Post date: 00:30:31 09-08-2014
Mục tiêu
1. Nêu được những nguyên nhân đái máu ở trẻ em
2. Phân biệt đái ra máu với các trường hợp nước tiểu có màu đỏ
3. Xác định các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán và tìm nguyên nhân
4. Trình bày được thái độ xử trí trước một trường hợp đái máu ở trẻ em
1. Định nghĩa
Đái máu có nghĩa là có máu ( hồng cầu ) trong nước tiểu và được gọi là hồng cầu niệu
1.1. Đái máu đại thể
Khi hồng cầu niệu quá nhiều và thấy được bằng mắt nước tiểu có màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm hoặc máu cục
1.2. Đái máu vi thể
Khi phải li tâm nước tiểu 10 – 15 phút mới thấy được lắng cặn hồng cầu hoặc thấy được hồng cầu niệu qua kính hiển vi
2. Nguyên nhân đái ra máu ở trẻ em
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân đái máu đại thể đa số là do nhóm bệnh thận - tiết niệu chiếm 92,15% trong đó chủ yếu là do bệnh viêm cầu thận chiếm 84,20%.
Phân bố đái máu theo tuổi và giới không thấy khác biệt nhiều .
2.1. Theo bệnh lý
2.1.1.Bệnh lý ở cầu thận
- Đái máu đại thể hồi qui trong bệnh cầu thận lắng đọng IgA ( bệnh Berger )
- Đái máu gia đình có kèm biểu hiện điếc và suy thận ( Hội chứng Alport )
- Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn
- Viêm cầu thận tăng sinh màng trong bệnh Lupus ban đỏ ( Bệnh hệ thống )
- Viêm cầu thận tiến triển nhanh
- Viêm cầu thận mãn tính
- Viêm cầu thận kèm xuất huyết ở phổi ( Hội chứng Goodpasture )
- Hội chứng huyết tán tăng urê máu trong viêm mao mạch dị ứng
2.1.2. Quá trình nhiễm khuẩn
- Viêm thận bể thận mủ
- Lao thận
- Viêm bàng quang chảy máu do siêu vi
- Bệnh sán máng ở bàng quang ( Billarziose – Schistosoma heamatibicum )
2.1.3. Bệnh về máu và mạch máu thận
- Các bệnh lý rối loạn đông máu
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Bệnh tế bào hình liềm
- Nghẽn tĩnh mạch thận
- Hẹp động mạch thận
- Thiếu vitamin C
2.1.4. Do sang chấn
- Dập thận
- Chấn thương ở nhu mô thận hoặc đường dẫn nước tiểu
- Sỏi thận hay đường tiết niệu
- Dị vật trong đường tiết niệu
- Sau khi sinh thiết
- Sau khi chọc dò bàng quang trên xương mu
2.1.5. Do dị dạng thận - tiết niệu
- Thận đa nang
- Thận lạc chỗ
- Thận niệu quản đôi
- Hẹp niệu quản
- Niệu quản dài xoắn
- Phản hồi bàng quang - niệu quản
- Hẹp niệu đạo
- Van niệu đạo sau
2.1.6. Khối u
- U nguyên bào thận ( U Wilm )
- U nhú
- U sarcom tuyến
- U thận gan
- U mạch máu thận
- U hạch bạch huyết thận
- U mạch lympho thận
2.1.7. Đái máu do lao tác, thể dục..
