Post date: 02:59:54 09-08-2014
Mục tiêu
1. Liệt kê được những đặc điểm chung của xuất huyết tiêu hoá
2. Kể nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá phổ biến qua từng lứa tuổi ( sơ sinh, dưới 2 tuổi, > 2 tuổi), qua vị trí ( cao hay thấp )
3. Nêu được nguyên tắc xử trí ban đầu
Xuất huyết tiêu hoá là một bệnh cảnh tiêu hoá thường gặp ở trẻ em. Bệnh có thể rất lành tính và thường tự khỏi nhưng cũng đôi khi cần phải cấp cứu kịp thời mới tránh được tử vong cho bệnh nhân, nguyên nhân của bệnh rất đa dạng và có liên quan mật thiết đến lứa tuổi xuất hiện bệnh. Phương tiện chẩn đoán nguyên nhân đôi lúc gặp nhiều khó lhăn và điều trị phụ thuộc phần lớn vào nguyên nhân gây bệnh
1.Đặc điểm chung
1.1.Tính chất máu
Số lượng có thể nhiều, có thể ẩn. Màu đỏ tưoi, đỏ sậm hay nâu, đen..
1.2.Hình thái xuất huyết
Nôn và đi cầu ra máu, có thể cấp hoặc mạn tính.
1.3.Vị trí xuất huyết
Có thể xảy ra bất kỳ nơi nào của ống tiêu hoá, khó xác minh vị trí trong một số trường hợp. Ruột non là nơi khó nhất và cũng là nơi ít xảy ra nhất. Khi xuất huyết xảy ra tại thực quản, dạ dày hay tại tá tràng thường gây nôn ra máu.
1.4.Các loại tổn thương gây xuất huyết tiêu hoá
Tổn thương loét niêm mạc ống tiêu hoá là nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hoá; hiếm hơn là vỡ tĩnh mạch trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa và rất hiếm do dị tật bẩm sinh
1.5.Tầm quan trọng
Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu liên quan đến cả nội nhi và ngoại khoa, lúc đầu có thể ít nhưng sau đó từ vài giờ đến vài ngày, có thể chảy máu dữ dội, tử vong nhanh chóng.
2.Nguyên nhân
Có nhiều cách phân loại nguyên nhân. Trong lĩnh vực nhi khoa, người ta thường phân loại nguyên nhân theo tổn thương và lứa tuổi.
2.1.Xuất huyết tiêu hoá do tổn thương tại đường tiêu hoá
2.1.1.Ở tuổi sơ sinh
- Viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh .Bệnh thường xảy ra ở trẻ đẻ non, bị ngạt ở thời kỳ chu sinh, suy hô hấp, bệnh tim bẩm sinh hoặc cho ăn nhân tạo sớm hoặc ăn thức ăn có độ thẩm thấu cao như sữa bò. Bệnh do thiếu máu cục bộ ở ruột, do thiếu oxy, do thiếu nước nên làm tăng độ quánh của máu hoặc do nhiễm trùng nặng sẽ dẫn đến hoại tử ruột nhất là hồi tràng.Bệnh thường xảy ra trong tuần lễ đầu với các triệu chứng : bỏ bú, nôn trớ, chướng bụng, ỉa ra máu, hay kèm theo choáng. Bệnh thường tiến triển đến thủng ruột, viêm phúc mạc. X-quang có hình ảnh bóng hơi ở thành ruột, hoặc hình ảnh tắc ruột, ruột non dãn. Tỷ lệ tử vong cao 30 - 50%. Điều trị bao gồm hồi sức tuần hoàn hô hấp, kháng sinh, ngưng cho ăn bằng đường miệng, phẫu thuật nếu điều trị nội khoa thất bại. Để phòng bệnh thì ở trẻ đẻ non cần hạn chế đặt tỉnh mạch, động mạch rốn, hạn chế ngạt sau sinh, tránh ăn thức ăn có độ thẩm thấu cao; ăn nhanh, ăn nhiều, phòng hạ đường huyết, hạ thân nhiệt. Phòng nhiễm khuẩn, kháng sinh dự phòng không có hiệu quả
- U máu : Bệnh hiếm gặp, 50% có u máu ở da, 50% gặp ở ruột già. Biến chứng gồm xuất huyết tiêu hoá, lồng ruột.
