Post date: 00:06:11 09-08-2014
1. Trình bày được lâm sàng, tiến triển, nguyên nhân, giải phẫu bệnh của bệnh não thiếu khí (ngạt nặng sau sinh)
2. Trình bày được lâm sàng, giải phẫu bệnh, bệnh nguyên, dịch tễ học của bệnh nhuyễn hóa chất trắng ở trẻ sơ sinh đẻ non
3. Nêu được giải phẫu bệnh, nguyên nhân, lâm sàng, dịch tễ học, tiến triển của bệnh xuất huyết trong não thất ở trẻ sơ sinh đẻ non
4. Trình bày được bệnh sinh, nguyên nhân, lâm sàng của bệnh xuất huyết dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện ở trẻ sơ sinh đủ tháng
1. Ngạt sơ sinh (Bệnh lý não thiếu máu cục bộ do thiếu oxy ở trẻ sơ sinh đủ tháng)
1.1. Nguyên nhân
- Tai biến sản khoa và ngạt do thiếu oxy gây tổn thương tế bào não cấp. Mức độ tổn thương não tùy thuộc vào độ nặng và thời gian của tìng trạng ngạt ban đầu.
- Chuyển dạ khó quá ngắn( < 3 giờ ở người đẻ con so) hoặc quá dài( >13 giờ )
- Ngôi thai bất thuận lợi: ngôi chẩn sau, ngôi chẩm ngang, ngôi mông.
- Giai đoạn mở cổ tử cung kéo dài( giãn không hòn toàn trên 2 giờ )
- Đẻ khó phải can thiệp bằng forceps hoặc giác hút.
- Nhau tiền đạo, máu tụ sau nhau, sa dây rốn hoặc rốn quấn cổ.
- Nhiễm trùng mẹ thai: khi thai còn trong tử cung làm rốI loạn huyết động học, tổn thương não bộ
Phát hiện tình trạng này trước khi sinh, theo dõi nhịp tim thai trong quá trình chuyển dạ, có thể dự phòng hoặc giảm tỷ lệ mắc bệnh này bắng cách mổ lấy thai.
1.2. Giải phẫu bệnh lý
Ở trẻ sơ sinh đủ tháng , giảm oxy, thiếu máu cục bộ, sẽ làm tổn thương tế bào thần kinh. Tổn thương này được phân loại theo mức độ nặng nhẹ, và liến quan đến sự phân loại lâm sàng đã nêu ở trên.
Ở dạng nặng, trẻ co giật không ngừng, có thể chết trong tuần đầu kèm tổn thương tim phổi. Gỉai phẫu bệnh cho thấy phù não, chọc dịch não tủy không ra dịch do xẹp cuống não, xóa mất rãnh não, thoát vị mấu não ở hố sau, thoát vị hạnh nhân tiểu não hình thành nón ép vào thùy nhộng , có thể giải thích việc chọc dịch não tủy không ra dịch, não thất xẹp.
Theo giải phẫu bệnh học có thể phân làm 3 hình thái tổn thương:
- Hoại tử vỏ não, chất xám, thân não, tiểu não trong phần lớn trường hợp( 65%)
- Hoại tử nhân xám của vùng đáy, vùng Thalamus trong 25% trường hợp
- Hoại tử riêng ở võ não chỉ gặp trong 10% trường hợp
1.3. Lâm sàng
Ngạt sau sinh, làm thiếu khí não dẫn đến những tổn thương nặng nhẹ khác nhau.
Tùy theo chỉ số Apgar, chia ra làm 3 mức độ ngạt: ngạt nặng (APGAR < 3), trung bình (APGAR: 3 – 5) và nhẹ (5 -7). Trong đó thể ngạt nặng có triệu chứng lâm sàng điển hình nhất. Bệnh não thiếu oxy và thiếu máu cục bộ (ngạt nặng) hiện nay được định nghĩa dựa trên tập hợp các tiêu chuẩn sau:
- Suy thai cấp (bất thường nhịp tim thai và / hoặc nước ối có phân su)
- Apgar < 3 trong ít nhất 5 phút
- Nhiễm toan chuyển hóa nặng (PH < 7, Base deficit (16 mmol/l)
- Triệu chứng thần kinh: co giật, giảm trương lực cơ...
- Tổn thương đa phủ tạng ngay lập tức ở giai đoạn sơ sinh (đặc biệt tổn thương gan và thận)
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của thể ngạt nặng
- Co giật không ngừng, có thể tiến triển nặng và di chứng lâu dài.
- Suy hô hấp nặng một vài giờ ngay sau sinh, cấn phải thông khí hỗ trợ ngay lập tức.
- Lúc đầu giảm trương lực cơ sau đó là tăng trương lực cơ tứ chi, giảm trương lực cơ cổ, tăng kích thích, sau đó trẻ đáp ứng ngày càng kém với kích thích, co giật. ý thức thay đổi và hôn mê sâu. Đôi khi co giật kín đáo khó nhận biết. Các cơn co giật lập đi lập lại, không có thời gian để ý thức quay trở về bình thường giữa các cơn. Tìng trạng này kéo dài ít nhất 30 phút
- EEG cho phép khẳng định chẩn đoán, có khi phát hiệnnhững sóng động kinh không có biểu hiện trên lâm sàng ở những bệnh nhân hôn mê.
- Chọc DNT chỉ ra vài giọt có khi không ra, xét nghiệm dịch não tủy phần lớn bình thường, có khi hơi vàng, Albumine>1g/l, có khi xuất huyết.
- Triệu chứng lâm sàng của phù não: giãn các đường khớp, không phải là dấu hiệu thường có ở trẻ sơ sinh. Siêu âm qua thóp và chụp cắt lớp cho thấy 2 não thất xẹp rõ.
1.3.2. Thể ngạt trung bình và nhẹ
Triệu chứng thường nhẹ hơn, bệnh nhân nhanh chóng thoát khỏi hôn mê, khóc được và hồi phục.
1.4. Tiến triển của bệnh
- Giai đoạn đầu: hôn mê và co giật kéo dài khoảng 48 giờ
- Giai đoạn sững sờ: giảm trương lực cơ, giảm vận động kéo dài trong nhiều tuần.
- Giai đoạn phục hồi: phản xạ mút-nuốt xuất hiện, trương lực cơ ở giai đoạn này biến đổi như sau:
+ Phần trên cơ thể giảm trương lực cơ với dấu hiệu khăm quàng cổ rất rộng
+ Chi dưới tăng trương lực cơ trong tư thế gấp
Chậm nhất là ba tuần sau trẻ có thể bú mẹ hoặc bú bình bú, phản xạ mắt xuất hiện trẻ có thể nhìn sững và nhận biết mẹ khi mẹ cho trẻ bú.
Giai đoạn này lâm sàng cải thiện rõ rệt, ra viện
Có thể có biến chứng đầu nhỏ, đường kính vòng đầu được đo hàng tuần không thấy tăng lên trong tháng đầu sau sinh.
ở thể ngạt nặng, trẻ suy hô hấp cần phải đặt nội khí quản vì không tự thở được, có thể tử vong xảy ra trong tuần đầu.
1.5. Di chứng
Theo dõi, đánh giá triệu chứng thần kinh sau tuần lễ đầu cho phép xác định dần dần những di chứng trong năm đầu tiên:Liệt 2 chi dướI, Liệt 1/2 người , Liệt tứ chi co cứng, Động kinh, Chậm phát triển tinh thần nặng, Rối loạn giác quan, tật đầu nhỏ.
EEG, Siêu âm thóp trước, Scanner cho phép xác định di chứng. Ngược lại những xét nghiệm này cho thấy những hình ảnh bình thường chưa hẳn là tiên lượng tốt khi vẫn tồn tại những triệu chứng lâm sàng.
1.6. Điều trị
- Trước sinh: theo dõi nhịp tim thai, mổ đẻ kịp thời các trường hợp suy thai cấp; Trong phòng sinh: hồi sức ngay tức thì sau sinh để tránh thiếu oxy thiếu máu cục bộ sau sinh; - Sau sinh: chặn ngay quá trình thiếu khí bằng cách thông đường thở, thở oxy, chuyền dịch nuôi dưỡng ít nhất trong những giờ đầu sau đẻ, chống co giật, chống phù não, nếu suy hô hấp phải thông khí nhân tạo
- Cung cấp nước và điện giải thích hợp để ổn định huyết áp và hằng định nội mô.
2.Bệnh nhuyễn hoá chất trắng ở trẻ đẻ non
2.1. Dịch tễ học
Gặp 25% ở trẻ đẻ non.
15% ở trẻ đủ tháng có các bệnh lý sau: hạ đường huyết, tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, viêm não - màng não.
2.2. Giải phẫu bệnh học và bệnh nguyên
Nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất hoặc hoại tử do thiếu máu cục bộ ở chất trắng. Vùng hay bị nhất là góc ngoài của não thất bên. Những tổn thương này được Baker và Larroche mô tả trong những năm gần đây. Nguyên nhân là do thiếu oxy và thường gặp ở trẻ đẻ non.
Tiến triển không thể lường trước được. Có thể dẫn đến sẹo hóa hoặc hốc hóa được gọi là bệnh não chất trắng đa nang.
Cũng có thể gặp bệnh cảnh này ở :
- Trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh tim bẩm sinh
- Sơ sinh đẻ yếu bị chậm phát triển trong tử cung có hạ đường máu kèm theo
- Sơ sinh đủ tháng bị viêm màng não mủ
2.3. Lâm sàng
Giai đoạn đầu triệu chứng không có gì đặc hiệu, trẻ đẻ non có những cơn ngưng thở , tím tái, nhiễm toan và thiếu oxy, ngưng thở lập đi lập lại, nhịp tim chậm, ngưng tim, hạ huyết áp và suy hô hấp.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm thóp trước cho thấy:
- Những vùng giàu Echo ở giai đoạn đầu của bệnh.
- Tiếp đến giai đoạn tạo thành nang hoá, hốc hóa chủ mô não.
EEG cho thấy những sóng bất thường.
Theo dõi lâm sàng lâu dài trẻ chậm phát triển thần kinh( tinh thần và vận động)
Trong tiến triển, siêu âm thóp trước và Scanner cho thấy hình ảnh giãn não thất có hoặc không kèm theo hốc hóa quanh não thất.
2.4. Điều trị
Ngăn chặn quá trình thiếu khí, điều trị kịp thời các bệnh lý kèm theo làm suy hô hấp, không có điều trị đặc hiệu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. R. Perelman. Périnéonatologie, volume 2, 1990. Lesions cellulaires, pp. 1620 – 1628
2. Jean Laugier, Jean – Christophe Rozé. Soins aux nouveau – nés, 2002. Encéphalopathie anoxique et ischemique, pp. 263 - 270
1. P.Cloherty, R. Stark. Manual of neonatal care, 1993, pp. 49 - 85