Post date: 10:07:56 08-08-2014
Mục tiêu
1. Mô tả được các kiểu trật khớp vai, háng, khuỷu thường gặp
2. Trình bày được triệu chứng trật khớp điển hình.
3. Nêu được các phương pháp điều trị trật khớp vai, háng, khuỷu.
Nội dung
1. Đặc điểm giải phần của các khớp
1.1. Khớp vai
- Phía trên là xương đòn, phía sau là khối cơ chắc và khỏe.
- Phía trước dây chằng mỏng, ổ khớp nông, chỏm to.
- Động tác rất rộng rãi.
Do đó là một loại khớp dễ trật nhất.
1.2. Khớp khuỷu
- Hõm xích ma lớn của xương trụ ôm lấy ròng rọc
- Mỏm khuỷu được gân cơ tam đầu (phía sau) giữ chặt.
- Do đó chấn thương khuỷu thường gặp: Di lệch ra trước.
1.3. Khớp háng
- Ổ khớp sâu
- Dây chằng to chắc và khỏe
- Chức năng hoạt động rộng rãi
Do đó trật khớp háng thường là do chấn thương rất mạnh.
2. Dịch tễ học
- Trong các loại trật khớp thì trật khớp vai hay gặp nhất. Ở người trẻ, khỏe, tuổi thường 18 - 33, hiếm 50 - 60% trong tổng số các loại trật.
Ở trẻ em thì hay gặp trật khớp khuỷu: Trật khớp khuỷu chiếm 18 - 27% trong các loại trật khớp, bên trái nhiều hơn bên phải.
- Ở người trẻ, khỏe, trật khớp háng còn gặp do lực chấn thương rất mạnh vào chậu hông mặt ngoài.
Trật khớp háng ít gặp hơn, chiếm 5% trong đó bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ 5/1.
3. Các loại trật khớp
3.1. Trật khớp vai
3.1.1. Giải phẫu bệnh
Có hai loại chính.
* Trật khớp vai ra trước: Chiếm 95%
* Trật khớp vai vào trong: 90%. Trong loại trật khớp vai ra trước vào trong có:
+ Trật khớp vai dưới xương đòn.
+ Trật khớp vai dư mỏm quạ.
* Trật khớp vai xuống dưới: 10%
* Trật khớp vai ra sau: ít gặp.
* Trật khớp vai bán phần (không hoàn toàn).
* Tổn thương phối hợp:
- Vỡ mấu động lớn
- Gẫy mỏm cùng vai
- Gẫy mỏm quạ.
3.1.2. Nguyên nhân
3.1.2.1. Do chấn thương gián tiếp:
Ngã chống tay, khuỷu duỗi - dang - bàn tay - cẳng tay đưa ra sau. Đây là loại thường gặp nhất.
3.1.2.2. Do chấn thương trực tiếp: Ngã đập vai ít gặp hơn.
3.1.2.3. Trật khớp vai tái diễn: Do điểm yếu dây chằng phía trước bị giãn mỏng, bị đứt.
3.1.3. Triệu chứng chẩn đoán
Trường hợp điển hình: Trật khớp vai ra trước - vào trong.
* Trật khớp vai mới
Lâm sàng:
a. Thường gặp:
- Nam nhiều hơn nữ: 3/1, tuổi 30 – 50.
- Ngã chống tay khuỷu duỗi - dang - đưa ra sau.
b. Toàn thân: Không ảnh hưởng
c. Cơ năng:
- Đau tức vai
- Không vận động được.
d. Thực thể:
- Nhìn:
+ Tư thế: Dáng đi lom khom - cúi người nghiêng về phía trật, tay lành đỡ khuỷu tay bệnh, cánh tay khép vào thân.
+ Như thẳng:
- Dấu hiệu vai vuông.
- Mất rãnh delta - ngực.
- Dấu hiệu nhát dìu ở cơ delta.
+ Nhìn nghiêng:
- Chiều dầy trước sau tăng.
- Chỏm xương cánh tay gồ ra trước.
- Chỏm di động.
-Sờ nắn:
+ Ổ khớp rỗng.
+ Sờ thấy chỏm ở dưới xương đòn
- Động tác bật lò xo dương tính.