- Bệnh ruột gấp đôi : Bệnh hiếm gặp. Có 3 loại ruột đôi : khu trú, kèm theo bất thường cột sống và tuỷ sống, đại tràng đôi. Nguyên nhân chưa rõ. Biến chứng gồm thủng ruột, xuất huyết. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, X-quang, siêu âm, chụp bóng nhấp nháy bằng technetium
2.1.2.Xuất huyết tiêu hoá ở trẻ dưới 2 tuổi
- Viêm ruột non - ruột già cấp : Theo Tổ chức y tế thế giới nguyên nhân ở các nước đang phát triển gồm Shigella (chiếm 60% các trường hợp đi tiêu ra máu ở các nước đang phát triển) Campylobacter jejuni, Salmonella, và E. coli xâm nhập (EIEC)
- Lồng ruột : Thường gây nên xuất huyết tiêu hoá ở trẻ em 6 - 9 tháng, hay gặp ở trẻ bụ bẫm, trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái, bệnh mắc cao vào mùa Xuân và Thu. Về dặc điểm lâm sàng : khóc thét từng cơn, sôi bụng, nôn mữa và muộn sẽ ỉa ra máu, sờ thấy búi lồng ở hạ sườn phải hoặc qua đến góc lách (nặng). Tiên lượng tử vong nếu không điều trị; tiên lượng tốt nếu tháo lồng trong 24 giờ đầu. Tái phát sau tháo lồng bằng barýt : 10%, sau mổ : 2-5%. Để chẩn đoán sớm cần hướng dẫn bà mẹ 3 dấu chứng chẩn đoán : Nôn, khóc thét, và đi ỉa ra máu
- Chảy máu túi thừa Meckel : 60% xuất huyết túi thừa Meckel gặp ở trẻ < 2 tuổi, xuất huyết thường gặp ở trẻ trai ( 3 /1). Trẻ ỉa ra máu rất nặng, phân đen và thường không đau bụng. Toàn thân có biểu hiện thiếu máu nặng, Hb có khi chỉ còn 3 - 4 g%. Ngoài ra người ta còn thấy loét ở ruột non, dạ dày. Túi thừa Meckel có thể gây lồng ruột, xoắn ruột hoặc tắc ruột.
- U máu : thường gặp ở trực tràng, hậu môn.
- Vết nứt hậu môn :
Nứt hậu môn Táo bón
Đây là vòng luẩn quẩn gây nên bệnh cảnh nứt hậu môn. Điều trị bằng bôi chất nhờn ở hậu môn, ăn các loại thức ăn có tính nhuận tràng, chống táo bón hoặc ngâm vùng hậu môn bằng nước ấm
- Trĩ nội :Máu tươi dính theo phân và nhỏ giọt sau khi ỉa. Thăm trực tràng sẽ thấy tĩnh mạch trực tràng dãn và nổi ngoằn ngoèo thành từng búi, có máu ra theo tay. Trĩ hiếm gặp ở trẻ nhỏ
2.1.3.Xuất huyết tiêu hoá ở trẻ trên 2 tuổi :
- Viêm dạ dày - ruột non - ruột già cấp : giống như ở trẻ dưới 2 tuổi.
- Viêm ruột hoại tử ở trẻ lớn : khác sơ sinh ( Xem bài VRHT ở trẻ lớn )
- Loét dạ dày - tá tràng : Tỉ lệ hiện mắc: chưa rõ ( 3. 5 - 14. 5 /100. 000 dân trước khi có nội soi ). Yếu tố thuận lợi gồm yếu tố gia đình, thuốc lá, nhóm máu O, khí hậu, ăn uống, stress, thuốc chống viêm, vi khuẩn H. pylori. Hiện nay, người ta chia loét dạ dày hành tá tràng gồm loét tiên phát do vi khuẩn H. pylori và loét thứ thứ phát do Stress, thuốc chống viêm .Chẩn đoán xác định bằng nội soi dạ dày và sinh thiết .Điều trị nội khoa gồm sử dụng ức chế bơm proton ( như Omeperazole), kháng sinh, Ở trẻ em ít có chỉ định ngoại khoa .
- Viêm hồi tràng từng vùng hay bệnh Crohn :Hiếm gặp ở trẻ em. Lứa tuổi mắc bệnh ở 10 tuổi và 50 tuổi. Bất kỳ vùng nào đều có thể bị viêm kể cả đại tràng hoặc manh tràng. Bệnh thường phát hiện muộn ở trẻ > 10 tuổi, chậm phát triển thể lực, da xanh, thiếu máu, sốt, biếng ăn, ỉa chảy mạn, đau bụng từng cơn và có thể ỉa ra máu nhưng không tìm ra vi khuẩn gây bệnh. Tiến triển kéo dài có thể dẫn đến bệnh cảnh áp-xe thành ruột, lỗ dò quanh hậu môn, bán tắc hoặc tắc ruột. Các biểu hiện ngoài ruột gồm viêm miệng áp tơ, viêm khớp, ban u, móng tay dùi trống, sỏi thận và sỏi mật.
