Post date: 11:19:37 10-08-2014
Mục tiêu
1.Nêu được các nguyên nhân gây viêm phổi.
2.Nắm vững triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán viêm phổi thuỳ và phế quản phế viêm
3. Biết được điều trị bổ trợ và điều trị triệu chứng.
4. Biết điều trị nguyên nhân gây viêm phổi.
5. Biết được biện pháp dự phòng viêm phổi
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng), gây nên do nhiều tác nhân như vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất...
Người ta phân ra viêm phổi thùy và phế quản phế viêm.
II. DỊCH TỂ HỌC: Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người già, trẻ em suy dinh dưỡng, cơ địa có các bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy dưỡng hay các bệnh phổi có trước như (viêm phê quản mạn, giản phế quản, hen phế quản...). Bệnh thường xuất hiện ở lúc thay đổi thời tiết, yếu tố môi trừng thuận lợi và có thể tạo thành dịch nhất là virus, phế cầu, Hemophillus.
- Ở các nước: Ở Ba Lan viêm phổi cấp chiếm 1/3 các trường hợp nhiễm trùng hô hấp cấp (Szenuka 1982), ở Hungari thì tỉ lệ là 12 % các bệnh hô hấp điều trị (1985), tỉ lệ tử vong ở các nước phát triển là 10-15 % ở trẻ nhỏ người già, ở Châu Âu tỉ lệ tử vong của viêm phổi là khoảng 4,4 %, Châu Á 4,1-13,4 %, Châu Phi 12,9 % (Hitze.K.L 1980)
- Ở Việt Nam: Ở Bạch Mai và Viện Quân Y 103 thì viêm phổi cấp chiếm tỷ lệ 16-25 % các bệnh phổi không do lao, đứng thứ 2 sau hen phế quản (Đinh Ngọc Sáng 1990) Viêm phổi cấp (từ 1981-1987) ở Viện Lao và phổi là 6,7 % (Hoàng Long Phát và cộng sự). Viện Quân Y 103 (từ 1970-1983) khoảng 20- 25,7 % các bệnh phổi, thứ 3 sau viêm phế quản và hen phế quản, theo Chu Văn Ý thì khoảng 16,5 %.
Tỷ lệ tử vong ở các bệnh viện Hà Nội # 36,6 % so với các bệnh phổi (Nguyễn Việt Cồ 1988). Và tỷ lệ tử vong của viêm phổi ở Việt Nam khoảng 12 % các bệnh phổi (Chu Văn Ý)
III. BỆNH NGUYÊN: Do nhiều nguyên nhân gây bệnh khác nhau
1. Do vi khuẩn
Các loại vi khuẩn gây nên viêm phổi thường gặp nhất hiện nay là: Phế cầu khuẩn, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.Ngoài ra còn có các loại vi khuẩn khác như Liên cầu, tụ cầu vàng, Friedlander (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, các vi chuẩn kị khí như Fusobacterium, hoặc là các vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch...
2. Do virus
Như virus cúm (Influenza virus), virus sởi, Adenovirus, đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Ở Mỹ viêm phổi do virus 73 % nhiễm khuẩn hô hấp- 40% do virus cúm.
3. Nấm: Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus...
4. Do ký sinh trùng: Amip, giun đũa, sán lá phổi.
5. Do hóa chất: Xăng, dầu, acid, dịch dạ dày.
6. Do các nguyên nhân khác: Như bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ đọng...
IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Tác nhân gây bệnh vào phổi thường là qua đường thở (không khí, vi khuẩn ở đường hô hấp trên) bị hút xuống, gặp điều kiện môi trường thuận lợi, sức đề kháng của cơ thể kém hoặc do độc lực vi khuẩn mạnh... Hoặc tác nhân gây bệnh ở các cơ quan lân cận như màng phổi, màng tim, gan... hay đến qua đường máu, bạch mạch và ngược lại từ phổi có thể đến cơ quan lân cận và vào máu gây nhiễm trùng huyết.
Vai trò cơ địa rất quan trọng nhất là người nghiện ruơụ, thuốc lá, suy dưỡng, giảm khả năng miễn dịch và các bệnh mạn tính ở phổi đóng góp vai trò quan trọng trong bệnh sinh và đáp ứng điều trị.
1.Viêm phổi thùy: Thương tổn có thể là một phân thùy, một thùy hay nhiều thùy, hoặc có khi cả hai bên phổi, thường gặp nhất là thùy dưới phổi phải.
Theo sự mô tả của Laennec thì có các giai đoạn
1.1.Giai đoạn sung huyết: Vùng phổi thương tổn bị sung huyết nặng, các mao mạch giãn ra, hồng cầu, bạch cầu và fibrin thoát vào trong lòng phế nang, trong dịch này có chứa nhiều vi khuẩn.
