Post date: 00:12:57 09-08-2014
Mục tiêu
1. Trình bày các yếu tố bệnh nguyên và bệnh sinh của đái tháo đường typ 1.
2. Trình bày triệu chứng lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ1 ( hôn mê) .
3. Nêu được nguyên tắc điều trị đái tháo đường typ1 và sử dụng insulin
4. Trình bày các biến chứng sớm của đái tháo đường và cách xử trí .
1. Dịch tễ học và bệnh nguyên của đái tháo đường
1.1. Dịch tễ học đái tháo đường typ 1
Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 1 là bệnh khá phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm cao nhất ở Bắc Âu (Phần lan 46,6/100000), tiếp đến ở Tây Âu (Italy 32/100000), Bắc Mỹ (Canada 27/100000) và Châu Á (Nhật bản, Hồng kông 2/100000). Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Tuổi xuất hiện bệnh cao nhất từ 10-14 tuổi, tiếp đến 4-6 tuổi, trẻ <1 tuổi hiếm gặp.
1.2. Bệnh nguyên
Đái tháo đường typ 1do tế bào b tụy bị phá huỷ đưa đến thiếu hụt insulin hoàn toàn. Nguyên nhân do miễn dịch trung gian tế bào hoặc không rõ.
1.2.1. Yếu tố di truyền
ĐTĐ typ 1 có phức hợp các gen nhạy nhạy cảm nằm trên các NST số 6, 7, 11, 14, 18. Theo một số tác giả ĐTĐ typ1 tăng cao ở các cá thể thiếu acid amin aspactic vị trí 57 trên chuỗi ( HLA của NST số 6. Nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên gấp 3 lần ở cá thể mang gen HLA-DR3 hoặc HLA-DR4, nếu cá thể mang cả 2 gen HLA-DR3 và HLA-DR4 nguy cơ mắc bệnh tăng cao hàng chục lần.
1.2.2. Yếu tố miễn dịch
Viêm tiểu đảo tuỵ do quá trình viêm miễn dich, tế bào lympho B sản xuất tự kháng thể chống tế bào b của tụy (60%), kháng insulin (30%). ĐTĐ kết hợp với một số bệnh tự miễn như viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnhAddison
1.2.3. Các yếu tố môi trường
- Nhiễm virus, virus quai bị tạo nên các kháng thể chống lại virus quai bị cũng gây tổn thương luôn các tế bào b tiểu đảo tụy. Nhiễm virus Rubella bẩm sinh tăng nguy cơ ĐTĐ, tỷ lệ này lên đến 40% ở những trẻ mang gen HLA-DR3 hay HLA-DR4. Tại Thụy điển, 2/3 trẻ ĐTĐ typ1 có kháng thể kháng virus Coxsackie nhóm B. Nhiều loại virus khác như Cytomegalovirus, virus bại liệt, virus cúm, Epstain- Barr virus…
-Yếu tố dinh dưỡng, trẻ bú sữa bò, kháng thể kháng mảnh albumin của sữa bò cao ở trẻ ĐTĐ. Các thức ăn có nhiều gốc oxy hoá như thịt, sữa , bơ liên quan đến ĐTĐ hơn các thức ăn có ít gốc oxy hoá như rau đậu quả, thức ăn có nhiều chất xơ.
-Nhiễm độc, các thuốc hoá chất gây tác động vào hệ miễn dịch, gây tổn thương trực tiếp hay gián tiếp tế bào ( của tuỵ như alloxan, cyclosporin).. .
Stresse sang chấn tinh thần hay thể chất như tai nạn, thủ thuật, bệnh nặng là cơ hội để ĐTĐ xuất hiện.
- Mùa thu - đông hay đông xuân tỷ lệ mắc cao hơn các mùa khác.
2. Bệnh sinh
Insulin đóng vai trò quan trọng trong chuyển hoá gluxit, protit, lipit .
-Đối với chuyển hoá gluxit, insulin có tác dụng làm cho glucose từ máu vào các tế bào để trực tiếp sử dụng làm năng lượng hoặc dự trữ dưới dạng Glycogen (chủ yếu ở cơ và gan ), ức chế tạo đường mới, giảm chuyển glycogen thành glucose. Chuyển hoá protit, insulin tăng tạo acide amin, tăng vận chuyển acid amin vào tế bào, tăng tổng hợp Protide. Chuyển hoá lipit, insulin có vai trò quan trọng trong điều hoà b oxy hoá acid béo ngăn cản sản xuất cê-tôn thông qua tác dụng lên sự vận chuyển acid béo ở màng ty lạp thể, và hoạt tính của enzym acylcarnitin- transferase điều hoà tổng hợp carnitine.
