Post date: 23:57:59 08-08-2014
1. Trình bày đặc điểm giải phẫu - sinh lý bệnh bướu giáp đơn thuần.
2. Phân tích đặc điểm dịch tễ của bướu giáp địa phương và các rối loạn thiếu iode.
3. Trình bày chẩn đoán, điều trị, và các phương pháp phòng bệnh bướu giáp.
1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý bệnh bướu giáp đơn thuần
Bướu giáp đơn thuần là bướu giáp lan toả có chức năng bình thường. Bướu giáp hình thành là do tăng số lượng và sự phì đại các tế bào tuyến giáp, được xem là hậu quả của quá trình thiếu hụt tương đối do tăng nhu cầu hay thiếu tuyệt đối do tổng hợp không đầy đủ hocmôn giáp. Tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon) thứ phát do cơ chế kiểm soát ngược. Tuyến giáp bị kích thích dẫn tới tăng sản phì đại toàn bộ, những thay đổi ở giai đoạn này có thể phục hồi .
Tích tụ chất keo trong lòng nang giáp, thay đổi ở mô kẽ, những thay đổi này không thể phục hồi được. Có khi giai đoạn tăng sản xảy ra đồng thời với những biến đổi vĩnh viễn của tuyến giáp.
2. Bệnh nguyên bệnh bướu giáp đơn thuần
2.1. Các nguyên nhân
2.1.1. Bướu giáp địa phương do thiếu hụt Iod
Là nguyên nhân quan trọng ở những vùng có bệnh bướu giáp địa phương . Theo Tổ chức Y tế thế giới những vùng mà tỷ lệ bướu giáp trên 10% so với toàn dân và Iod niệu thấp thì gọi là vùng có bướu giáp địa phương. Thiếu hụt iod , ngoài việc gây bướu giáp còn dẫn tới nhiều biến chứng năng nề khác gọi là những rối loạn do thiếu hụt Iod ( Iodine thời kỳ đầu của đời sống có thể đưa đến các rối loạn tinh thần. Rối loạn thiếu I-od là vấn đề Y tế có tầm quan trọng toàn cầu. Những vùng núi cao,ở xa biển, giao thông khó khăn thường là những vùng thiếu dễ rối loạn thiếu I-od. Theo tổ chức Y tế thế giới (OMS) năm 1996 , khoảng 30% dân số thế giới # hơn 1 tỷ rưỡi người có nguy cơ rối loạn thiếu I-od và 750 triệu người bị bướu cổ.
Tại Việt nam có từ 9-10 triệu người sống ở vùng núi và cao nguyên có nguy cơ rối loạn thiếu I-od. Tỷ lệ bệnh bướu giáp địa phương ở các tỉnh đó là 34,2 %(16,2-55,2%). Rối loạn thiếu Iod không chỉ gây bướu giáp địa phương.
Những vùng rối loạn thiếu Iod nặng tới mức chức năng tuyến giáp bị giảm nặng gây ra chứng đần độn địa phương (Cretinism endemique).
Bảng 1. Các mức độ của rối loạn thiếu Iode.(WHO-UNICEF-ICCIDD 1992-93)
0 : Không có; +,++,+++: có ; +++: mức độ nặng nhất.
2.1.2. Di truyền
Rối loạn bẩm sinh trong sinh tổng hợp hocmôn giáp là bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, có thể gây rối loạn hoàn toàn trong bệnh suy giáp bẩm sinh (xem bài suy giáp bẩm sinh), nếu rối loạn không hoàn toàn thì gây bướu giáp đơn thuần được phát hiện sớm hay muộn.