1.2.Giai đoạn gan hóa đỏ: Trong một đến 3 ngày tổ chức phổi bị thương tổn có màu đỏ xẩm và chắc như gan, trong tổ chức này có thể có xuất huyết.
1.3.Giai đoạn gan hóa xám: Thuơng tổn phổi có màu nâu xám chứa hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn và tổ chức hoại tử.
1.4.Giai đoạn lui bệnh: Trong lòng phế nang còn ít dịch loãng, có ít bạch cầu.
2. Phế quản, phế viêm: Các thương tổn rãi rác cả hai phổi, vùng thương tổn xen lẫn với vùng phổi lành, các tiểu phế quản thương tổn nặng nề hơn, các thương tổn không đều nhau và khi khỏi thường để lại xơ.
1. Phế viêm thùy: Điển hình là do phế cầu.
Đây là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi thùy, chiếm tỷ lệ 60-70%, xãy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp là trẻ con, người già, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch thì tỉ lệ cao hơn, bệnh thuờng xãy ra vào mùa đông-xuân và có khi gây thành dịch, hoặc xảy ra sau các trường hợp nhiễm virus ở đường hô hấp trên như cúm, sởi, herpes... hay ở người bệnh hôn mê, nằm lâu, suy kiệt...
1.1. Giai đoạn khởi phát: Bệnh thường khởi đầu đột ngột với sốt cao,rét run, sốt giao động trong ngày, có đau tức ở ngực, khó thở nhẹ, mạch nhanh, ho khan toàn trạng mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, ở môi miệng có Herpes, nhưng các triệu chứng thực thể còn nghèo nàn.
1.2.Giai đoạn toàn phát: Thuờng từ ngày thứ 3 trở đi, các triệu chứng lâm sàng đầy đủ hơn, tình trạng nhiềm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt mỏi, gầy sút, biếng ăn, khát nước, đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều, đàm đặc có màu gỉ sắt hay có máu, nước tiểu ít và sẫm máu.
Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình) với rung thanh tăng, ấn các khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi ống và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc. Nếu thương tổn nhiều thì có dấu suy hô hấp cấp, có gan lớn và đau, có khi có vàng da và xuất huyết dưới da, ở trẻ em có rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, bụng chướng.
Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu có lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, tốc độ máu lắng cao, soi tưới và cấy đàm có thể tìm thấy phế cầu, có khi cấy máu có phế cầu. Chụp film phổi thấy có một đám mờ bờ rõ hay không rõ chiếm một thùy hay phân thùy và thuờng gặp là thùy dưới phổi phải.
1.3. Giai đoạn lui bệnh: - Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm và đúng thì bệnh sẽ thoái lui sau 7 - 10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe hơn, ăn cảm thấy ngon, nước tiểu tăng dần, ho nhiều và đàm loãng, trong, đau ngực và khó thở giảm dần. Khám phổi thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm đi thay vào là ran ẩm. Thường triệu chứng cơ năng giảm sớm hơn triệu chứng thực thể. Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu trở về bình thuờng, lắng máu bình thường, thương tổn phổi trên X quang mờ dần. Bệnh khỏi hẳn sau 10-15 ngày.
Nếu không điều trị hay điều trị không đúng, sức đề kháng quá kém thì bệnh sẽ nặng dần, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tăng lên, suy hô hấp, nhiễm trùng huyết hay có nhiều biến chứng khác như áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi,màng tim...
2. Phế quản phế viêm: Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người già, người suy kiệt, hôn mê, sau các nhiễm vi rút làm suy yếu miễn dịch hay có một bệnh mạn tính...
Bệnh khởi phát từ từ sốt, tăng dần, khó thở càng lúc càng tăng dẫn đến suy hô hấp cấp, toàng trạng biểu hiện một nhiễm trùng nhiễm độc câp, nặng, có thể lơ mơ, mê sảng... khám phổi nghe được ran nổ, ran ẩm, ran phế quản, rãi rác cả hai phổi, lan tỏa rất nhanh, đây là một bệnh cảnh lâm sàng vừa thương tổn phổi và phế quản lan tỏa.
Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính tăng, lắng máu tăng đặc biệt là phim phổi thấy nhiều đám mờ rải rác cả hai phổi tiến tiễn theo từng ngày.
Nếu không điều trị hay điểu trị chậm bệnh sẽ dẫn đến suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, toàn trạng suy sụp và có thể tử vong.
VII. CHẨN ĐOÁN
1.Viêm phổi thùy
1.1. Chẩn đoán xác định
- Hội chứng nhiễm trùng.
- Hội chứng đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình)
- Hội chứng suy hô hấp cấp (có thể có)
1.2. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào
- Diễn tiến lâm sàng.