Khi thiếu insulin, giảm vận chuyển glucose vào tế bào, tăng huy động glucose từ tế bào gan do tăng huỷ glycogen , sử dụng đường giảm, làm tăng glucose máu. Khi glucose máu tăng quá ngưỡng thận (180mg/dl) thì có đường niệu, tăng glucose máu và giảm insulin kích thích trung tâm khát. Khi thiếu năng lượng, cơ thể huy động acid béo từ các mô mỡ vào chuyển hóa, giảm tổng hợp protid, tăng huy động acid amin. Quá trình rối loạn trên làm tăng bài tiết GH, glucagon, adrenalin làm tăng hoạt tính của enzym acylcarnitin, làm tăng glyceron và acid béo tự do, thể cetonic trong máu. Bệnh nhân đái nhiều-uống nhiều -ăn nhiều mà cơ thể vẫn gầy sút. Nếu không được điều trị sớm sẽ có các rối loạn nước điện giải, toan chuyển hoá, rối loạn chức năng tế bào não dẫn đến hôn mê do ĐTĐ.
3.Triệu chứng lâm sàng ĐTĐ
3.1. ĐTĐ không hôn mê
Đái nhiều là triệu chứng sớm nhất, đái đêm, đái dầm thứ phát, nước tiểu sánh vàng đôi khi có ruồi bâu kiến đậu. Số lượng nước tiểu /24 giờ tăng đến 4-7 l/24h. Khát nhiều uống nhiều, ăn nhiều đôi khi không rõ ở trẻ em. Gầy sút cân nhanh chóng . Trẻ mệt mỏi lơ đãng học tập giảm sút. Có thể có các bệnh nhiễm trùng kèm theo viêm da, chốc lở khó điều trị, viêm họng, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu.
3.2. ĐTĐ có hôn mê
ĐTĐ có hôn mê xuất hiện đột ngột các triệu chứng rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng, lơ mơ, ngủ gà , hôn mê. Rối loạn tiêu hóa, kém ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng dễ nhầm với đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa. Mất nước nặng, mạch nhanh, huyết áp hạ. Sốc trụy mạch, mạch nhanh, huyết áp hạ, thân nhiệt hạ. Nhiễm toan nặng: rối loạn nhịp thở, thở nhanh sâu (kiểu thở Kussmal) hoặc thở mùi táo thối, má môi đỏ chót.
4.Triệu chứng cận lâm sàng:
4.1. Các xét nghiệm đặc hiệu của ĐTĐ không hôn mê
Glucose máu lúc đói tăng cao, xét nghiệm 2 lần đều tăng cao > 7,0 mmol/l (126mg/dl)
Hoặc có một mẫu đường máu bất kỳ > 11,1mmol/l (200mg/dl) . (OMS 1998)
4.2.Các xét nghiệm khác
- Hemoglobin glycated HbA1c tăng cao>6%. Glucose niệu (+) có khi lên đến 300-350 g/l/24h. Ceton niệu : (+), (++) là dấu hiệu của tiền hôn mê, hôn mê. Tự kháng thể kháng tiểu đảo tụy (+) . Isulin máu giảm.
4.3.Các xét nghiệm của ĐTĐ có hôn mê
Đường máu > 14mmol/l (250mg/dl). Đường niệu > 55 mmol/l và ceton niệu (+)
pH < 7,3. HCO3 < 15mmol/l
-ĐGĐ : Na máu hay thay đổi, dùng chỉ số Nac=Na+(glucose máummol/l-5)/3 giảm .
Kali máu bình thường hay tăng cao trên ECG ( sóng T nhọn , P dẹt , QRS dãn rộng)
5. Chẩn đoán ĐTĐ tiêu chuẩn của WHO -1998.
Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào một trong 3 kết quả xét nghiệm (X.N) sau đây, các xét nghiệm này phải được làm lại từ 1 đến 2 lần trong những ngày sau đó:
Có các triệu chứng bệnh ĐTĐ + Glucose máu khi làm bất kỳ(>200mg/dl (11,1mmol/l). Glucose lúc đói tức là X.N. được tiến hành sau 6-8 giờ nhịn đói >126mg/l( 7,0mmol/l). Glucose máu sau 2h làm nghiệm pháp tăng đường huyết
( 1,75g glucose/kg uống với 200ml nước (tối đa 75gr) (> 200mg/dl (11,1mmol/l).
Nhóm trung gian với các tiêu chuẩn sau:
- Glucose máu lúc đói (FPG) :
£ 110mg/dl(6,1mmol/l) : bình thường
> 110 ( FPG (126mg/dl(7mmol/l) : rối loạn đường máu lúc đói .
³ 126mgl/dl(7,0mmol/l) : tạm thời chẩn đoán ĐTĐ nhưng phải làm lại X.N.
- Nếu dùng X.N. tăng đường máu để chẩn đoán, glucose huyết tương 2giờ (Glu2h)
< 140mg/dl (7,8 mmol/l ): Bình thường.
