Post date: 11:20:27 10-08-2014
Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa, bệnh nguyên, cơ chế sinh bệnh suy hô hấp cấp
2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng và phân giai đoạn suy hô hấp cấp
3. Trình bày được phác đồ điều trị theo từng giai đoạn suy hô hấp cấp
4. Xử trí ban đầu đúng cách theo từng mức độ và chuyển tuyến đúng lúc
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA
Suy hô hấp cấp là sự rối loạn nặng nề của sự trao đổi oxy máu; một cách tổng quát, suy hô hấp cấp là một sự giảm thực sự áp lực riêng phần khí oxy trong động mạch (PaO2) < 60 mmHg, áp lực riêng phần khí carbonic trong động mạch (PaCO2) có thể bình thường, giảm hay tăng.
Có 2 loại suy hô hấp cấp
- Suy hô hấp cấp với thiếu oxy máu kèm ứ khí cácbonic.
- Suy hô hấp cấp với thiếu oxy máu kèm giảm khí cácbonic.
1. Nguyên nhân tại phổi
1.1.Sự mất bù cấp của những suy hô hấp mạn
Yếu tố làm dễ là nhiễm trùng phế quản - phổi, thuyên tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi.
1.2. Những bệnh phổi nhiễm trùng:
Chúng xảy ra trên phổi lành thì chỉ gây suy hô hấp cấp khi những nhiễm trùng phổi đó lan rộng ra nhiều thùy: phế quản phế viêm do vi trùng mũ, lao kê, nhiễm virus ác tính.
1.3. Phù phổi cấp
1.3.1.Phù phổi cấp do tim
- Tất cả những nguyên nhân gây suy tim trái: tăng huyết áp liên tục hay cơn tăng huyết áp, suy mạch vành trong đó nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp nhất, hẹp hở van động mạch chủ, hở van hai lá, bệnh cơ tim.
- Hẹp van hai lá.
- Thuyên tắc động mạch phổi.
1.3.2. Phù phổi cấp trên tim lành: do yếu tố tăng áp lực mao quản.
- Chuyền dịch quá nhiều.
- Nguyên nhân thần kinh: chấn thương sọ não, u hay phẫu thuật chạm đến thân não, viêm não.
1.3.3. Phù phổi cấp do tổn thương thực thể
Trước hết phải kể đến cúm ác tính do nhiều yếu tố: yếu tố virus, yếu tố cơ địa, vì những thể nặng gặp chủ yếu ở người đã bị bệnh tim trái, hẹp hai lá, nhất là ở người già, đàn bà có thai; ở trẻ em bị nhiễm virus nặng dưới dạng viêm tiểu phế quản - phế nang. Ít gặp hơn là do chất độc (héroin, oxyd cácbon, nọc rắn độc), sốc nhiễm trùng, thuyên tắc do mỡ, chết đuối, hội chứng Mendelson (hít phải dịch vị do ợ).
1.4. Hen phế quản đe dọa nặng, hen phế quản cấp nặng
Đây là bệnh thường gặp, thường là do điều trị không đúng cách hay không kịp thời có thể do cơ địa bệnh nhân dễ bị hen phế quản nặng.
1.5. Tắc nghẽn phế quản cấp
Bệnh nầy ít gặp, ở trẻ em có thể do vật lạ, ở người lớn có thể do u, xẹp phổi cấp có thể do đặt nội khí quản.
2. Nguyên nhân ngoài phổi
2.1. Tắc nghẽn thanh - khí quản
Bệnh nầy do u như u thanh quản, bướu giáp chìm, u thực quản vùng cổ, u khí quản; do nhiễm trùng như viêm thanh quản, uốn ván; do vật lạ lớn.
2.2. Tràn dịch màng phổi
Ít gây suy hô hấp cấp nếu tràn dịch từ từ, chỉ gây suy hô hấp cấp khi tràn dịch cấp, lượng dịch tăng nhanh.
2.3. Tràn khí màng phổi thể tự do
Thường do lao phổi, vỡ bóng khí phế thủng, vỡ kén khí bẩm sinh, tự phát (không rõ nguyên nhân), có thể do vỡ áp xe phổi luôn luôn kèm tràn mủ màng phổi.
