Post date: 12:09:13 10-08-2014

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.      Xác định được rối loạn về lượng và chất của ý thức.

2.  Xác định được mức độ liệt, rối loạn trương lực cơ, loạng choạng, vận động bất thường và rối loạn dáng đi.

I. TÌNH TRẠNG Ý THỨC

1. Ý thức bình thường: Người bệnh nhận định và trả lời các câu hỏi rõ ràng chính xác.Thường  chúng ta ghi vào trong bệnh án là tỉnh táo, có nghĩa là ý thức bình thường.

2. Rối loạn ý thức (RLYT)

2.1. Rối loạn về lượng của ý thức: Theo mức độ từ nhẹ đến nặng như sau:

- Ý thức u ám: Người bệnh còn định hướng được, trả lời đúng các câu hỏi nhưng chậm chạp, ý nghèo nàn.

- Ngủ gà: Bệnh nhân ngáy ngủ, lơ mơ nhưng còn đáp ứng với những kích thích mạnh, còn phản ứng bảo vệ như gọi to còn mở mắt nhìn theo, còn thực hiện được theo mệnh lệnh của thầy thuốc như dơ tay, thè lưỡi... Khi hết kích thích bệnh nhân lại ngủ tiếp mặc dù thầy thuốc đang ngồi bên cạnh.

- Tiền hôn mê: Người thầy thuốc không tiếp xúc được với người bệnh như gọi, hỏi không trả lời; kích thích đau không tỉnh trở lại, nhưng còn phản ứng đúng.

- Hôn mê: Mất hẵn liên hệ với ngoại giới và đời sống thực vật ít nhiều bị rối loạn. Kích thích đau phản ứng không chính xác hoặc không còn phản ứng.

RLYT gặp trong tổn thương não, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc...

2.2. Rối loạn về chất của ý thức

 -Mê sảng: Người bệnh không nhận định được và cũng không trả lời đúng các câu hỏi,  hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí chạy, đập phá. Có ảo tưởng (là tri giác sai lầm về sự vật có thật ở bên ngoài) và ảo giác (là tri giác sai lầm về sự vật không có thật ở bên ngoài) thường hay gặp là ảo thị và ảo thính. Sau khi hết mê sãng thì bệnh nhân nhớ lại ảo tưởng, ảo giác đã qua. Thường gặp mê sãng trong sốt rét ác tính, tiền hôn mê gan, sốt cao ở trẻ em...

 -Loạn trí: Luôn nói những từ, câu vô nghĩa không liên quan nhau. Không định hướng được không gian (ở đâu), thời gian (lúc nào) và ngay cả bản thân mình (tên, tuổi, nghề...) cũng có ảo tưởng, ảo giác nhưng ít hơn mê sãng. Không còn nhớ các ảo tưởng ảo giác đã qua khi bệnh nhân tỉnh trở lại. Gặp trong giang mai thần kinh giai đoạn III, thoái hóa não nặng, bệnh não do tăng huyết áp...

II.TÌNH TRẠNG VẬN ÐỘNG

1.Khám cơ lực: Cơ lực phụ thuộc hệ thần kinh, hệ cơ xương khớp, yếu tố tâm lý... Có 3 cách khám cơ lực theo tuần tự sau đây:

1.1.Cách khám

- Làm động tác thông thường: Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các động tác đồng thời hai bên như giơ hai tay hoặc hai chân, gấp hoặc duỗi 2 tay hoặc 2 chân... nếu không thực hiện được là liệt nặng sau khi đã loại trừ hystérie, bệnh cơ xương khớp.

- Chống đối động tác: Cho chúng ta biết cơ lực của từng nhóm cơ một. Người bệnh làm một động tác nào đó thì thầy thuốc chống lại như bệnh nhân co tay thì thầy thuốc cố kéo ra hoặc ngược lại... và phải làm đối xứng hai bên. Sau khi khám biết được nhóm cơ nào yếu, nếu nghi ngờ thì phải dùng các nghiệm pháp để đánh giá. 

- Nghiệm pháp: Có hai nghiệm pháp, chỉ dùng khi liệt nhẹ còn liệt nặng không cần đến nghiệm pháp.

 + Nghiệm pháp Barré:

   * Chi trên: Người bệnh nằm ngữa, giơ thẳng 2 tay ra phía trước tạo với mặt giường một góc 60( và lòng bàn tay để ngửa. Bên nào liệt thì cẳng tay sẽ rơi xuống nhanh là liệt rõ còn liệt nhẹ thì tay bên liệt bàn tay quay sấp và từ từ rơi xuống hay cứ đưa lên đưa xuống (bập bênh).

Hình 1.1: Nghiệm pháp Barré chi trên kết hợp với nghiệm pháp Mingazini theo Strumpel ( Liệt tay chân trái).

Ở chi trên còn có thể sử dụng nghiệm pháp gọng kìm  để đánh giá cơ lực ngón cái và ngón trỏ. Bệnh nhân bấm đầu ngón cái và ngón trỏ vào nhau tạo thành gọng kìm, rồi người khám dùng ngón tay trỏ phá gọng kìm. Bên liệt gọng kìm dễ mở hơn.

 * Chi dưới: Người bệnh nằm sấp đưa 2 cẳng chân không chạm vào nhau tạo với mặt giường một góc 45. Khi liệt nhẹ thì chân bên liệt bập bênh chứ không rơi xuống, nếu liệt nặng thì rơi xuống nhanh nhưng phải loại trừì yếu tố tâm lý. Khi nghi ngờ do yếu tố tâm lý thì phải dùng nghiệm pháp Barré cải biên để phân định bằng cách để bệnh nhân nằm sấp, gấp hai cẳng chân tối đa vào mông. Nếu liệt thật  sự  thì  cẳng chân sẽ duỗi ra, còn giả vờ thì vẫn để nguyên như củ.

Hình 1.2: Nghiệm pháp Barré chi dưới( Liệt chân bên trái)

Hình 1.3: Nghiệm pháp Barré cải biên (Liệt chân bên trái)

+ Nghiệm pháp Mingazini: Chỉ cho chi dưới với người bệnh nằm ngữa, cổ điển là giơ hai chân, đùi  vuông góc với mặt giường và cẳng chân vuông góc với đùi. Ngày nay ít sử dụng mà thay vào đó tạo một góc tù giữa cẳng chân và đùi, đùi và thân khoảng 1300 (xem hình 1). Nếu liệt bên nào thì bên đó rơi xuống mặt giường.

1.2. Kết quả khám: Khám cơ lực biết được mức độ liệt sơ bộ như sau liệt nặng là không làm được những động tác thông thường, liệt nhẹ là làm được những động tác thông thường nhưng chậm và yếu nên phải dùng cách khám thứ hai và thứ ba để xác định. Ðánh giá chi tiết hơn về cơ lực bằng cách cho điểm (0 = liệt hoàn toàn; 1 = chỉ vận động một số nhóm cơ; 2 = lực co cơ yếu hơn lực đối kháng; 3 = lực co cơ khoẻ hơn lực đối kháng; 4 = cơ lực tốt; 5 = cơ lực bình thường). Ngoài ra khám cơ lực còn cho biết vị trí liệt. Tuy nhiên, khám cơ lực không biết được liệt đó do tổn thương nơron vận động trung ương hay ngoại biên. Qua cách khám trương lực cơ phần nào giải đáp vấn đề trên.

2. Khám trương lực cơ

Trương lực cơ là trạng thái co cơ thường xuyên dưới sự chi phối và điều chỉnh của vòng cung phản xạ, hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, tiền đình. Khám trong điều kiện bệnh nhân thư dãn hoàn toàn nên còn gọi là khám vận động thụ động. Cũng có 3 cách khám và sau khi khám xong toàn bộ 3 cách khám mới đánh giá trương lực cơ.

2.1.Cách khám

- Ðánh giá độ chắc của cơ: Bằng cách sờ nắn các bắp cơ ở trong tư thế duỗi hoàn toàn, đối xứng hai bên xem cơ căng chắc hoặc nhẽo. Bình thường có độ chắc nhất định đều hai bên.

- Ðánh giá độ ve vẫy: Người bệnh nằm ngữa 2 chân duỗi thẳng, chống hai cẳng tay vuông góc với mặt giường. Người thầy thuốc nắm lấy hai cổ tay lắc đều rồi sau đó nắm lấy hai cổ chân lắc đều, xem ve vẫy đều nhau hay không, có ve vẫy không. Bình thường ve vẫy đều.

- Ðánh giá độ co duỗi: Bằng nghiệm pháp vòng tay qua cổ, đưa các ngón tay lên xương bả vai cùng bên. Bình thường ngón tay chạm đế xương bả vai. Ðộ co duỗi chi trên giảm khi không chạm đến, nếu độ co duỗi tăng là chạm quá.

Còn ở chi dưới bằng nghiệm pháp gót chân chạm mông bằng cách nằm sấp gấp hai cẳng chân vào thường gót chân cách mông 5cm. Nếu độ co duỗi giảm gót chân cách mông từ 7 - 10cm trở lên, còn tăng là gót chân chạm đến mông. Cần loại trừ đau cơ xương khớp hay lỏng lẻo khớp làm thay đổi độ co duỗi.

            2.2.Kết quả khám

- Giảm trương lực: Ðộ chắc giảm, độ ve vẫy tăng, độ co duỗi tăng. Giảm trương lực cơ do liệt gặp trong tổn thương thần kinh ngoại biên hoặc khi tổn thương nơron vận động trung ương giai đoạn liệt mềm (có sốc não, tủy) ngoài ra còn không do liệt như trong tổn thương cảm giác sâu, rễ sau, sừng sau tủy, tiểu não, thể vân mới.

- Tăng trương lực: Ðộ chắc tăng, độ ve vẫy giảm, độ co duỗi giảm. Bao gồm tăng trương lực cơ do liệt (tổn thương nơron vận động trung ương giai đoạn liệt cứng) và không do liệt (bệnh Parkinson, kích thích màng não, uốn ván )

Bảng 1.1:Phân biệt tăng trương lực do liệt và bệnh Parkinson

3. Rối loạn thăng bằng và phối hợp động tác

Sự mất thăng bằng và phối hợp động tác gọi là loạng choạng, gặp khi tổn thương một trong 3 cơ quan đó là cảm giác sâu, tiểu não hay tiền đình. Thường dùng 3 nghiệm pháp sau đây:

3.1.Cách khám

- Ngón tay chỉ mũi: Người bệnh nằm, ngồi hoặc đứng tay duỗi thẳng sau đó dùng ngón tay trỏ chỉ đúng đầu mũi khi mở mắt 3 lần và khi nhắm mắt 3 lần. Còn ở chi dưới làm nghiệm pháp gót chân- đầu gối, bệnh nhân nằm ngữa đặt gót chân bên này lên đầu gối bên đối diện rồi trượt dọc theo xương chày, cũng làm khi mở mắt và nhắm mắt 3 lần. Bình thường chỉ đúng, không run. Nếu đi đúng hướng nhưng chỉ quá đích (lên trán hoặc trên đầu gối) gọi là quá tầm gặp trong tổn thương tiểu não. Rối loạn hướng đi ngay từ đầu làm động tác với tay /chân run rẫy, hướng đi saiđặc biệt khi nhắm mắt gọi là rối tầm gặp trong tổn thương cảm giác sâu có ý thức, trước đây hay gặp trong bệnh Tabès (giang mai thần kinh tủy ).

- Lật úp liên tiếp bàn tay: Hướng dẫn bệnh nhân lật úp liên tiếp bàn tay 2 bên. Bình thường nhịp nhàng, nhanh nhẹn. Nếu làm khó khăn, ngượng ngịu, chậm chạp, lẫn lộn gọi là mất liên động gặp trong tổn thương tiểu não. Lưu ý nghiệm pháp này có giá trị khi không có liệt hoặc không có bệnh cơ xương khớp.

- Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi - mình: Ðang ở tư thế nằm 2 chân duỗi thẳng, người bệnh khoanh tay và tự ngồi dậy không chụm chân, không chống tay. Bình thường ngồi dậy được và thấy 2 gót chân tì vào mặt giường. Nếu khi thực hiện động tác đó thấy chân nhấc lên và rất khó ngồi dậy là do tổn thương tiểu não nên mất đồng lực.

- Nghiệm pháp Römberg: Ðứng chụm chân, nhắm mắt, giơ thẳng hai tay ra phía trước bàn tay để sấp. Römberg (+) khi có hai điều kiện đó là lảo đảo và ngã. Römberg (-) khi lảo đảo hoặc hoàn toàn bình thường (không thay đổi tư thế). Römberg (+) gặp trong tổn thương cảm giác sâu có ý thức (ngã bất cứ theo hướng nào) và còn gặp trong tổn thương tiền đình (ngã theo một hướng nhất định theo tư thế của đầu)

3.2.Kết quả

Bảng 1.2: Các rối loạn thăng bằng và phối hợp động tác

4. Vận động bất thường: Quan sát lúc nghỉ, có khi phải kích thích. Chú ý địa điểm, nhịp điệu, cường độ...

4.1 Run (tremor):  Ðều nhịp và biên độ, chủ yếu đầu ngọn chi.

Có hai loại run chính đó là run khi nghỉ ngơi, giảm / hết khi vận động gọi là run tỉnh trạng trong bệnh Parkinson; run khi làm động tác chủ động và giảm hoặc hết khi nghỉ gọi là run động trạng gặp trong tổn thương tiểu não. Ngoài ra còn có run tư thế có nghĩa là chỉ run khi chi giữ ở một tư thế nào đó thường gặp trong khi xúc động, ở người già, cường giáp...

4.2.Co giật: Có nhịp nhưng biên độ lớn, tần số thấp hơn run gặp trong động kinh cơn lớn, động kinh cục bộ vận động, sản giật, sốt cao co giật ở trẻ em...

4.3.Múa giật (Chorea): Múa giật là động tác  tự động không có nhịp, động tác đột ngột, biên độ lớn, hổn độn trong không gian và thời gian. Có hai loại múa giật tùy tuổi - ở tuổi 7 - 12 tuổi là múa giật Sydenham trong thấp tim, thường gặp ở giới nữ. Còn múa giật Huntington do tổn thương tế bào nhỏ thể vân mới, gặp từ 40 tuổi trở lên, mang tính chất gia đình, tiên lượng nặng.

4.4.Múa vờn (athetosis): Múa vờn là động tác tự động, chậm, không có nhịp kiểu uốn lượn thường ở ngọn chi. Tăng lên khi làm động tác tự chủ và biến mất đi khi ngủ. Thường gặp ở bệnh não sau vàng da ở trẻ em hay trạng thái rối loạn myelin.

4.5.Múa vung nữa người (hemiballismus): Múa vung là các vận động bất thường, mạnh, biên độ lớn có thể lặp lại chủ yếu ở gốc chi nhưng cũng có khi ở thân mình là do tổn thương thể Luis.

4.6.Giật cơ (myoclonia): Giật cơ vô thức ở một hoặc nhiều nhóm cơ do tổn thương nhân răng cưa, đường nhân đỏ - răng cưa.    

4.7.Tật máy giật (tics) Ðộng tác rất nhanh, khu trú ở một cơ nhất định có thể do yếu tố tâm lý hoặc tổn thương thực thể trong viêm não, ure máu cao...

4.8.Giật sợi cơ (fibrillations): Giật các sợi cơ do tổn thương sừng trước tủy trong bệnh xơ cứng cột bên teo cơ, viêm sừng trước tủy mãn, teo cơ do tủy sống...

4.9.Giật bó cơ (fascicullations): Giật bó cơ là co từng nhóm cơ với biểu hiện như giun bò (myokymia) ở dưới da hay lăn tăn hoặc nhấp nháy và càng thấy rõ khi búng nhẹ vào nhóm cơ đó. Giật bó cơ gặp trong tổn thương mạn tính sừng trước tuỷ, nhân dây XII...Ngoài ra cũng có thể gặp trong trạng thái mệt mỏi nhưng đó là giật bó cơ sinh lý.