140 £ Glu2h <200mg/dl : Rối loạn dung nạp glucose.
³ 200mg/dl : Tạm thời chẩn đoán ĐTĐ , nhưng phải làm lại X.N.
6. Các biến chứng của ĐTĐ
6.1. Các biến chứng cấp tính
ĐTĐ có hôn mê chiếm 14% số bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán, tỷ lệ tử vong là 5-7%
Hạ đường máu là biến chứng hay gặp nhất. Nồng độ Glucose máu < 3,3 mmol/l.(0,6 g/l). Nếu trẻ tỉnh cho trẻ ăn đường . Nếu bệnh nhân đã mất ý thức, tiêm ngay nếu có điều kiện 1/2 ống Glucagon(1mg) tiêm bắp hay tiêm dưới da và chuyển viện .
Tăng glucose máu và ceton niệu trong khi điều trị do không tiêm đều, đủ liều duy trì
6.2. Các biến chứng muộn
Tổn thương vi mạch võng mạc gây mù do tăng đường máu mạn tính kéo dài. Tổn thương vi mao mạch cầu thận là nguyên nhân gây tử vong của bệnh ĐTĐ. 30-40% ĐTĐ typ 1 có biến chứng thận sau 25-30 năm điều trị.
Tổn thương thần kinh, viêm đa rễ dây thần kinh. Tổn thương các dây thần kinh sọ não Rối loạn thần kinh thực vật
Chậm phát triển thể chất do điều trị insulin, chế độ ăn không thích hợp trẻ chậm tăng trưởng, chậm dậy thì. Nhiễm trùng đường hô hấp, răng miệng, đường tiết niệu da, dễ bị lao. Hoại tử da có thể xuất hiện bất cứ giai đoạn nào của bệnh , gặp trước xương chày vùng da teo màu đỏ.
7. Điều trị
7.1. Nguyên tắc
Dùng liệu pháp Insulin và chế độ ăn hợp lý nhằm đạt mục tiêu :
- Bảo đảm Glucose máu ở mức bình thường hay gần như bình thường: Glucose trước khi ăn từ 4-7mmol/l (72-126mg/dl), Glucose sau ăn là 5-10mmol/l (90-180mg/dl)
- Phòng ngừa các đợt hạ đường máu nặng, không dùng Insulin nhanh cho lần tiêm trước khi ngủ vì nguy cơ hạ đường máu ban đêm cực kỳ nguy hiểm chết người.
- Đề phòng nhiễm toan -ceton máu .
- Hạn chế các biến chứng của ĐTĐ nhất là biến chứng của mạch máu và thận.
7.2. Insulin liệu pháp
Insulin phải được dùng càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán để phòng ngừa các rối loạn chuyển hoá và nhiễm toan- acide .
Bảng 1 : Một số dạng insulin và dược động học của nó.
NHP : Neutral Protamine Hagedorn ; PZI : Protamine Zinc Insulin ;
Màu sắc insulin tác dụng nhanh là dung dịch trong . Insulin chậm là dung dịch đục
- Liều lượng insulin trung bình :
+ Trẻ nhỏ <5 tuổi : 0,5- 0,8 đ.v. / kg/ 24 giờ
+ Trẻ từ 5-13 tuổi : 0,8-1 đ.v. /kg /24/giờ .
+ Trẻ > 13 tuổi : 1,2-1,5đ.v. / kg /24/ giờ
- Liều chính xác của insulin phụ thuộc vào từng bệnh nhân qua thăm dò lâm sàng
- Cách cho Insulin:
+ Tiêm 2 mũi / ngày : Phối hợp insulin tác dụng nhanh với insulin bán chậm.Thường sử dụng Mixtart TM 30/70 . Buổi sáng tiêm 2/3 liều trong ngày, buổi chiều 1/3 liều . Tiêm 30 phút trước các bữa ăn sáng và chiều. Cách này hay dùng cho trẻ em.
+ Cách cho insulin tích cực: Tiêm insulin 3-4 mũi/ ngày. Liều lượng tuỳ thuộc vào sự dao động của đường máu và khối lượng thức ăn của từng bữa ăn.
Tiêm 3lần / ngày, hỗn hợp insulin nhanh + insulin bán chậm (Mixtard 30/70) trước ăn sáng. Insulin nhanh trước bữa ăn chiều. Insulin bán chậm trước khi đi ngủ, hoặc đơn thuần dùng insulin bán chậm trước 3 bữa ăn chính. Tiêm 4 lần/ngày, tiêm insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính và insulin bán chậm hay chậm trước khi đi ngủ.
- Vị trí tiêm : Mặt ngoài cánh tay, mặt trước-ngoài đùi, khu vực quanh rốn và phần tư trên ngoài của mông. Vị trí tiêm phải thay đổi liên tục, hàng tuần 2 mũi tiêm không được trùng nhau để tránh tai biến teo hay phì đại tổ chức mỡ dưới da.