- Yếu tố dịch tễ.
- Kết quả xét nghiệm đàm.
- Đáp ứng điều trị
1.3. Chẩn đoán phân biệt
- Phế viêm lao: Bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, làm các xét nghiệm về lao để phân biệt.
- Nhồi máu phổi: Cơ địa có bệnh tim mạch, nằm lâu, có cơn đau ngực đột ngột, dữ dội, khái huyết nhiều, choáng.
- Ung thư phế quản - phổi bội nhiễm: Thương tổn phổi hay lặp đi lặp lại ở một vùng và càng về sau càng nặng dần.
- Áp xe phổi giai đoạn đầu.
- Viêm màng phổi dựa vào X quang và lâm sàng.
- Xẹp phổi: không có hội chứng nhiễm trùng, âm phế bào mất, không có ran nổ. X quang có hình ảnh xẹp phổi.
2.. Phế quản phế viêm
2.1.Chẩn đoán xác định
- Cơ địa suy kiệt, sau nhiễm Virus, có bệnh mạn tính.
- Hội chứng nhiễm trùng cấp và nặng
- Hội chứng thương tổn phế nang lan tỏa
- Hội chứng thương tổn phế quản.
- Hội chứng suy hô hấp cấp
2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Phế quản phế viên lao: Phải làm các xét nghiệm về lao.
- Hen phế quản bội nhiễm: Tiền sử hen phế quản, cơn khó thở xảy ra trước sau đó có hội chứng nhiểm trùng, đáp ứng với các thuốc giản phế quản.
- Giãn phế quản: Bệnh kéo dài, tiền sử ho và khạc đàm nhiều vào buổi sáng, suy hô hấp mạn, ngón tay hình dùi trống.
Do độc lực của tác nhân gây bệnh mạnh, sức đề kháng kém, có bệnh mạn tính, điều trị không đúng, bệnh sẽ dẫn đến
- Áp xe phổi
- Tràn dịch, mủ màng phổi, màng tim.
- Phù phổi cấp (do thương tổn lan tỏa).
- Nhiễm trùng huyết.
1. Do tụ cầu vàng
Có thể tiên phát qua đường thở hay thứ phát qua đường máu (nhiễm trùng máu), lâm sàng có thể giống như do phế cầu,nhưng thường là dưới dạng nhiều áp xe nhỏ ở phổi, phế quản phế viêm, ở trẻ em thường là áp xe phổi và tràn mủ màng phổi gọi là tụ cầu phổi - màng phổi, bệnh nhiều biến chứng rất nặng và tỷ lệ tử vong cao.
2. Do Friedlander
Là loại trực khuẩn Gr (-), gây thương tổn hoại tử ở phổi rất nặng và nhanh gây ho ra máu nhiều, lây nhiễm mạnh và tỷ lệ tử vong rất cao.
3. Do virus
Thuờng xảy ra trong các vụ dịch như cúm, sởi, hay nhiễm virus ở đường hô hấp trên, bệnh khởi đột ngột. Hội chứng đặc phổi không điển hình, triệu chứng thực thể nghèo nàn và khỏi sau 7 đến 10 ngày.
4. Do nấm
Thường thương tổn phổi cả hai bên, chủ yếu ở vùng gần rốn phổi rồi lan dần ra, có khi rãi rác khắp hai phổi, triệu chứng lâm sàng giống phế quản phế viêm, có khái huyết chẩn đoán nhờ tìm nấm trong đàm.
5. Do ký sinh trùng
- Do giun đũa: Là một thương tổn nhỏ ở phổi có thể có ho, có ít đàm, nhưng thương tổn này mau biến mất tự nhiên gọi là thâm nhiễm mau bay hay hội chứng Loeffler.
- Do amip: Thuờng thứ phát sau amip gan nhưng cũng có khi nguyên phát tại phổi, thương tổn chủ yếu là đáy phổi phải sát với cơ hoành (có khi ở phổi trái), hội chứng nhiễm trùng vừa phải, đau ngực và ho ra máu hay đàm có màu chocolat. Cần xét nghiệm soi tươi đàm tìm amip, đáp ứng với thuốc kháng amip tốt.
6. Do hóa chất
Thuờng gặp nhất là xăng dầu do hút vào, triệu chứng lâm sàng xảy ra sau 6-12 giờ khi hóa chất vào phổi, thương tổn chủ yếu là đáy phổi phải, có đau ngực dữ dội và ho ra máu, có sốt cao. Phải điều trị sớm bằng kháng sinh (chống nhiễm trùng) và corticoid.
X. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị là sớm, mạnh, đủu liệu trình và theo dõi diễn tiến bệnh.