- Kiểm tra dấu hiệu chèn ép đám rối thần kinh cánh tay hoặc các dây thần kinh thoát ra từ đám rối thần kinh cánh tay như thần kinh giữa, thần kinh quay, thần kinh trụ.
- X.quang:
Chụp ở hai tư thế: Thẳng; nghiêng cho thấy:
+ Có trật khớp không
+ Kiểu trật
+ Các tổn thương phối hợp trong trường hợp trật khớp vai ra trước vào trong sẽ thấy:
+ Chỏm ở ngoài ổ khớp
+ Chỏm ở dưới xương đòn.
* Trật khớp vai cũ
Do không được nắn, cố định làm cho ổ khớp xơ, bị lấp đầy tổ chức xơ, chỏm ở ngoài ổ khớp cũng bị xơ bao quanh.
Bệnh nhân đến với:
- Giảm hoặc mất chức năng của khớp vai.
- Sờ không thấy ổ khớp rỗng.
- Động tác khớp giảm hoặc mất.
- X.quang: Hình ảnh chỏm ở ngoài ổ khớp.
* Trật khớp lái diễn
- Do: Đứt, rách dây chằng bao khớp khâu phục hồi.
- Chỉ cần một động tác nhẹ hay thay đổi tư thế khớp vai thì chỏm công bật ra khỏi ổ khớp.
Bệnh nhân có thể tự nắn vào được hoặc người khác nắn. Nhưng sau đó lại dễ bị trật lại.
3.1.4. Điều trị
Trật khớp vai môn: Chủ yếu là nắn chỉnh
Có nhiều xương pháp nắn. Nhìn chung sau nắn vào khớp thì chỉ cắn bất động bằng băng vải hay bằng chun, hoặc bằng bột thạch cao kiểu Desault thời gian bất động đối với ngân lớn, trẻ tuổi: 7 - 10 ngày.
Nếu có kèm theo gẫy mấu động lớn, vỡ ổ khớp, gẫy mỏm cùng vai... thì cố định 3 - 4 tuần.
Sau tháo bất động cần cho tập vận động.
Phương pháp nắn kiểu Hyppocrate
+ Sau khi gây tê tại chỗ, hoặc gây mê.
+ Bệnh nhân nằm ngửa.
+ Người nắn đặt gót chân cùng bên vào hõm nách, tay cầm cổ tay kéo xuống, đưa vào trong khi nghe thấy tiếng "cục" và kiểm tra động tác bình thường là chỏm đã vào ổ khớp. Phương pháp này đạt 95%. Phương pháp Kocher:
- Gây tê tại chỗ
- Bệnh nhân ngồi
- Thầy thuốc nần gồm 4 động tác: Đầu bên dùng một tay cầm trên khuỷu, 1 tay cầm cổ tay trong tư thế khuỷu gấp:
+ Kéo khuỷu tay xuống
+ Khép khuỷu và cánh tay vào trong.
+ Xoay cẳng tay ra ngoài hết cỡ.
+ Đưa khuỷu và cẳng tay nâng lên và đưa ra sau để chỏm vào ổ khớp. Có thể làm lại một vài lần như vậy. Phương pháp này đạt 80% - 90%.
* Phương pháp L'Art
- Gây tê tại chỗ
- Bệnh nhân ngồi trên ghế, tư thế đặt hõm nách tì lên thành ghế tựa.
Thầy thuốc giữ khuỷu 900 và kéo xuống đến khi nghe thấy tiếng cục và kiểm tra chỏm đã vào khớp chưa nếu chưa vào thì có thể kéo mạnh hơn hoặc tiếp tục kéo thêm một vài lần nữa cho đến khi chỏm vào ổ khớp. Phương pháp này đạt 80%.
* Phương pháp tự nắn
- Deienalit: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn cao, tay buông thõng. Có thể buộc vào cổ tay 1 vật nặng 2 - 3 kg và theo dõi chỏm vào ổ khớp.
- Kiểu lselin: Bệnh nhân ngồi, khuỷu bên trật gấp 900, bàn tay nắm lấy một vật cố định. Tay bên lành giữ và ép sát khuỷu vào thân. Sau đó tự xoay người sao cho cánh tay bên trật xoay ra ngoài khoảng 60 - 800.
* Trật khớp vai đến muộn (cũ): Thường trên 2 tuần và dưới 2 tháng:
a. Có thể điều trị bảo tồn bằng gây mê. Kéo nắn theo phương pháp Hyppocrate sau đó bó bột kiểu desault 3 - 4 tuần.
b. Mổ: Nếu kéo nắn không kết quả.
- Lấy bỏ xơ ở ổ khớp
- Đặt lại khớp
- Có thể cố định bằng 1 vis hay đinh Kirschner
* Trên 2 tháng: Mổ đặt lại khớp.
* Trật khớp vai tái diễn: Nếu ở người trẻ, đang ở độ tuổi lao động. Có thể áp dụng:
+ Phương pháp Bankart
- Lấy bỏ tổ chức xơ ở ổ khớp
- Khâu lại chỗ bám của bao khớp.
- Chuyển phần dài cơ nhị đầu ra trước
+ Phương pháp Eđen - Hybinette: Cắm một chốt xương ở bờ trước, dưới ổ chỏm.
3.2. Trật khớp háng
3.2.1. Giải phẫu bệnh: Sau khi 1rậl khớp, tùy theo vị tri của chỏm xương đùi đối và ổ khớp mà người ta phân ra các kiểu sau.
3.2.1.1. Trật khớp ra sau: (thường gặp, chiếm 85%)
Lên trên, kiểu chậu (lliaque): Là kiểu hay gặp, chiếm 60 - 70%. Chỏm xương đùi trật ra sau và lên trên, ra ngoài sụn viền ổ khớp, làm rách bao khớp. Đùi dạng và xoay vào trong, chiều dài tương đối chi dưới giảm hơn so với bên lành.
Xuống dưới, kiểu ngồi (ischiatique): Chỏm xương đùi tụt xuống dưới ra sau và ra ngoài, tương ứng với gai chậu, các cơ chậu hông, mấu chuyển đều bị dập, rách, dây thần kinh hông có thể bị chèn ép. Chiều dài của chi như dài ra hơn so với bên lành.
3.2.1.2 Trật khớp ra trước:
* Lên trên, kiểu mu (pubienne): hiếm gặp, chỏm xương đùi làm rách phần trước trong của bao khớp và dây chằng tròn, chỏm xương đùi bị trật ra trước và lên trên dựa vào ngành dọc xương mu. Chỏm và cổ xương đùi ở dưới cơ đáy chậu trước đó có thần kinh đùi, chiều dài chi giảm hơn.
Chỏm trật ra trước và xuống dưới, kiểu bịt: Chỏm ở trước lỗ bịt, dây chằng Bertin bị kéo căng. Cơ khép nhỡ và cơ khép bé đều bị dập, rách. Đùi gấp, xoay ngoài và dạng nhiều. Khi trật khớp các dây chằng bao khớp bị tổn thương, cơ bị dập, rách, tụ máu. Thương tổn mạch ít gặp, thần kinh hông to có thể bị chèn ép.
3.2.1.3. Trật khớp háng kiểu trung tâm: Chỏm xương bị đẩy vào trong làm vỡ ổ khớp háng (gẫy khung chậu).
3.2.2. Triệu chứng
3.2.2.1. Lâm sàng
Sau khi bị trật khớp bệnh nhân đau nhiều, đau chói, mất cơ năng khớp háng hoàn toàn. Có thể bị choáng do chấn thương nặng. Sự biến dạng tùy theo kiểu trật khớp.
- Nếu chi khép và xoay vào trong: Trật ra sau.
- Nếu chi dạng và xoay ra ngoài: Trật ra trước.
* Trật kiểu chậu
- Gối duỗi, đùi khép và bàn chân xoay vào trong.
- Chi dưới ngắn nhiêu (6 - 8 cm).
- Chân bị trật tìm cách dựa vào chân lành, bờ trong bàn chân bên trật khớp bắt ngang mặt trước cổ chân lành.
Sờ nắn: thấy mấu chuyển lớn bị kéo lên trên (kẻ đường Nelaton - Roser, tam giác Bryant...).
- Chỏm xương đùi có thể nắn thấy ở phía trên mông.
* Trật kiểu ngồi: Biến dạng rõ.
- Gối gấp, đùi khép và bàn chân xoay vào trong. Bệnh nhân muốn duỗi phải ưỡn lưng ra trước.