2.4. Chấn thương lồng ngực
Bệnh này gây gãy xương sườn từ đó gây tổn thương màng phổi và phổi.
2.5. Tổn thương cơ hô hấp
Nguyên nhân thường gặp là viêm sừng trước tủy sống, hội chứng Guillain Barré kèm liệt lên cấp Landry, uốn ván, rắn cắn, ngộ độc thuốc trừ sâu gốc phốtpho hữu cơ, bệnh nhược cơ nặng, viêm đa cơ.
2.6. Tổn thương thần kinh trung ương
Nguyên nhân thường là chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não; những nguyên nhân gây nên tổn thương trung tâm hô hấp.
III. CƠ CHẾ SINH BỆNH
1. Cơ chế gây nên thiếu oxy máu
1.1. Giảm thông khí phế nang
Áp lực khí oxy trong phế nang được xác định bởi sự quân bình giữa tốc độ mất đi của khí oxy, chức năng chuyển hóa ở mô và tốc độ đổi mới của khí oxy bởi thông khí phế nang. Nếu thông khí phế nang giảm một cách bất thường thì áp lực oxy trong phế nang giảm rồi áp lực riêng phần khí oxy trong động lạch giảm theo. Sự giảm thông khí phế nang có thể thứ phát sau một tổn thương trung tâm hô hấp (hôn mê, ngộ độc thuốc) hay một sự vô hiệu hóa hoạt động lồng ngực - phổi (tổn thương sừng trước tủy sống, tổn thương cơ hô hấp hay dây thần kinh chi phối).
1.2. Sự mất cân bằng giữa thông khí / tưới máu
Sự kém hài hòa giữa thông khí và lưu lượng máu là nguyên nhân gây nên sự rối loạn trao đổi khí trong một đơn vị phổi; tỉ thông khí / tưới máu gần bằng 1; áp lực khí oxy và khí cácbonic trong phế nang là 100 mmHg và 40 mmHg gần bằng áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic trong động mạch. Nếu không khí giảm, tỉ thông khí / tưới máu: VA / Q bằng 0 thì áp lực khí oxy và khí cácbonic trong phế nang và áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic gần bằng nhau, áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic trong tĩnh mạch là 40 mmHg và 45 mmHg.
Nếu sự tưới máu giảm, thì tỉ thông khí / tưới máu có khuynh hướng vô hạn, áp lực khí trong phế nang và trong động mạch gần bằng áp lực khí hít vào (PO2 = 150mmHg, PCO2 = 0). Ở phổi, tỉ thông khí / tưới máu thay đổi theo vùng và theo bệnh lý. Có 3 loại bất thường của tỷ nầy:
- Shunt phổi
Bất thường này là sự lưu thông máu trong hệ thống động mạch không đi qua những vùng được hô hấp. Người ta gặp shunt phổi trong phù phổi, xẹp phổi.
- Hiệu quả shunt
Bất thường nầy tương ứng với sự khuếch tán của những đơn vị phổi mà thông khí giảm, tỉ thông khí / tưới máu giảm, nhưng những phế nang vẫn còn hoạt động ít nhất ở giai đoạn đầu của sự thông thương với đường hô hấp; thiếu oxy máu là do sự giảm sự cung cấp khí oxy của máu tĩnh mạch. Người ta gặp hiệu quả shunt trong phù phổi, bệnh phổi cấp, viêm phế quản cấp, viêm phế quản mạn, tràn dịch màng phổi.
- Hiệu quả khoảng chết
Bất thường nầy do sự giảm thông khí của một đơn vị phổi vẫn còn hô hấp được, tỉ thông khí / tưới máu có khuynh hướng vô hạn. Sự nghẽn hay phá hủy mạch máu phổi (thuyên tắc động mạch phổi, khí phế thủng) gây nên một khoảng chết thêm vào khoảng chết giải phẫu.
Sự thiếu oxy máu càng nặng khi số lượng phế nang không tham gia vào sự trao đổi khí vàng nhiều; sự tăng thông khí (thở bù) đưa đến một sự giảm khí cácbonic máu nếu khí trong phế nang không bị ứ lại trong kỳ thở ra (viêm phế quản mạn, hen phế quản cấp nặng).
1.3. Rối loạn khuếch tán
Một vài bệnh phổi như bệnh phổi kẽ xơ hóa gây nên tổn thương màng phế nang - mao mạch, bề dày màng nầy > 0,5(, như vậy sẽ làm giảm sự trao đổi khí oxy từ phế nang sang mao mạch. Vai trò bloc phế nang - mao lạch gây nên thiếu oxy máu còn bàn cải.
2. Cơ chế gây nên sự thay đổi khí cácbonic trong máu
Áp lực khí cácbonic trong phế nang và trong động mạch thay đổi ngược chiều với thông khí phế nang. Những sự thay đổi của sự tạo khí cácbonic thường nhỏ và đóng một vai trò không quan trọng trong những sự thay đổi khí cácbonic trong máu.
2.1. Giảm khí cácbonic máu
Hiện tượng này là hậu quả của sự tăng thông khí gây nên do thiếu oxy máu.
2.2. Tăng khí cácbonic máu
Hiện tượng này là một sự không thích ứng của hệ số thanh lọc phổi đối với khí cácbonic, nó tương ứng với một sự giảm thông khí phế nang.
1. Lâm sàng
1.1. Nhịp thở và biên độ hô hấp
Thiếu oxy máu và hay là tăng khí cácbonic máu gây nên thở nhanh, tần số thở khoảng 40 lần / phút phối hợp với sự co kéo các cơ hô hấp, thấy rõ ở hỏm trên xương ức và các khoảng gian sườn; ở trẻ em có thể kèm theo cánh mũi phập phồng. Trong những trường hợp có tổn thương do liệt (viêm đa rễ thần kinh, liệt 4 chi do tổn thương tủy sống, bệnh nhược cơ nặng...), tần số thở thường giảm, biên độ hô hấp yếu, bệnh nhân không ho được, do đó gây nên ứ đọng đàm giải trong phế quản.
Theo dõi nhịp thở rất quan trọng vì nhịp thở chậm có thể là sự cải thiện của trao đổi khí oxy máu nhưng cũng có thể là sự suy kiệt cơ hô hấp nhất là trong trường hợp hen phế quản cấp nặng.
Trong các bệnh thanh - khí quản, người ta thấy có sự phối hợp khó thở vào.
1.2. Tím
Tím là dấu chứng chủ yếu, xuất hiện ở môi, đầu tay chân, mặt hay toàn thân khi hemoblogine khử > 50g / l. Tỉ nầy tương ứng với độ bão hoà khí oxy trong máu động mạch là 85 %. Tím càng rõ khi hemoglobine máu càng cao (suy hô hấp mạn); không thấy rõ tím khi thiếu máu nặng. Tím thường phối hợp với tăng khí cácbonic máu, tím đi kèm giãn mạch ở đầu chi, đôi khi có vã mồ hôi.
1.3. Dấu chứng tuần hoàn
Thiếu oxy máu và tăng khí cácbonic máu làm tăng tỉ catécholamine và như vậy làm mạch nhanh, gây nên những cơn tăng huyết áp và tăng cung lượng tim, có thể có loạn nhịp trên thất, giai đoạn sau huyết áp có thể hạ.
1.4. Dấu chứng suy thất phải cấp
Đặc biệt thường gặp trong đợt cấp của suy hô hấp mạn. Dấu chứng chính là: gan lớn, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ, nặng hơn là tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên (ở tư thế 450), những dấu chứng nầy giảm khi suy hô hấp cấp giảm.
1.5. Dấu chứng thần kinh tâm thần
Dấu chứng nầy chỉ gặp trong suy hô hấp cấp nặng; đó là trạng thái kích thích, vật vã, rối loạn tri giác như lơ mơ hay hôn mê.
2. Cận lâm sàng
2.1. Khí máu
2.1.1. Bình thường
- PaO2 là 80 - 95 mmHg.
- PaCO2 là 38 - 43 mmHg.
- pH máu là 7,38 - 7,43
- Dự trử kiềm là 24 - 26 mmol / l.
2.1.2. Bệnh lý
-Thiếu oxy máu: PaO2 có thể giảm chỉ còn 25 mmHg.
-Rối loạn khí cácbonic: sẽ đưa đến rối loạn cân bằng toan kiềm.
-Tăng PaCO2: đưa đến toan hô hấp mà sự bù trừ là nhờ những chất đệm của máu và của mô và nhờ sự thải ion H+ qua thận.
Khi có tăng PaCO2 cấp, cơ chế đệm lúc đầu là huyết tương và huyết cầu, sau đó là mô và thận can thiệp trong giai đoạn 2 vào giờ thứ 24 bằng cách tăng thải trừ ion H+ và tái hấp thu ion Na+ và bicarbonate.
Toan hô hấp gọi là còn bù khi những chất đệm tế bào được sử dụng giữ cho pH không giảm. Sự bù trừ nầy được giới hạn bởi sự gia tăng bicarbonate không quá 50 mmol/l.
-Giảm PaCO2: đưa đến kiềm hô hấp với giảm bicarbonate huyết tương.
2.2. Khảo sát tim mạch
Tâm điện đồ và thông tim phải, siêu âm Dopler tim để khảo sát các tổn thương tim.
2.3. Phim lồng ngực
Xét nghiệm nầy cần thực hiện để có thể phát hiện những tổn thương ở chủ mô phổi, màng phổi, trung thất.
V. PHÂN GIAI ĐOẠN SUY HÔ HẤP CẤP
Bảng 1: Các giai đoạn của suy hô hấp cấp
VI. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Suy hô hấp nếu được điều trị đúng mức thì có thể lui bệnh hoàn toàn. Trong quá trình tiến triển có thể bội nhiễm phổi hay đường tiểu nhất là đối với những bệnh nhân có đặt nội khí quản hay đặt xông tiểu.
Suy hô hấp cấp nếu điều trị không kịp thời thì có thể tiến triển nặng dần, bệnh nhân có thể hôn mê và tử vong.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Làm thông thoáng đường hô hấp.
- Liệu pháp oxy.
- Đặt ống nội khí quản, mở khí quản, hỗ trợ hô hấp.
- Chống nhiễm khuẩn, bội nhiễm.
- Kiềm hóa huyết tương.
2.1. Điều trị hổ trợ và giải phóng đường hô hấp
* Lau hút sạch mồm, họng, mũi
* Đặt canuyn Mayo để khỏi tụt lưỡi
* Hút đàm giải, chất xuất tiết bằng máy hút
Rửa phế quản, làm loãng đàm bằng khí dung, bằng bơm dung dịch bicarbonate de natri 14‰ hay dung dịch chlorure de natrri 9‰, 2 - 5 ml mỗi lần rồi hút ra.
* Bồi phụ nước và điện giải và thăng bằng toan-kiềm
Đảm bảo có sự cân bằng giữa lượng dịch ra và vào hàng ngày, tránh khô quánh đàm, chất xuất tiết phế quản. Nếu có toan hô hấp thì phải truyền dịch kiêm như bicarbonate natri 14‰.
2.2. Liệu pháp oxy
* Thở oxy
Khí oxy phải làm ẩm và làm ấm oxy đó trước khi sử dụng cho bệnh nhân. Khí oxy phải qua một bình chứa nước và được làm ấm bằng máy siêu âm hay bằng những tấm được làm nóng lên.
* Những phương tiện thở oxy
+ Xông mũi thường đựoc áp dụng
Thường dùng nhất đầu của ống xông có nhiều lỗ, đặt không vượt quá lỗ mũi sau (chiều dài là khoảng cách giữa mũi và dái tai).
Xông mũi có thể dùng cho những cung lượng từ 1 - 6 lít / phút, thường dùng trong những trường hợp suy hô hấp nhẹ hay vừa.
* Chỉ định
+ Thở oxy nguyên chất
Áp dụng trong rất ít trường hợp như ngưng tim, chảy máu nặng.
+ Khí thở được tăng cường oxy
- Những bệnh nhân có nồng độ khí carbonic máu bình thường hay giảm: Tất cả những tình trạng thiếu oxy máu thì PaO2 đều giảm dưới 65 mmHg, cho thở oxy với cung lượng 4 - 6 lít / phút bằng xông mũi hay trong những trường hợp thiếu oxy nặng hơn thì sử dụng mặt nạ oxy.
- Những bệnh nhân có nồng độ khí carbonic trong máu cao mạn tính: đó là những trường hợp suy hô hấp mạn, cung lượng oxy dùng ở bệnh nhân bị suy hô hấp mạn là thấp khoảng 1 - 3 lít / phút, thở ngắt quảng và được kiểm soát nồng độ các khí trong máu.