2.1.3. Chất sinh bướu cổ
Do thức ăn, khi ăn nhiều và lâu ngày một số thức ăn có thể gây bướu cổ như bắp cải, củ cải, hoa lơ. Rau củ thuộc họ Cải (Brassica) có khả năng ức chế gắn iod vào thyrosin, do đó ngăn cản tạo ra các tiền chất T3 và T4 . Trong vỏ sắn có chứa các chất độc có gốc Thiocyanat (CNS) có tác dụng ức chế tập trung iod, hữu cơ hóa iod, và ức chế ghép đôi các Iodo-thyrosin (IT).
Do các chất hoà tan trong nước, một số vùng cao có nhiều canxi, magie, fluo.. làm cho nước có độ cứng cao, ảnh hưởng việc tổng hợp hocmôn tuyến giáp, gây bướu giáp.
Các loại thuốc như muối Lithium, kháng giáp tổng hợp, thuốc chứa iod (các loại thuốc hen, thấp khớp, amiodaron, thuốc cản quang), có thể gây bướu giáp vì ức chế tập trung Iod và rối loạn tổng hợp hocmôn giáp.
2.1.4. Các bệnh mãn tính
Khi mắc các bệnh mạn tính như hội chứng thận hư, đái nhiều protein có thể làm giảm các protein vận chuyển hormon giáp.
2.1.5. Các nguyên nhân khác gây bướu giáp tản phát
2.1.5.1.Tuổi
Trẻ em trong giai đoạn dậy thì có nhu cầu tăng cao T3, T4 do đó dễ mắc bệnh bướu giáp.
2.1.5.2.Giới
Trẻ gái hay mắc bướu giáp tản phát trong giai đoạn dậy thì do tăng cao nhu cầu hocmôn giáp. Hơn nữa do hoạt động của chu kỳ kinh nguyệt, estrogene đã ảnh hưởng đến quá trình chuyển hoá hocmôn giáp.
2.1.5.3. Bướu giáp có tính chất gia đình
Cũng thuộc nhóm bướu giáp tản phát này.
3. Triệu chứng lâm sàng
Bướu giáp địa phương có các biểu hiện lâm sàng như bướu giáp đơn thuần. Trẻ nhỏ bướu giáp có dạng lan toả, to dần lên đến tuổi dậy thì thành bướu giáp dạng keo. Khi bướu giáp quá to có thể thấy dấu hiệu chèn ép thực quản, khí quản gây khó thở khó nuốt. Trí tuệ phát triển bình thường. Không có triệu chứng toàn thân khác trừ khi có suy giáp. Khám lâm sàng, nhìn kết hợp với sờ nắn cho phép phân loại bướu giáp. Cần đo vòng cổ để theo dõi về sau.
Bảng 2: Cách phân loại của OMS
4.Triệu chứng cận lâm sàng:
4.1.Chụp XQ
Chụp XQ vùng cổ và trung thất trong những trường hợp bướu giáp rất lớn để đánh giá chèn ép khí quản và có nốt vôi hoá không.
4.2. Ghi hình tuyến giáp
Để đánh giá hình thái và chức năng tuyến giáp.
4.3. Siêu âm tuyến giáp
Để biết tính đồng nhất và thể tích tuyến giáp.
4.4. Đo nồng độ hocmôn tuyến giáp
T3,T4 đều bình thường.
4.5. Độ tập trung I131
Thay đổi tuỳ theo nguyên nhân, đa số bình thường, một số trường hợp háo iod.
4.6. Iod niệu
Thấp khi có rối loạn thiếu iod.
5. Chẩn đoán phân biệt :
5.1. Cường giáp trạng
Bướu giáp và các triệu chứng cường giáp như mạch nhanh, run tay, gầy. Bệnh Besedow có lồi mắt. Các xét nghiệm chức năng giáp thay đổi.
5.2.Viêm tuyến giáp cấp
Bướu giáp có tính chất viêm sưng nóng, đỏ, đau . Chọc hút tuyến giáp có mủ . Chức năng tuyến giáp bình thường. Điều trị bằng kháng sinh.