7.3. Chế độ ăn uống sinh hoạt
Chế độ ăn cho bệnh nhi ĐTĐ bảo đảm năng lượng cho sự cân bằng giữa họat động chuyển hóa của insulin và phát triển thể lực. Trẻ nhỏ hơn10 tuổi cần khoảng 1000 kcalo/ ngày. Trẻ lớn hơn10 tuổi, lượng calo tổng cộng/ngày = 1000 Kcalo + 100n (n ³ 10 tuổi). Thành phần carbohydrate> 50%, lipit khoảng 30-35%. Protit từ 10- 15% . Có thể ảnh hưởng đến bệnh thận do đó lượng protit đưa vào giảm dần theo tuổi Lượng protit tối đa 2gr/ kg/ ngày trẻ nhỏ, 1gr / kg /ngày ở trẻ < 10 tuổi, 0,8-0,9 gr/kg/ngày ở trẻ lớn hơn.
Thưc ăn chia thành 3 bữa ăn chính và 2-3 bữa ăn phụ, 20% vào buổi sáng, 35% vào buổi trưa, 15% cho đêm khuya.
7.4. Điều trị ĐTĐ có hôn mê
- Nguyên tắc trong 2 giờ đầu
+ Chống sốc: Plasmion 10-20 ml/kg/trong 30 phút, lập lại nếu cần. Albumin 20% : 1gr/kg hoà vào dung dịch sinh lý NaCl 0,9%.
+ Chống suy hô hấp: Thông đường thở , đặt sonde dạ dày, thở Oxy
+ Chống nhiễm toan :
PH = 7,1 Bicarbonate 14 % 80mmol/m2/2 giờ.
PH < 7,1 Bicarbonate 14 % 40mmol/m2/2 giờ.
PH > 7,2 và HCO3 từ 12-15 mmol/l : dừng bồi phụ kiềm.
+ Bồi phụ nước điện giải: dung dịch NaCl 0,9%: 8ml/kg/nếu trẻ < 5 tuổi; 10 ml/kg/cho các trường hợp khác.
+ Sử dụng Insulin nhanh truyền tĩnh mạch liên tục (ACTRAPID). Dùng liều 0,1đ.v./kg/giờ. Liều ban đầu là 0,05 đ.v./kg/giờ khi pH máu > 7,25 hoặc ở trẻ < 5 tuổi, hoặc trẻ đã dùng insulin trong vòng 8 giờ.
- Theo dõi glucose máu mao mạch mỗi 30 phút .Glucose niệu, cetôn niệu /mỗi lần tiểu.
Tình trạng ý thức, Huyết áp, nhịp tim, nhịp thở , nhiệt độ. Số lượng nước tiểu. Khí máu 1 giờ sau khi dùng bicarbonate. Vào giờ thứ 2 sau điều trị: đường máu, điện giải đồ, ure- creatinin, pH, HCO3, canxi máu
- Điều trị tiếp theo giờ thứ 2 đến 24 giờ đầu :
Tiếp tục bồi phụ nước và điện giải, 3l/m2 / 24 giờ bằng NaCl 0,9% + KCL 1,5,gr/l.
Không truyền dịch quá 4l/m2/24 giờ đầu vì nguy cơ phù não cấp. Không làm giảm quá nhanh glucose máu, trong 2 giờ đầu glucose máu không được giảm quá 5mmol/giờ. Duy trì glucose máu từ 12- 24 giờ khoảng 9-10mmol.
Chỉ dùng dung dịch bicarbonat trong những trường hợp toan máu nặng, không dùng dung dịch KCL khi chưa có kết quả kali máu hay ECG. Chú ý dấu tăng kali máu.
- Trong 24 giờ tiếp theo:
+ Chỉ định insulin tiêm dưới da khi các dấu hiệu lâm sàng tốt lên, bệnh nhân uống được, có thể giảm lượng dịch truyền. pH máu >7,3, glucose máu về bình thường.
+ Đề phòng tăng glucose máu không được ngưng insulin truyền tĩnh mạch cho đến 60 phút sau lần tiêm Insulin dưới da đầu tiên .
8. Theo dõi điều trị
Kiểm tra đường máu tại nhà bằng Gluco-meter, định lượng HbA1c 2-3 tháng/1 lần. Nếu không có điều kiện, kiểm tra đường máu 1 tháng / 1lần, HbA1c 3-6 tháng/ 1 lần, tối thiểu 2 lần trong năm.
Tài liệu tham khảo
1.AJD (1997) “ Hypoglycemie” “ Hyperglycemie avec cetonurie” TOM 41.N014-15
2.ISPAD(2000) .Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents.