Thủng dạ dày - tá tràng

Mục tiêu

1. Trình bày được nguyên nhân và giải phẫu bệnh của thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.

2. Chẩn đoán được thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.

3. Trình bày được nguyên tắc điều trị của thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.

1. Đại cương

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số tr-ờng hợp các triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị đơn giản và đ-a lại kết quả rất tốt nếu đ-ợc phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

2. Nguyên nhân

2.1. Giới

Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ: nam 90% và nữ 10%.

2.2. Tuổi

Thường từ 20 - 40. Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân trên 80 - 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải là không có.

2.3. Điều kiện thuận lợi

- Thời tiết: thủng dạ dày- tá tràng thường xảy ra vào mùa rét hơn là vào mùa nóng hoặc khi thời tiết thay đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng. Biến chứng này thường xảy ra vào các tháng 1, 2, 3, 4 hơn là vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9.

- Bữa ăn: thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn bệnh nhân bị thủng sau bữa ăn.

3. Giải phẫu bệnh

3.1. Lỗ thủng

- Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.

- Vị trí ổ loét thường ở mặt trước tá tràng hay dạ dày. Theo thống kê gặp nhiều ở lỗ thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày.

3.2. Tình trạng ổ bụng

Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng và tùy theo môn vị có hẹp hay không

4. Triệu chứng

4.1. Triệu chứng toàn thân

Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc mới thủng. Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyết áp sẽ trở lại bình thường.

4.2. Triệu chứng cơ năng

- Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu.

- Nôn: không phải là dấu hiệu th-ờng gặp.

- Bí trung đại tiện: không có trong những giờ đầu.

4.3. Triệu chứng thực thể

- Nhìn: bụng cứng, ít hoặc không di động.

- Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.

- Gõ: vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố chậu.

- Thăm trực tràng: đau túi cùng Douglas.

4.4. Tiền sử dạ dày

- Có ý nghĩa để chẩn đoán thủng (80-90%).

- Một số ít không có thể rõ ràng, có bệnh nhân thủng là dấu hiệu đầu tiêncủa loét.

4.5. X quang bụng đứng không chuẩn bị

Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ hoành” một bên hay cả hai bên.

Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.

Hình 2.1  liềm hơi dưới cơ hoành

4.6. Siêu âm

Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc

5. Diễn biến

Nếu không được điều trị, có thể đưa đến tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú hoặc hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng.

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán

- Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.

- Bụng co cứng như gỗ.

- Tiền sử đau loét dạ dày- tá tràng: khoảng 80-90% bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng

- X quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% bệnh nhân có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa đến nhầm lẫn thủng dạ dày tá tràng:

- Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày - tá tràng.

- Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu: đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân vùng vẫy chứ không chịu nằm yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

- áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: bệnh nhân có bệnh sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn đoán.

- Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.

- Thủng một tạng khác: thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel. Thường mổ ra mới chẩn đoán được.

- Tắc ruột: bệnh nhân đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám thấy dấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức hơi - dịch.

- Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi...

7. Điều trị

7.1. Phương pháp hút liên tục không mổ

Năm 1935 Wangensteen và Turner công bố những kết quả đầu tiên. Năm 1946 Taylor mở rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:

- Chắc chắn có thủng

- Bệnh nhân đến sớm

- Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch.

- Theo dõi chu đáo.

Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất giới hạn.

7.2. Các phương pháp phẫu thuật

- Khâu lỗ thủng: người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897), hoặc chỉ định: ổ loét nhỏ, ổ loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuy nhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại.

- Cắt dạ dày cấp cứu: là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng. Chỉ định:

+ ổ loét xơ chai, khâu khó khăn

+ ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.

+ Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.

+ Toàn trạng tốt.

- Khâu lỗ thủng + cắt dây thần kinh X

+ Dùng cho thủng tá tràng

+ ổ bụng sạch

+ Làm các phẫu thuật dẫn l-u phối hợp nh- nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị.

- Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng theo phương pháp Newmann: được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn, tổng trạng bệnh nhân kém, ổ loét xơ chai không thể khâu kín được ổ loét.