Post date: 10:58:53 08-08-2014
Mục tiêu học tập
1. Nêu được các chỉ định cắt ruột thừa
2. Trình bày được kỹ thuật cắt ruột thừa
I. CHỈ ĐỊNH
1.1. Chỉ định tuyệt đối
- Viêm ruột thừa cấp.
- Viêm phúc mạc do ruột thừa.
1.2. Chỉ định tương đối
- Đám quánh ruột thừa: Điều trị nội khoa, sau 6 tháng sẽ cắt bỏ ruột thừa.
- Các phẫu thuật đi qua vùng ruột thừa.
II. KỸ THUẬT CẮT RUỘT THỪA ĐIỂN HÌNH
2.1. Chuẩn bị mổ
2.1.1. Tư thế
- Người bệnh: Nằm ngửa trên bàn mổ, hơi thấp về phía đầu và nghiêng sang bên trái.
- Người mổ: Đứng bên phải người bệnh, người phụ đứng bên đối diện.
2.1.2. Vô cảm
- Gây tê tuỷ sống.
- Hoặc gây tê cục bộ bằng novocain, tăng cường bằng các thuốc tiền mê.
- Mê nội khí quản
2.2. Các thì mổ
2.2.1. Thì 1: Mở thành bụng
Không có đường mổ nào luôn thuận lợi cho cho mọi trường hợp vì ruột thừa là phần di động của cơ thể, có thể nằm ở bất cứ vị trí nào trong hố chậu phải, tiểu khung, dưới gan, có thể ở hố chậu trái. Phẫu thuật viên xác định vị trí ruột thừa chủ yếu dựa vào vùng thành bụng phản ứng nhiều nhất qua khám lâm sàng mà chọn đường mổ để có thể bộc lộ tốt nhất vị trí ruột thừa. Phần lớn phẫu thuật viên chọn đường mổ:
- Đường MacBurney: Rạch da, tổ chức dưới đài 6-8cm, vuông góc với đường gai chậu trước trên bên phải tới rốn tại điểm nối 1/3 ngoài với 2/3 trong, một nửa đường rạch ở trên, một nửa đường rạch ở dưới của đường nối gai chậu trước trên- rốn
- Có thể mở thành bụng bằng đường trắng bên phải
- Mở cân cơ chéo bụng ngoài theo hướng rạch da: rạch thủng cân một lỗ rồi mở rộng bằng kéo, banh rộng vết mổ
- Mở cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang theo hướng thớ cơ (vuông góc với hướng rạch cân cơ chéo ngoài)
- Mở mạc ngang phúc mạc một thì theo hướng rạch cơ chéo bé
+ Lấy một Kelly kẹp màng bụng và giao cho người phụ cầm nâng lên, phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích kẹp vào màng bụng ngay dưới Kelly và nâng lên tạo nếp gấp, dùng dao cắt đứt nếp màng bụng, vào ổ bụng (khi rạch dao cần đề phòng tổn thương tạng).
+ Dùng Faraboeuf xé rộng vết mổ theo hướng trên dưới để đường rạch phúc mạc cùng hướng đường rạch cơ chéo bé và cơ ngang.
+ Dùng 4 Kelly kẹp giữ bốn góc mép phúc mạc(Hình 19a)
+ Kẹp đính hai mép phúc mạc vào hai khăn mổ để che kín hai mép vết mổ thành bụng
2.2.2.
Thì 2: Tìm ruột thừa
- Banh rộng vết mổ: Người phụ dùng 2 Faraboeuf hoặc Hartmann nâng nhẹ thành bụng lên.
- Tìm manh tràng ruột thừa:
+ Lấy một gạc lớn luồn vào dưới phúc mạc, trải rộng ra trước các quai ruột, che chở cho chúng và không để cho chúng di chuyển vào vùng mổ.
+ Dùng một kìm quả tim cặp nhẹ vào đáy manh tràng và kéo nó ra ngoài, kìm còn lại đẩy ruột đê bộc lộ ruột thừa. Dùng Kelly kẹp vào vào mạc treo ruột thừa, gần đầu ruột thừa để giữ ruột thừa(hình 19b).
