Post date: 03:00:00 07-08-2014
I. ĐỊNH NGHĨA VÀ SINH LÝ BỆNH
- Đau thắt ngực (ĐTN) là một hội chứng đau từng cơn ở ngực có liên quan với thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim thường gọi tắt là thiếu máu cơ tim (TMCT), với quy ước ngầm thiếu máu trong thuật ngữ nói tắt gọn này là TMCB (ischemia) chứ không phải là thiếu hồng cầu (anemia).
- Sinh lý bệnh TMCB: Cơ tim bị TMCB khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá sự cung cấp.
Nói cách khác, TMCB là khi mất thăng bằng cán cân “thu - chi” tức “cung - cầu” oxy ở cơ tim với cung < cầu (tức thu < chi) theo một trong ba kiểu chính sau:
* Chỉ giảm cung.
* Chỉ tăng cầu.
* Vừa giảm cung vừa tăng cầu (đi vào chi tiết tất nhiên có thể còn các kiểu tế nhị như: tăng cầu quá mức, (ví dụ khi thi đấu): nên cung mặc dù tăng phản xạ bù trừ cũng không theo kịp để tạo lại cân bằng; hoặc cung giảm quá mức (ví dụ co thắt mạch vành): nên dù bệnh nhân có chủ động giảm cầu (nghỉ tĩnh ngay) vẫn chưa đủ để tạo lại cân bằng.
- Giảm cung:
* Hẹp lòng động mạch vành do co thắt như vừa nêu (ngay chỗ xơ vữa động mạch hoặc/và huyết khối rất dễ xảy ra co thắt; yếu tố giao cảm với sự tăng Adrenalin máu (do mọi stress …) gây co thắt rõ.
* Giảm thể tích lưu thông: Mất máu nhiều và nhanh.
* Ít thành phần mang oxy: Thiếu máu (anemia), Methemoglobin máu, đợt cấp bệnh Vaquez.
* Suy bơm thất trái, giảm cung lượng tim do loạn nhịp tim chậm (hoặc nhanh mà không hiệu quả) nhất là kéo dài.
* Hạ áp suất tưới máu mạch vành từ gốc động mạch chủ do hạ huyết áp đột ngột (ví dụ ngậm Nifedipin dưới lưỡi ở cơ địa quá nhạy cảm với thuốc này) nhất là trên nền bệnh van động mạch chủ.
* Thì tâm trương rút ngắn (ví dụ do nhịp quá nhanh): tâm trương là thời gian cơ bản, thậm chí duy nhất cho thất trái để CUNG cấp - tưới máu cho cơ tim, nhất là cho các lớp sát nội tâm mạc.
- Tăng cầu:
* Gắng sức (như thi đấu nêu trên).
* Cơn tăng vọt huyết áp, tăng hậu gánh nói chung.
* Tình trạng tăng động, các loạn nhịp tim nhanh làm tăng công cơ tim, các stress làm phóng thích nhiều Adrenalin (gây nhịp nhanh, tăng huyết áp, tiêu phí oxy một cách lãng phí).
* Tăng tải thể tích (ví dụ bệnh nhân thiếu máu truyền dịch quá mức).
- Lý do dẫn tới thiếu máu cục bộ cơ tim; cụ thể giảm cung nêu trên là thiểu năng vành, còn gọi là suy vành. Thiểu năng vành có nghĩa là mạch vành không hoàn thành chức năng chuyển máu tới vùng cơ tim tương ứng do nguyên nhân xơ vữa động mạch vành (XVĐMV) trong hơn 90% trường hợp.
- Vậy ĐTN là một trong nhiều thể lâm sàng của bệnh mạch vành (BMV) mà từ ngữ được thống nhất trên thế giới hiện nay là “Bệnh tim thiếu máu cục bộ”.
II. CHẨN ĐOÁN
A- DỰA CHỦ YẾU VÀO VIỆC HỎI BỆNH
Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ về các đặc điểm của mỗi cơn đau: tính chất, vị trí, hướng lan, độ dài, các hoàn cảnh gây ra hoặc chấm dứt cơn đau. Ví dụ hỏi bệnh ở một bệnh nhân ĐTN điển hình có thể thu thập: đau có tính chất nặng / đè ép / nghẹt không thở được / nghẹn không ợ ra được, đau sau xương ức, lan tận cổ, hàm dưới, vai hoặc cánh tay, kéo dài 2 - 5 phút, phát sinh sau gắng sức / căng thẳng đầu óc, giảm và hết đau nhờ nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi viên Trinitrin - giãn tĩnh mạch, giảm tiền gánh.
Đôi khi có thể kèm theo một số triệu chứng của thần kinh thực vật như toát mồ hôi, buồn ói, ói, trống ngực, khó thở, chóng mặt …
Cũng nhờ hỏi bệnh để tham khảo về bệnh sử và tiền sử bệnh.
B- DỰA VÀO KHÁM BỆNH, BAO GỒM:
- Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng chi tiết còn giúp tìm sự lan rộng của XVĐM ở những vùng khác (não, chi dưới, thận, động mạch chủ …), xét những yếu tố nguy cơ XVĐM, khám nghiệm sinh học kể cả Lipid đồ (không để chẩn đoán mà để điều chỉnh nếu cần).
- Điện tâm đồ (ĐTĐ) trong cơn đau và ngoài cơn đau đều có thể có sẵn từ trước những thay đổi ST, T, thậm chí cả QS, nhưng không đại diện cho cơn ĐTN này; ngược lại một ĐTĐ ngoài cơn bình thường lại hay gặp nhất và càng không thể loại trừ những ĐTN khá điển hình. Song ĐTĐ nếu chớp được trong cơn mà có ST chênh (hoặc T vành) thì rất có giá trị khẳng định chẩn đoán.
- Siêu âm tim 2 chiều - Doppler (xét rối loạn chuyển động vùng, dày thất trái, bệnh lý van tim, tăng áp động mạch phổi, phân suất tống máu EF …)
Ví dụ EF < 50% mà ĐTN nói riêng và BMV nói chung rõ thì đó là chỉ định quý cho phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.
MỘT THĂM KHÁM ĐẦY ĐỦ NHIỀU KHI CÒN CẦN
1. ĐTĐ của nghiệm pháp gắng sức (NPGS) bằng xe đạp hoặc thảm di động (nếu không có chống chỉ định như suy tim, hẹp động mạch chủ), chỉ gắng tới mức làm tăng tần số tim đến 85% của mức tối đa dự kiến của lứa tuổi.
NPGS coi là dương khi:
- Dựa vào đoạn ST chênh, cụ thể như: ST mới chênh lên, ST chênh xuống < 2 mm ở nhiều đạo trình hoặc ngay khởi đầu NPGS. Càng rõ NPGS dương khi ST chênh đó lâu trở về đẳng điện sau NPGS.
- Dựa vào dấu hiệu suy tim, không thể gắng sức hơn 2 phút, hạ huyết áp.
2. ĐTĐ Holter (ghi liên tục, lưu động).
3. Xạ hình tim với chất đồng vị phóng xạ Thallium (Tl201) còn gọi là xạ hình tưới máu với NPGS hoặc với “nghiệm pháp thuốc”.
4. Những “nghiệm pháp thuốc” tức không dùng gắng sức thể lực mà gây hiệu ứng tương tự bằng cách dùng thuốc: tiêm tĩnh mạch Dipyridamol, Adenosin, hoặc truyền TM liều cao Dopamin, Dobutamin. Phù hợp cho bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được.
5. Siêu âm tim với NPGS hoặc với nghiệm pháp Dopamin.
6. Chụp mạch vành cản quang: trên thế giới đã trở thành cơ bản cho hầu hết bệnh nhân bị BMV đã khá an toàn (tai biến nặng và tử vong chỉ 0,1 - 0,2%). Khả năng:
- Xác định độ bít hẹp lòng động mạch vành, xếp ra được nhóm bệnh nhân bít hẹp > 70% tức hẹp nặng để xét tiếp chỉ định can thiệp.
- Loại trừ BMV cho người có các triệu chứng gây nhầm lẫn (cần thận trọng vì có trường hợp bệnh không ở động mạch vành lớn bề mặt mà ở tiểu động mạch typ B, ví dụ hội chứng X).
- Có chỉ định cho ĐTN kháng trị, ĐTN sau NMCT (dù nghỉ tĩnh hay gắng sức).
- Giúp mọi can thiệp (nong mạch vành? Hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành?), biết trước về số lượng động mạch vành bị bít, vị trí bít, mức độ bít.
C- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BA THỂ LÂM SÀNG CHÍNH CỦA ĐTN
1. ĐTN ổn định: là thể bệnh kinh điển tức là đã được mô tả từ lâu nhất, cũng là thể thường gặp nhất. Đó là ĐTN gắng sức mạn tính nghĩa là ĐTN xảy ra mỗi khi gắng sức vượt quá một ngưỡng đã ổn định từ nhiều năm về mức gắng sức cho phép.
2. ĐTN biến thái: (do Prinzmetal xác lập 1959): với đặc điểm là ngẫu phát, kéo dài hơn, xuất hiện vào giờ nhất định, thường là nửa đêm về sáng, nếu làm ĐTĐ thấy đoạn ST chênh lên (tức trên đẳng điện) nhưng khi hết cơn thì lại trở về đẳng điện, men CPK không tăng.
3. ĐTN không ổn định: có thể có một trong ba đặc điểm sau:
- Cơn đau tăng dần (“crescendo”) về tần số, cường độ và độ dài các cơn.
- Cơn đau xuất hiện khi nghỉ tĩnh.
- Cơn đau xuất hiện lần đầu tiên hoặc lần đầu tái xuất hiện sau nhiều năm lui bệnh không có cơn đau.
Vì sao gọi là “không ổn định” đó là “ngưỡng gắng sức cho phép” bị mất tính ổn định, sụt thấp, thậm chí ở mức nghỉ tĩnh. Nguyên do là lòng động mạch thường đã bị biến đổi thêm về thực thể, bị thu hẹp thêm bởi huyết khối mới (trên mảng xơ vữa hay mảnh xơ vữa đứt rời). Có thể nó là cơ sở để ĐTN không ổn định dễ chuyển thành NMCT. Vì thế ĐTN này còn có tên ĐTN dọa NMCT, ĐTN tiền NMCT, hội chứng trung gian.
D- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI:
- NMCT (có động học ĐTĐ và men tim, độ dài cơn đau thường vượt 30 phút).
- Viêm màng ngoài tim cấp, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc động mạch phổi.
- Những bệnh lý trong lồng ngực nhưng ở ngoài tim mạch: viêm sụn ức - sườn (hội chứng Tietze), đau khớp vai, viêm dây thần kinh gian sườn (khám dọc bờ dưới xương sườn), hội chứng rễ thần kinh ngực, bệnh Zona vùng ngực.
- Các cấp cứu ngoại khoa vùng bụng: loét dạ dày - tá tràng, viêm dạ dày, sỏi mật, trào ngược thực quản hoặc co thắt.