- Đầu gối bên trật dựa vào đầu gối lành.
Chi ngắn ít (1 - 2 cm), nhưng nếu cho 2 háng gập thì bên trật khớp ngắn han 3 - 5 cm.
- Sờ nắn thấy chỏm xương đùi gần ụ ngồi.
* Trật kiểu mu: Biến dạng nhiều, có khi chi dạng hẳn ra
- Gối duỗi thẳng, đùi dạng, bàn chân xoay ra ngoài.
- Nhìn như chi bị dài ra, nhưng nhẹ nhàng cho chi thẳng thấy ngắn đi rõ rệt (5 - 7cm).
- Có thể sờ nắn thấy chỏm xương đùi gần nếp bẹn, nhiều khi đội động mạch đùi lên.
* Trật kiểu bịt
- Đầu gối gấp, đùi dạng và xoay ngoài sát mặt giường.
- Sờ thấy chỏm xương đùi ở dưới và ngoài gờ mu.
Tóm lại, ta có thể nhớ:
- Đầu gối gấp là trật xuống dưới.
- Đầu gối duỗi là trật lên trên.
- Đùi khép và bàn chân xoay vào trong là trật ra sau.
- Đùi dạng và bàn chân xoay ra ngoài là trật ra trước.
* X.quang: Chụp X.quang hai tư thế cho thấy được kiểu trật và tổn thương phối hợp.
3.2.3. Điều trị
3.2.3.1. Trật khớp tới sớm: Kéo nắn theo phương pháp Boelher
Bao giờ cũng phải gây mê sâu, với bệnh nhân trẻ, khỏe hoặc trật khớp tới muộn nên phối hợp dùng thuốc giãn cơ.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên một tấm ván dài, bất động vùng chậu hông bằng thắt lưng da to bản cố định vào ván. Háng và gối bên trật gấp 900.
- Gấp một khăn dài vặn hình số 8, một đầu cuốn vào phần trên khoeo bệnh nhân, một đầu buộc vòng quanh cổ người nắn.
- Người nắn quỳ xuống cạnh bệnh nhân, để đầu gối cùng bên về bên trật khớp háng vào khoeo bệnh nhân.
- Đầu cúi xuống để buộc vòng một đầu khăn gấp.
- Kéo cẳng chân bệnh nhân lên (bằng cách nhấc đầu gối của mình, đồng thời ngửa cổ lên để kéo căng khăn vòng ở cổ), thêm một tay để phía cổ chân bệnh nhân đẩy chân xuống, như vậy sẽ đẩy được đầu gối lên cao thêm.
Nếu không vào ta có thể giúp thêm bằng cách chữa tư thế trật:
- Nếu trật ra sau thì kéo đùi dạng và xoay ra ngoài.
- Nếu trật ra trước thì khép đùi và xoay vào trong.
Sau khi nắn, bệnh nhân phải bất động lâu hay chông tùy tổn thương bao khớp, dây chằng. Đối với trật khớp thông thường không cần bó bột, chỉ cần băng hai chi dưới vào với nhau để bệnh nhân khỏi cử động, nằm bất động một tuần rồi tập cử động ngay.
3.2.3.2. Trật khớp háng cũ
- Nếu sau 1 - 2 tuần: kéo liên tục bằng xuyên kim Kirschner qua phần dưới xương đùi rồi kéo liên tục khoảng 10 ngày. Chụp tim kiểm tra thấy chỏm ngang ổ khớp thì thử kéo nắn. Nếu không có kết quả thì phải mổ.
- Hoặc mổ đặt lại ổ khớp: cần thận trọng ở người yếu vì mổ mất máu nhiều.
- Hoặc đục gẫy xương đùi dưới mấu động và đưa đoạn dưới vào gần ổ khớp (làm cứng khớp 1800).
Trong trường hợp ngắn ít, đau ít, vẫn đi lại được thì không cần thiết phải mổ.
3.3. Trật khớp khuỷu
3.3.1. Trật khuỷu ra sau
3.3.1.1. Nguyên nhân, cơ chế: Do ngã chống tay, khuỷu duỗi, cẳng tay ngửa. Các dây chằng nước và trong bị đứt, khớp mở vào trong. Cẳng tay nghiêng ra ngoài và mỏm khuỷu rời ra khỏi ròng rọc chỏm xương quay vẫn ở nguyên vị trí đó là trật ra sau không hoàn toàn. Nhưng thường chỏm xương quay cũng trật ra ngoài lồi cầu làm rách dây chằng bên ngoài và cơ.