2.2.3.
Thì 3: Xử lý ruột thừa
- Giải phóng mạc treo ruột thừa:
+ Khi không nhìn thấy rõ mạch máu mạc treo ruột thừa: Dùng hai Kelly kẹp mạc treo ruột thừa, hai đầu kìm ngang bằng nhau, cắt đứt mạc treo ruột thừa giữa hai kìm, buộc các mạch máu thay kìm, tiếp tục như thế từ ngọn đến gốc ruột thừa.
+ Khi nhìn thấy rõ mạch máu: Dùng Kelly chọc thủng mạc treo ruột thừa, đưa qua lổ thủng hai sợi chỉ để buộc mạch máu nuôi ruột thừa ở sát gốc ruột thừa, cắt mạc treo giữa hai mối buộc để giải phóng ruột thừa (hình 19c).
- Khâu múi chỉ hình túi thanh mạc cơ bằng chỉ lanh ở đáy manh tràng, xung quanh gốc ruột thừa, cách đều gốc ruột thừa khoảng 1cm, phải khâu được vào các dãi cơ dọc.
- Dùng Kelly kẹp ngang gốc ruột thừa, buộc gốc guột thừa bằng chỉ lanh hoặc Vicryl, tháo Kelly. Dùng Kelly kẹp ngoài mối chỉ buộc 3- 5mm (hình 19d).
- Dùng dao cắt ruột thừa sát phía dưới Kelly.Chấm cồn iod vào mỏm cắt.
- Vùi gốc ruột thừa: Người phụ dùng kẹp phẫu tích không mấu kẹp lấy nút chỉ đẩy mỏm cắt vào trong sâu, phẫu thuật viên từ từ thắt mối túi để vùi gốc ruột thừa. Nếu chưa kín thì khâu tăng cường bằng các mối chứ X thanh mạc cơ (hình 19e).
- Lấy hết gạc ra khỏi ổ mổ.
- Kiểm tra túi thừa Meckel, căt bỏ nếu có.
2.2.4.
Thì 4: Khâu phục hồi thành bụng
- Kiểm tra sự cầm máu và mối khâu.
- Lau sạch ổ phúc mạc
- Đóng thành bụng, thông thường 3 lớp: khâu phúc mạc, mạc ngang, cơ ngang và cơ chéo bé vào một lớp, khâu cân cơ chéo lớn, khâu da. Có thể khâu riêng phúc mạc nhưng mép phúc mạc phải lộn ra ngoài để mặt trong phúc mạc áp vào nhau.
2.3.
Tai biến trong khi mổ
- Khâu làm kim xuyên vào mạch máu thành manh tràng hoặc mạc treo ruột thừa gây tu máu thành manh tràng trong mạc treo, cần cầm mạch máu bị thương tổn.
- Mạc treo ruột thừa mủn, có thể bị đứt khi buộc cầm máu, cần tìm cho được cuống mạch máu để buộc lại.
III. THAY ĐỔI KỸ THUẬT
3.1.Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa
- Nhẹ nhàng dùng ngón tay hoặc gạc cầu giải phóng mạc nối ra khỏi ruột thừa viêm mủ.
- Nếu không giải phóng được hoặc mạc nối viêm tấy và có mủ thì kéo phần lành của mạc nối ở phía trên xuống, kẹp, cắt, buộc trên phần ranh giới giữa phần viêm và phần lành, dùng chỉ to và thắt nút chỉ nhẹ nhàng. Nếu thành manh tràng dày, tấy đỏ, khâu vùi khó khăn thì không cần khâu vùi.
- Lau sạch ổ phúc mạc, dẫn lưu đáy manh tràng, khâu kín phúc mạc, khâu cơ 1 lớp, để hở da.
3.2. Viêm phúc mạc toàn bộ do ruột thừa
- Rạch da đường trắng giữa.
- Ruột thừa có thể bị thủng, hoại tử một phần hoặc toàn bộ, rữa ra ở nhiều nơi thành từng mảng...
+ Nếu gốc ruột thừa còn lành thì nút buộc sẽ chắc và kín, nếu mủn thì sau khi buộc cần khâu vùi kín mỏm ruột thừa, bên trên phủ một lớp mạc nối.
+ Nếu gốc ruột thừa mủn nát, thắt khó khăn và có khả năng bục thì nên luồn một ống chất dẻo qua gốc ruột thừa, qua van hồi manh tràng vào đoạn cuối hồi tràng, khâu vùi manh tràng xung quanh ống dẫn lưu, đưa ống dẫn lưu ra ngoài thành bụng qua vùng hố chậu phải, khâu cố định manh tràng xung quanh dẫn lưu lên phúc mạc thành bụng.
- Rửa, lau sạch ổ phúc mạc
- Đặt dẫn lưu tại vùng ruột thừa, túi cùng Douglas, rút khi hết dịch.
- Khâu phúc mạc, cân cơ 1 lớp, da để hở.
3.3. Các trường hợp khó khăn
3.3.1. Không tìm thấy manh tràng
Đi từ kết tràng lên, tuần tự đi xuống dưới để tới manh tràng, nếu trong hố chậu phải rỗng không thấy manh tràng, kết tràng lên: mở rộng vết mổ để tìm manh tràng trên cao, trước thận hay dưới gan.
3.3.2. Ruột thừa dính
Nếu đầu ruột thừa dính ở trong sâu so với đường mổ thì:
- Đi theo dãi cơ dọc trước để tìm gốc ruột thừa
- Tiến hành cắt bỏ ruột thừa ngược dòng: giải phóng và cắt gốc ruột thừa trước sau đó đến đầu ruột thừa
3.3.3. Ruột thừa sau manh tràng
Nếu manh tràng- ruột thừa ở trong hố chậu nhưng dính vào thành bụng sau, không thể kéo lộ ra được thì giải phóng toàn bộ manh tràng:
- Rạch phúc mạc thành sau sát rãnh đại tràng, dùng ngón tay bóc tách rộng và nâng manh tràng lên trên và vào trong sẽ thấy ruột thừa
- Cắt ruột thừa theo kỹ thuật chung.
- Khâu phục hồi mạc dính kết tràng đã rạch
3.4. Apxe ruột thừa
- Chọc hút mũ apxe dưới hương dẫn siêu âm
- Mở ổ apxe để dẫn lưu mủ, không cắt ruột thừa, không để vỡ ổ apxe vào ổ bụng, tái khám sau 6 tháng để mổ cắt ruột thừa. Đường rạch thay đổi tuỳ theo vị trí ổ apxe.
3.4.1. Ap-xe ruột thừa trong hố chậu
- Trước khi dẫn lưu phải chọc hút mủ và xác định vị trí ổ mủ.
- Đường rạch bắt đầu phía trong gai chậu trước trên 1cm, đi xuống dưới, song song với cung đùi, dài 4 cm (đường Roux).
3.4.2. Ap-xe ruột thừa ở sau vùng chậu hông
- Bệnh nhân nằm nghiêng trái.
- Đường rạch ở phía trên mào chậu phải và gai chậu trước trên chừng 2cm, dài 8-10cm.
- Mở túi apxe và đặt dẫn lưu.
3.4.3. Apxe ruột thừa ở tiểu khung
- Thăm trực tràng thấy ổ apxe đội lồi thành trước trực tràng lên.
- Chích apxe qua thành trước trực tràng:
+ Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
+ Nong rộng hậu môn, bộc lộ thành trứơc trước trực tràng.
+ Lấy dao rạch đúng chỗ lồi nhất hoặc theo sự hướng dẫn của kim chọc dò,sau đó đặt đặt dẫn lưu bằng ống cao su chữ T.
Ở phụ nữ đã có chồng, có thể rạch túi cùng âm đạo sau để dẫn lưu.