1. Điều trị hỗ trợ
- Nghĩ ngơi tại giường trong giai đoạn bệnh tiến triễn.
-Tiết thực dễ tiêu, đảm bảo đủ calo, thêm đạm và các loại vitamin nhóm B,C
- Bù nước và điện giải vì sốt cao, ăn uống kém, nôn, đi chảy...
2. Điều trị triệu chứng
2.1.Thuốc hạ sốt
Thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau. Có thể dùng paracetamol 0,5g x 3-4 lần/ngày. hoặc là Acetaminophene, Diantalvic...
2.2. Đảm bảo thông khí
Nếu có suy hô hấp thì dùng ôxy qua sonde mũi 5-10 lit/phút tùy mức độ (lưu ý nếu có suy hô hấp mạn thì giảm liều còn 1-2 lít /phút và ngắt quảng).
2.3. Các thuốc giãn phế quản
Nếu có dấu co thắt phế quản có thể cho thêm Theophylline 100-200 mg x 3 lần/ngày.
2.4. Các loại thuốc ho và long đàm
- Nếu ho nhiều có thể dùng Codein (Acodin, Neocodeon...) 100 mg x 3 lần/ngày.
- Nếu đàm đặc và khó khạc có thể dùng các loại như Terpin, Benzoat Natri, Eucaylyptin... hoặc Acemuc, Exocemuc, Mucosolvon, Rhinathiol... 2-3 gói/ngày. Hoặc 3-4 viên/ngày.
3. Điều trị nguyên nhân
Đây là điều trị chính để giải quyết nguyên nhân gây bệnh. Cụ thể là kháng sinh, thuốc phải dùng sớm, đúng loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, khi chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng của bệnh,kinh nghiệm của thầy thuốc, thể trạng bệnh nhân và phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời.
3.1. Do phế cầu, liên cầu
Kháng sinh chính hiện nay vẫn là: Penicilline G. 500.000-1000.000 đv x 4 lần/ngày TB. Nếu nặng có thể tăng liều và chuyền tĩnh mạch. Có thể dùng Cefapirine (Cefaloject) 0,5g-1g mỗi 8-12 giờ.
Nếu bị dị ứng với Penicilline thì dùng loại Macrolide như Erythromycine tiêm hay uống 2g/ngày chia 4 lần hay Roxythromycine 150mg x 2 lần/ngày.
3.2. Do tụ cầu vàng
* Tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicilline, có thể dùng Cefapirine hay nhóm Aminoside như Amikacine 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc nhóm Fluoroquinolone như ofloxacine chuyền tĩnh mạch hay uống 400mg/ngày chia 2 lần.
* Tụ cầu vàng đề kháng Methicilline
Có thể dùng Cefalosporine thế hệ III: như Cefotaxime (Claforan, Cefomic) 3g/ngày chia 3 lần hay Vancomycin 30-50 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 3 lần.
Nếu nặng có thể phối hợp với Amikacine.
3.3. Do Hemophillus Influenza
Có thế dùng:
- Ampicillne 2-3g/ngày uống chia 3 lần hay TB.hoặc Ofloxacine hoặc Cefapirine
- Gentamycin 3-4 mg/kg/ngày TB chia 2-3 lần
3.4. Do Mycoplasma, Legionella
Có thể dùng như điều trị Hemophilus influenzae.
3.5. Do Klebsiella pneumoniae
Thường điều tri phối hợp Cefalosporine thế hệ III với Amikacine.
3.6. Do vi khuẩn kỵ khí
- Penicilin G hay Metronidazol 1-2 g/24 giờ. Hoặc Cefalosporine II, III
3.7. Do hóa chất
Kháng sinh thường dùng là
- Pénicilin G phối hợp với Prednisone 5 mg x 6 - 8v/ngày.
Các trường hợp viêm phổi có biến chứng phải điều trị kéo dài cho đến khi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường (xét nghiệm nhiều lần) để tránh biến chứng và tái phát.
Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới phổ biến nhất, ngày nay nhờ vào nhiều loại kháng sinh mới, mạnh nên tỷ lệ biến chứng và tử vong giảm nhiều. Tuy nhiên vẫn có trường hợp xảy ra thành những vụ dịch nhất là do virus. Để đề phòng bệnh, giảm biến chứng phải nâng cao thể trạng, giữ ấm trong mùa lạnh, loại bỏ những yếu làm dễ như môi trường không trong sạch, không hút thuốc lá, phòng ngừa và điều trị sớm, tận gốc các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, các đợt cấp của bệnh phổi mạn tính, điều trị sớm và theo dõi sát giai đoạn sớm của nhiễm trùng đường hô hấp, tránh lây lan.
Ngày nay đã có một số vaccin của nhiều loại virus đã được xử dụng và cả một số thuốc chống virus.