Hai xương bật ra khỏi khớp, bị kéo lên trên và ra sau là trật khớp hoàn toàn.
Nếu bị đứt dây chằng vòng, chỏm xương quay sẽ bật ra xa gây trật khớp phức tạp hơn.
3.3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
* Nhìn:
- Khuỷu sưng to, cẳng tay hơi gấp khoảng 1200 và hơi sấp trông ngắn rõ rệt.
- Đầu dưới xương cánh tay gồ ra trước, mỏm khuỷu nhô ra sau.
Sờ nắn:
- Hõm Sigma rỗng ở phía sau.
- Đầu xương quay ở ngoài sát dưới da.
- Khi để tay thẳng: ba mỏm không cùng trên đường thẳng mỏm khuỷu bị kéo lên trên.
- Khi để khuỷu gấp: ba mỏm không tạo nên tam giác cân nữa, phân biệt với gẫy trên lồi cầu xương cánh tay.
X.quang: chụp film tìm thêm thương tổn ở xương nhất là mỏm trên ròng rọc hay bị gẫy.
3.3.1.3. Điều trị
* Trường hợp đến sớm
- Nắn: Bệnh nhân nằm để một khăn hoặc dây da vòng qua giữa cánh tay giao cho một người kéo lại hoặc cố định vào tường.
Người phụ nắm lấy các ngón tay (tay phải nắm ngón cái, tay trái nắm ba ngón giữa) kéo thẳng xuống và đưa dần khuỷu gấp vào tới 900.
Người nắn đứng phía sau khuỷu, dùng hai ngón tay cái ấn trực tiếp thêm vào mỏm khuỷu, ấn xuống dưới và ra trước. Đông thời các ngón giữa đặt phía trước kéo đầu dưới xương cánh tay ra sau.
Sau nắn bất động ba tuần, bằng bột cánh cẳng bàn tay trong tư thế khuỷu gấp 900. Tuyệt đối không xoa bóp vùng khuỷu.
Nếu đến muộn: Thường bị cứng khớp tư thế xấu (tư thế duỗi) phải mổ lấy bỏ xơ sính đặt lại khớp.
3.3.2. Trật khớp khuỷu ra trước: Rất ít gặp, thường kèm gẫy mỏm khuỷu. Các dây chằng (trừ dây chằng vòng) đều bị đứt, cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cấu bị rách, thần kinh trụ có thể bị thương tổn.
3.3.2.1. Lâm sàng
Khuỷu sưng to, đường kính trước sau dài ra, nhiều trường hợp trật hoàn toàn, cẳng tay ngắn và khuỷu gấp lại nhiều.
* Sờ nắn: thấy đầu dưới xương cánh tay ở phía dự và sau mỏm khuỷu và chỏm xương quay ở phía trước.
3.3.2.2. Điều trị
Để khuỷu gấp mạnh và lấy các ngón tay ấn vào mặt nước khuỷu đẩy xương trụ và xương quay ra sau.
3.3.3. Trật khớp khuỷu ra ngoài: Thường là trật khớp toàn phần, xương trụ trật ra ngoài nhiều, hõm sigma lớn dựa trên mỏm trên lồi cầu.
Lâm sàng: cẳng tay sấp, mỏm trên ròng rọc nhô hẳn ra phía trong, phía ngoài nắn thấy chỏm xương quay và ngay phía sau là mỏm khuỷu.
3.3.4. Trật khớp khuỷu vào trong: Là loại ít gặp nhất
Lâm sàng: cẳng tay nửa gấp và đưa vào trong, mỏm trên lồi cầu gồ hẳn ra ngoài, mỏm khuỷu gồ lên phía trong. Không thấy rõ mỏm trên ròng rọc. Sờ nắn thấy chỏm xương quay phía trong sát ròng rọc.
4. Dự phòng
- Tuyên truyền phòng tránh tai nạn bất ngờ.
- Đề phòng trật khớp tái phát, nhất là khớp vai.