- Polype ruột : Polýp ruột hiện nay được phân thành 2 loại.
+ Polýp ruột già lành tính ( juvenile colonic polyp ) 60% có 2-3 polýp thường gặp ở trẻ 2 - 4 tuổi, hiếm khi > 15 tuổi. Bệnh nhân ỉa phân có máu tươi hoặc phân đen tái đi tái lại, không kèm đau bụng hoặc mót rặn. Khi soi trực tràng có thể thấy 1 hoặc nhiều polyp. Tiến triển có chiều hướng tốt, tự rụng khi trẻ lớn lên. Chẩn đoán dựa trên ỉa ra máu, thăm trực tràng, nội soi, siêu âm. Điều trị bằng cắt bỏ với nội soi
- Polýp có yếu tố gia đình như Hội chứng Puetz – Jeghers ( Đa polyp với các sắc tố ở miệng, tay hay chân..)
- Trĩ : như trẻ dưới 2 tuổi, thường do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cửa-chủ dưới).
- Vỡ tĩnh mạch thực quản : Hội chứng Mallory - Weiss : Nôn nhiều do bất kỳ nguyên nhân gì làm rách các mạch máu ở dạ dày và thực quản gây chảy máu.
- Thoát vị qua lỗ thực quản : Bệnh nhân có triệu chứng nôn ra máu và ỉa phân đen từng đợt.
2.2. Xuất huyết tiêu hoá là triệu chứng của bệnh toàn thân
2.2.1.Bệnh về máu
Tất cả các bệnh về máu đều có thể gây xuất huyết tiêu hoá và khi có xuất huyết tiêu hoá thì thường là nặng, giai đoạn cuối của bệnh : bệnh ưa chảy máu, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh bạch cầu cấp.
2.2.2.Bệnh nhiễm trùng, siêu vi
Sốt xuất huyết, nhiễm trùng máu, thương hàn
2.2.3.Bệnh về dị ứng
Viêm mao mạch dị ứng, hội chứng huyết tán tăng urê máu.
Bảng tóm tắt nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ở trẻ em
3. Xử trí ban đầu trường hợp xuất huyết tiêu hoá
3.1. Mục tiêu
Xử trí ban đầu của xuất huyết tiêu hoá được thực hiện theo những mục tiêu sau:
- Xác định có xuất huyết
- Xác định hiện đang xuất huyết
- Xác định vị trí xuất huyết
- Xem xét mối liên quan giữa bệnh sử và xuất huyết
- Lượng giá số lượng máu mất và phản ứng của cơ thể
- Tiến hành chuyền máu
- Xúc tiến các biện pháp cầm máu
- Xúc tiến sử dụng phương tiện để tìm hiểu nguyên nhân xuất huyết
3.2. Thực hiện
Thực hiện bao gồm các bước xử trí sau, thứ tự thực hiện các bước xử trí không nhất thiết phải theo thứ tự sau đây mà tuỳ theo tình trạng cấp cứu của bệnh mà áp dụng
3.2.1.Bệnh sử
- Nôn và đi ỉa ra máu
- Sử dụng các loại thuốc gây loét niêm mạc ruột như aspirin hay corticoid
- Bệnh lý kèm theo : thường gia tăng mức độ trầm trọng của xuất huyết tiêu hoá như bệnh lý ở phổi, gan, thận, thần kinh…
3.2.2.Thăm khám lâm sàng
- Ít khi có thể cho biết một cách chính xác nguyên nhân chảy máu
- Thăm khám trực tràng : rất quan trọng không được bỏ sót
- Khám tìm dấu hiệu tư thế : có giá trị để đánh giá mất máu. Dấu này được phát hiện bằng cách để bệnh từ tư thế nằm ngửa sang tư thế ngồi, mạch bệnh nhân sẽ tăng trên 20/phút và huyết áp giảm hơn 10mmHg
3.2.3. Bồi phụ nước, điện giải và máu
- Thiết lập ngay một đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với kim lớn.
- Truyền dịch và máu : Trước khi truyền máu phải truyền ngay dung dịch nước muối sinh lý
- Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch trung tâm : Rất cần thiết để đánh giá hiệu quả của việc bù dịch.
