng tay cao su, chọc thủng ở đầu ngón và buộc vào đầu ống thuỷ tinh,  hoạt động như van một chiều (chỉ cho dịch và khí thoát ra được mà không cho trào ngược lại.)

- Máy hút :

Nếu dùng máy hút thì cần đặt thêm một chai chứa thứ hai.Chai này cũng cùng cỡ cùng kiểu, cũng có hai 2 ống thuỷ tinh luồn qua nút. Chai thứ hai sẽ bảo đảm an toàn cho máy, nếu không có nó thì khi dịch đầy chai thứ nhất sẽ tràn vào máy. Máy hút ở đây không cần có sức hút lớn ,chỉ từ 10 đén 50cm nước nhưng cần chạy liên tục đê tạo một áp lực thấp trong chai chứa. Có thể dùng máy hút chạy bằng điện hoặc máy hút đạp chân .

Trong điều kiện không có máy có thể dung hệ thống hút 3 chai kiểu Vangensteen