2.1.8. Đái máu do thuốc ( các chất chống đông dùng quá liều )
2.1.9. Đái máu vô căn ( 10% )
2.2. Theo lứa tuổi
2.2.1. Trẻ sơ sinh
- Dị dạng thận - tiết niệu
+ Thận đa nang
+ Thận niệu quản đôi
+ Thận lạc chỗ
+ Trào ngược bàng quang - niệu quản
- Rối loạn tuần hoàn ở thận và ngoài thận
+ Nghẽn tĩnh mạch thận
+ HoạI tử vỏ thận
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
+ Nhiễm trùng huyết
+ Dị dạng thận - tiết niệu
2.2.2. Trẻ bú mẹ
- Khối u
+ U nguyên bào thận
+ U mạch máu thận
- Bệnh huyết sắc tố
- Bệnh tiểu cầu
- Bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Hoại tử vỏ thận
+ Sốc giảm thể tích
+ Sốc nhiễm trùng
+ Sốc do đông máu nộI quản rải rác
2.2.3. Trẻ lớn
- Các bệnh lý cầu thận
- Ngộ độc
- Sỏi thận tiết niệu
- Chấn thương thận - tiết niệu
- Viêm bàng quang chảy máu
- Sau sinh thiết thận
3. Phân biệt đái máu
3.1.Đái máu đại thể với các trường hợp nước tiểu có màu đỏ
3.1.1. Chảy máu bên ngoài miệng sáo
3.1.2. Lẫn máu hành kinh ở bé gái tuổI dậy thì
3.1.3. Đái ra hemoglobin
3.1.4. Đái ra myoglobin
3.1.5. Do thuốc và hoá chất
- Rifampicine, Metronidazole, Pyramidon, Santonin, Sulfonal, Aminophenazon….
- Chloramin cao trong nước chạy thận nhân tạo, Amphotericin gắn vào màng hồng cầu gây tan máu, nọc độc của rắn….
3.1.6. Thức ăn
- Củ cải đường đỏ ( betterave rouge), trái cây chín….
3.1.7. Đái máu đại thể
- Nước tiểu có màu hồng thì số lượng hồng cầu đã có thể tăng trên 300.000 HC/ml .
- Nghiệm pháp 3 cốc :
+ Đái ra máu đoạn đầu là nguồn gôc niệu đạo, tiền liệt tuyến
+ Đái ra máu đoạn cuối là nguồn gốc ở bàng quang
+ Đái ra máu toàn bãi, cả 3 cốc thì không có giá trị khu trú vì có thể là từ thận mà cũng có thể là ngoài thận .
3.2.Đái máu vi thể với các trường hợp sau
3.2.1. Khi thử bằng băng giấy thử nước tiểu
Có thể nhầm lẫn giữa đái ra hồng cầu với đái ra hemoglobin hoặc đái ra myoblobin
3.2.2. Điều kiện lấy nước tiểu không thích hợp
Chẳng hạn lấy lúc đang có kinh nguyệt hoặc lấy ngay sau khi sonde bàng quang hay vừa mới nội soi đường tiểu, mổ tiết niệu, sau sinh thiết thận…
3.2.3. Đếm số lượng hồng cầu trên một vi trường có khi nhầm lẫn
- Nước tiểu bình thường không quá 1000 HC/phút hoặc không quá 1000 HC/ml . Nếu xem trên kính hiển vi với độ phóng đại 400X thì chỉ thấy 0-1 HC/ vi trường .
- Đái máu vi thể khi nước tiểu có từ 2000 HC/phút hoặc 2000 HC/ml . Xem trên kính hiển vi với độ phóng đại 400X thì thấy 2 HC trở lên trên một vi trường, trong thực hành có thể biểu thị bằng ký hiệu 1+, 2+, 3+..tuỳ theo số lượng nhiều ít .
3.2.3.Phân biệt hình dạng kích thước hồng cầu
- Hồng cầu bị biến dạng méo mó, rách vữa, nhăn nhúm thì thường do tổn thương cầu thận. Hồng cầu không bị biến dạng còn nguyên vẹn thì thường do tổn thương ngoài cầu thận .
- Nước tiểu có trụ hồng cầu hoặc đái máu vi thể kèm protein niệu từ 1gr/24 giờ trở lên thì nguồn gôc tổn thương nhiều khả năng là cầu thận .
4. Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán và tìm nguyên nhân
4.1. Nghiệm pháp 3 cốc
4.2. Xét nghiệm nước tiểu
4.2.1. Soi tươi
- Tìm hồng cầu niệu để chẩn đoán xác định đái máu vi thể
4.2.2.Tế bào vi trùng
- Nếu có kèm bạch cầu niệu nhiều có thể nghĩ đến nhiễm khuẩn tiết niệu
- Cấy nước tiểu
- Nếu có tế bào lạ ác tính nghĩ đến u thận
4.2.3. Sinh hoá
- Nếu có kèm protein niệu nhiều có thể nghĩ đến bệnh lý cầu thận
4.3. Soi bàng quang
4.3.1.Soi ngay khi đái máu
- Thấy được tổn thương chảy máu ở bàng quang
- Thấy được chảy máu trên bàng quang :
+ Nếu thấy chảy máu từ hai bên niệu quản thì thường tổn thương cầu thận
+ Nếu thấy chảy máu một bên niệu quản thì thường là bệnh tiết niệu một bên
4.3.2. Soi ngoài lúc đái máu
- Tìm nguyên nhân tại bàng quang
4.4. Chụp bụng không chuẩn bị
4.4.1.Phát hiện sỏi hệ tiết niệu cản quang
4.5. Chụp UIV
4.5.1.Phát hiện sỏi hệ tiết niệu không cản quang
4.5.2.Phát hiện sỏi hệ tiết niệu cản quang
4.5.3.Phát hiện bất thường hệ tiết niệu
4.5.4.Đánh giá vừa chức năng vừa hình thái hệ tiết niệu
4.6. Chụp động mạch thận
4.6.1. Dị dạng mạch thận
- Hẹp mạch thận
- Phồng mạch
- U mạch...
4.7. Xét nghiệm chức năng đông máu
4.7.1. Phát hiện các rối loạn đông máu liên quan bệnh thận
4.8. Siêu âm hệ tiết niệu
4.8.1.Đánh giá vừa chức năng vừa hình thái hệ tiết niệu
4.9. Chụp cắt lớp CTscan
5. Thái độ xử trí trước một trường hợp đái máu ở trẻ em
5.1. Khám lâm sàng
5.1.1.Khám toàn thân
- Chú ý đến các cơ quan tạo máu như gan, lách, hạch, tuỷ xương...
- Khám các cơ quan khác như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá....
5.1.2.Khám hệ tiết niệu
- Khám thận để phát hiện thận lớn : dấu chạm thận-bập bềnh thận dương tính
- Khám bàng quang để phát hiện điểm đau vùng hạ vị trong nhiễm trùng đường tiểu
- Khám cơ quan sinh dục ngoài để phát hiện hẹp bao qui đầu
5.2. Chỉ định làm các xét nghiệm cần thiết
5.2.1. Xét nghiệm chung đối với mọi bệnh nhân có đái máu
- Nước tiểu: tế bào-vi trùng
5.2.2. Xét nghiệm chọn lọc tuỳ theo định hướng nguyên nhân
- Chụp X quang hệ tiết niệu khi nghi ngờ đái máu do sỏi hệ tiết niệu...
5.3. Điều trị
5.3.1.Các bệnh ở cầu thận
- Điều trị theo phác đồ của từng bệnh tương ứng
- Dự phòng tái phát
5.3.2. Các bệnh nhiễm khuẩn
- Phối hợp kháng sinh nếu không có kháng sinh đồ
- Dùng kháng sinh đặc hiệu và đảm bảo nguyên tắc sử dụng kháng sinh
5.3.3.Bệnh về máu và mạch máu thận
- Điều trị tuỳ theo mổi nguyên nhân
2.1.4. Do sang chấn
- Kết hợp điều trị ngoại khoa sớm
2.1.5. Do dị dạng thận - tiết niệu
- Phẩu thuật chỉnh hình càng sớm càng tốt
2.1.6. Khối u
- Phẩu thuật sớm
- Chạy tia
- Đa hoá trị liệu
1. Hồ Viết Hiếu,(2002),”Định hướng chẩn đoán và thái độ xử trí trước đái máu”, Bài giảng Bộ môn Nhi - Trường ĐHYK Huế, ( tài liệu nội bộ )
2. Lê Nam Trà ,Trần đình Long,(2000),”Hội chứng đái máu ở trẻ em”, Bài giảng nhi khoa tập II . Nhà xb y học Hà Nội, tr.176-184
3.Nelson,(2000),”Hematuria”, Textbook of pediatrics,tr.1577-1582