4.10.Loạn trương lực(dystonia): Loạn trương lực (LTL) là một hội chứng co thắt cơ liên tục gây các cử động xoắn vặn lặp đi lặp lại gây ra các tư thế bất thường. LTL có thể khu trú hay toàn thể hoá mang tính di truyền hay thứ phát sau chấn thương, đột quỵ, dùng thuốc an thần mạnh, nhiễm trùng, nhiễm độc tố, chuyển hoá...

Hình 1.6: Loạn trương lực cơ ở ngón cái và ngón trỏ

5. Dáng đi

5.1.Dáng đi phạt cỏ: Trong liệt cứng nữa người với chân liệt duỗi cứng nên khi bước để tránh bàn chân quét đất nên vòng sang bên tạo thành một vòng cung đồng thời tay gấp ở khuỷu tay và dán sát vào thân.

5.2.Dáng đi kiểu ngựa: Liệt dây thần kinh hông kheo ngoài, khi đi chân bên liệt giơ cao, bàn chân rủ xuống và khi đặt bàn chân xuống thì mũi chân chạm đất trước sau mới đến gót chân. Ngoài ra có thể gặp trong tổn thương cơ như bệnh loạn dưỡng cơ Steinert, bệnh cơ ngọn chi...

5.3.Dáng đi gót: Tổn thương cảm giác sâu, luôn dùng mắt để kiểm tra. Khi đi bệnh nhân lăng chân ra trước, đập mạnh gót xuống đất tăng lên khi nhắm mắt. Gặp trong tổn thương cột sau tuỷ do bệnh Tabès, do thiếu máu đại hồng cầu, do chèn ép tuỷ sau...

5.4.Dáng đi người say rượu: Khi đi lúc thì nghiêng bên này khi thì xiêu về bên kia,  gặp trong tổn thương tiểu não hai bên.

Còn nếu tổn thương tiểu não một bên thì chân bên bệnh khép lại và nhấc cao quá mức khi bước; khi đứng thì lắc lư nhưng không ngã, nhắm mắt thì các biểu hiện trên không nặng thêm.

5.5.Dáng đi Parkinson: Người hơi cúi, đi chậm, bước nhỏ, hai tay không vung vẫy.

5.6.Dáng đi hình sao: Khi nhắm mắt đi tới đi lui thì bị lệch hướng nên tạo ra hình tựa như cánh của ngôi sao gặp trong tổn thương tiền đình.

5.7.Dáng đi lạch bạch: Như vịt đi, lưng ưỡn quá mức, bụng đưa ra trước, bước lên bậc rất khó khăn. Khi ngồi xổm xuống rồi đứng lên thì bệnh nhân phải chống tay vào đùi bên này rồi đùi bên kia nên còn gọi là dấu ghế đẫu. Gặp trọng bệnh loạn dưỡng cơ tuần tiến hay thể nhược cơ tứ đầu đùi trong cường giáp...

5.8.Dáng đi bước nhỏ: Khi đi hai bàn chân không nhấc lên mà chỉ trượt trên mặt đất kèm hội chứng giả hàng tuỷ và rối loạn cơ tròn gặp trong hội chứng ổ khuyết.

5.9.Dáng đi nhảy: Khi liệt hai chân lúc đầu khó duỗi đầu gối, mũi và bờ ngoài bàn chân quét đất.

5.10.Dáng đi quả lắc: Khi liệt hai chân hoàn toàn bệnh nhân phải dùng nạng để đi nên hai chân đung đưa.

5.11.Dáng đi cắt kéo: Liệt hai chân co cứng quá mức do đó bàn chân quặp vào trong kiểu bàn chân ngựa nên khi đi dựa vào mặt trong gan bàn chân và ngón cái tạo dáng cắt kéo; gặp trong chèn ép tuỷ, liệt có tính chất gia đình...

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Hãy trình bày các  rối loạn về lượng và chất của ý thức.

2. Hãy trình bày cách khám, mô tả mức độ liệt, rối loạn trương lực cơ, loạng choạng, vận động bất thường và rối loạn dáng đi.