- Theo dõi lưu lượng nước tiểu : có giá trị cho biết sự tưới máu các cơ quan sinh tồn.
3.2.4.Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu : nhóm máu, công thức máu, đo thời gian prothrombin . Các chất điện giải, creatinine, urê, glucose. Hb và Hct thường thấp và có tỷ lệ với lượng máu mất đi. Trong trường hợp bệnh nhân mất máu quá nhanh nên Hb và Hct có thể bình thường hay giảm hơn bình thường một ít
- Theo dõi các xét nghiệm : điện giải đồ và công thức máu nên làm thường xuyên
3.2.5.Đặt một ống thông mũi - dạ dày và rửa dạ dày .
Lợi ích của việc đặt ống thông mũi dạ dày:
- Cho biết có hay không có máu trong dạ dày.
- Theo dõi được tốc độ xuất huyết.
- Cho biết xuất huyết tái diễn sau lần cầm máu đầu tiên.
- Rửa và làm xẹp dạ dày.
- Hút được axít dạ dày.
Bất lợi của đặt ống thông mũi dạ dày :
- Bệnh nhân khó chịu
- Dễ gây trào ngược dạ dày thực quản và sặc vào phổi.
- Gây kích thích niêm mạc thực quản dạ dày và có thể làm trầm trọng thêm tổn thương sẵn có.
3.2.6 Hội chẩn
Cần có ý kiến của khoa X-quang, khoa ngoại đặc biệt khoa ngoại trong giai đoạn đầu vì sẽ có quyết định can thiệp ngoại khoa ngay.
3.2.7.Chẩn đoán và xử trí
- Nội soi
+ Chẩn đoán nhờ nội soi
+ Điều trị nhờ nội soi: Có thể qua nội soi, điều trị cầm chảy máu bằng đốt nhiệt bằng tia laser hay tiêm ethanol hay dung dịch ưu trương. Ngày nay người ta bơm adrrenaline vào dạ dày để cầm máu. Biện pháp này có hiệu quả cao và ít gây nguy hiểm.
- Chụp bóng nhấp nháy
- Chụp bóng có chọn lọc :Chụp bóng động mạch thân chung, mạc treo trên, mạc treo dưới cho phép phát hiện chỗ chảy máu và đồng thời điều trị. Tuy nhiên áp dụng kỹ thuật này cần thận trọng vì có thể gây nguy hiểm.
- Chụp bóng bằng baryte phần trên ruột hay baryte trực tràng :Ít có giá trị so với nội soi. Ngoài ra chất baryte đọng trong thực quản hay dạ dày có thể làm cản trở việc đánh giá niêm mạc bằng nội soi hay bằng chụp bóng động mạch.
3.2.8.Trường hợp đặc biệt
- Giãn tĩnh mạch thực quản :Có một sự khác biệt về điều trị dãn tĩnh mach thực so với điều trị các loại xuất huyết cao khác, vì ở đây có kèm theo bệnh lý ở gan với tình trạng suy dinh dưỡng, rối loạn đông máu, và bệnh não Điều trị đầu tiên : Bao gồm nội soi và bơm thuốc gây xơ teo dãn tĩnh mạch. Sau đó chèn ép dãn tĩnh mạch bằng ống Sengstaken - Blakemore : Đây là một ống có 3 nòng với mục đích bơm được hơi để làm căng ống gây chèn ép tĩnh mạch, đồng thời cho phép hút được dịch dạ dày. Tuy vậy việc đặt ống Sengstaken Blakemore có thể gây một số biến chứng nhu gây tắt đường thở, sặc chất xuất tiết vào phổi, gây hoại tử niêm mạc thực quản do lưu ống quá lâu gây chèn ép.
- HC. Mallory - Weiss : Đây là một hội chứng do giãn quá mạnh gây rách phần niêm mạc và hạ niêm mạc và gây nôn ra máu. Chẩn đoán nhờ nội soi để phân biệt với tất cả nguyên nhân chảy máu khác ở dạ dày. Ở trẻ em, bệnh tự khỏi và điều trị gồm thay thế số lượng máu mất là đủ.
Tài liệu tham khảo:
1. Heidi Koch .(2002).Pediatrics: GI Bleeding in Childhood.University of Iowa Family Practice Handbook, Fourth Edition, Chapter 12
2. John Halpern, DO, FACEP.(2002)Pediatrics, Gastrointestinal Bleeding.WWW. Emedicine. Com. 23/4/2002