2.3. Đặt nội khí quản
* Chỉ định
- Khi có trở ngại đường hô hấp trên như phù nề, vết thương thanh quản, hôn mê gây tụt lưỡi.
- Khi cần giảm khoảng chết để tăng thông khí phế nang, hỗ trợ hô hấp, cần thở oxy, thở máy.
- Khi có tăng khí cácbonic máu.
- Khi cần bảo vệ đường hô hấp, phòng hít sai lạc.
* Phương pháp
Có hai phương pháp:
+ Đặt nội khí quản đường mũi
Còn gọi là đặt nội khí quản mò, là phương pháp được dùng phổ biến, nhất là đối với trẻ sơ sinh, trẻ còn bú và trẻ em, đặc biệt trong bệnh uốn ván và trong hồi sức nội khoa. Bệnh nhân đặt ở tư thế Jackson cải tiến: nằm ngữa, kê vai cao 5-7 cm để ngữa cổ vừa phải hoặc tư thế nửa ngồi, nhất là khi sợ máu, mủ, dịch...từ phổi bệnh trào sang phổi bên kia.
Đặt nội khí quản đường miệng
Bệnh nhân được đặt trong tư thế như trên: tư thế Jackson hay nửa ngồi. Cho thở oxy vài phút trước khi đặt ống.
Thông thường, ống không đặt quá 3 ngày.
2.4. Mở khí quản
* Chỉ định
Như chỉ định đặt nội khí quản hay không đặt được ống hay khi cần đặt ống quá 3 ngày.
* Phương pháp
- Mở khí quản cao: dễ thấy khí quản hơn
- Mở khí quản thấp.
2.5. Tai biến có thể gặp khi đặt nội khí quản và mở khí quản
* Tai biến khi đặt
Chảy máu, phù nề thanh quản, thủng khí quản, co thắt thanh môn, ngưng tim.
* Tai biến sau khi đặt
Nhiễm khuẩn nơi đặt, viêm phổi, loét, hoại tử khí quản, rò khí thực quản, tổn thương dây thanh âm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.
2.6. Hỗ trợ hô hấp
* Dụng cụ hỗ trợ hô hấp bằng tay
Khí thở được cung cấp cho bệnh nhân là khí trời.
- Loại có bóng: Ambu, Canister.
- Loại có túi xếp: Ranima, Drager.
* Thở máy
+ Chỉ định
Thở máy được dùng khi các phương pháp hỗ trợ hô hấp thông thường không có hiệu quả.
Ba loại bệnh nhân lớn tương ứng với ba mức độ khác nhau về khí carbonic trong máu. Mỗi loại bệnh nhân cần một cách thức điều chỉnh hô hấp nhân tạo khác nhau:
- Loại bệnh nhân thứ nhất: là loại có một sự gia tăng nhiều khí carbonic kèm một sự giảm khí oxy máu, như sự mất bù cấp của những suy hô hấp mạn, thở oxy phải bắt đầu với cung lượng thấp, sau đó tăng dần lên nhưng rất chậm, khả năng cung cấp oxy (FiO2) cao nhất là lúc khởi đầu.
- Loại bệnh nhân thứ hai: là loại đang hình thành sự tăng khí carbonic máu, bệnh nhân này có thể hô hấp hoàn toàn bình thường với FiO2 khoảng 50%.
- Loại bệnh nhân thứ ba: là loại có một sự giảm khí carbonic máu. Hiện tượng tăng hô hấp thứ phát sau thiếu khí oxy máu. Tuy nhiên do có bệnh lý phổi bên dưới, nên sự tăng hô hấp không kéo theo một sự tăng PaO2 được. Bởi vậy bệnh nhân nặng dần dần, càng ngày nợ oxy càng trở nên trầm trọng.
- Có 5 loại máy thở:
+ Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên tần số.
+ Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên thể tích.
+ Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên áp lực.
+ Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên dòng khí.
+ Máy thở tạo ra chu kỳ hỗn hợp.
2.7. Chống nhiễm khuẩn
Các vi khuẩn gây bội nhiễm thường là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Stapylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, v.v..., nên phải cho các kháng sinh thích hợp.