5.3. Viêm tuyến giáp mạn Hashimoto
Bướu giáp có tổ chức không đồng đều, thường kèm theo suy hay cường giáp trạng .
Chẩn đoán bằng chọc hút tuyến giáp và tìm thấy kháng thể kháng tuyến giáp.
5.4.Ung thư tuyến giáp
Rất hiếm gặp ở trẻ em, bệnh tiến triển nhanh, bướu giáp có mật độ rắn chắc có nhiều hạch ở xung quanh.
6.Tiến triển và biến chứng
Nếu bướu giáp được điều trị sớm diễn biến thuận lợi , một số trường hợp có thể khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên cũng có thể một số biến chứng nhất là bướu chìm trong lồng ngực. Chèn ép vào khí quản gây khó thở, ngạt thở. Chèn ép vào thực quản gây khó nuốt. Chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược làm thay đổi tiếng, phát âm khó và 2 giọng. Rối loạn chức năng tuyến giáp như suy giáp hay cường giáp do điều trị không đúng.
7. Điều trị
Điều trị phụ thuộc vào loại và thời gian xuất hiện bướu giáp .
- Bướu giáp lan toả mới :
+ Dùng hocmôn trị liệu, nhằm ức chế tiết TSH.
+ Dùng L T4 từ 50-100 mg/ngày trong liên tục 6 tháng đầu và tốt nhất nên kéo dài đến 2 năm. Khi bướu giáp giảm thể tích có thể giảm liều LT4 .
+ BG có thể nhỏ lại tới mức bình thường trong 60% trường hợp.
- Bướu giáp lan toả đã lâu ngày: Điều trị như trên nhưng ít khi khỏi hẳn, nếu có biến chứng chèn ép hay bướu giáp to nhanh phải chỉ định phẫu thuật.
8. Phòng bệnh
- Đối với bướu giáp địa phương phải dự phòng và điều trị các rối loạn thiếu Iod.
- Cách dự phòng có hiệu quả nhất là bổ sung iod cho cộng đồng sống trong vùng có rối loạn thiếu Iod. Bằng cách cho vào nước uống hay cho vào thức ăn thuốc có iod như iodur kali, dầu iod.
- Muối iod: Việt nam ngày nay chọn cách dùng muối iod với tỷ lệ 50 phần triệu tức là có 500g iod trong 10 gr muối ăn. Iod được dùng dưới dạng iođát kali (KIO3) bền hơn iodur kali (IK) dễ bay hơi. Bộ Ytế đã quyết định từ 1995 áp dụng việc ăn muối iod trên toàn quốc
- Mục tiêu ở Việt nam là ”Thanh toán các rối loạn thiếu Iode trước năm 2010”
- Tỷ lệ bướu giáp <5% ở trẻ em từ 8-12 tuổi , Iod niệu >10mg /dl.
- Dầu iod tiêm (1ml = 480 mg iod). Sau khi tiêm, iod sẽ dự trữ ở mô mỡ và giải phóng dần có tác dụng phòng bệnh từ 1-3 năm.
- Phụ nữ có thai, người có BG nhân , trẻ em <1 tuổi : tiêm 0,5 ml.
- Dầu iod uống : 1 nang = 0,5 ml có 200mg iod.
Trẻ em <1 tuổi, phụ nữ mang thai , người có BG nhân : uống 1 nang.
Trẻ từ 1-15 tuổi: uống 2 nang.
Tuy nhiên tác dụng ngắn và không sử dụng được nếu có bệnh lý tiêu hoá hay suy dinh dưỡng .
1. WHO/UNICEF/ICCIDD(1993): Global prevalence of iodine deficiency disorders, Micronutrient deficiency information system . P.1.
2. P.Malvaux(1983).”Goitre”. Endocrinologie pediatrique, Payot Lausanne. Doin éditeur Paris.
3. Mai Thế Trạch(1998).”Bướu giáp đơn thuần” , Nội tiết học đại cương, nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh .