LỢI TIỂU

Post date: 03:03:10 07-08-2014

I. ĐẠI CƯƠNG

A- ĐỊNH NGHĨA

    Thuốc lợi tiểu (LT) là chất làm tăng khối lượng nước tiểu và tăng bài tiết Natri niệu. Do đó giảm phù nề. Vậy LT hữu ích trong điều trị tăng huyết áp (THA), suy tim.

B- CÁC DƯỢC PHẨM CÓ TÁC DỤNG LỢI TIỂU

1. Lợi tiểu thẩm thấu: Urê, Mannitol. Cơ chế tác dụng là giảm sự tái hấp thu nước và Na. Vị trí tác dụng chủ yếu ở quai Henle, và thứ yếu ở ống lượn gần, lại còn hiệu ứng thẩm thấu tại ống thận.

2. Lợi tiểu thủy ngân: độc, ngày nay chỉ còn tính chất lịch sử.

3. Các dẫn chất Sulfonamid:

   a- Sulfamid và những chất đồng dạng về cấu trúc (như Acetazolamid, bd Diamox) đều có hoạt tính thải muối.

   b- Các Thiazid hoặc Benzothiazidic là những chất bài xuất Natri khá mạnh. Methyclothiazid, Cyclothiazid, Polythiazid (bd Renese).

    Từ Chlothiazid (bd Diuril) tổng hợp ra Hydrochlorothiazid (bd Hydrodiuril, hay một chất quá quen thuộc là Hypothiazid) và Chlorthalidon (bd Hygroton), có nhân indol, còn có hoạt tính giãn mạch ngoại vi, tức tác dụng hạ áp.

   c- Indapamil (bd Loxol, Fludex, Natrilix): tác dụng lợi tiểu ít, dùng để trị THA, có ưu thế hơn các LT khác ở chỗ không gây rối loạn Lipid máu (RLLM).

4. Các dẫn chất của acid Carboxylic

   a- Furosemid (bd Lasix, Trofurit) dẫn chất từ các Benzothiazidic nhưng có cơ chế tác dụng, vị trí tác dụng (quai Henle) khác hẳn Thiazid. Vấn đề cũng hệt như vậy đối với Bumetanid (cấu trúc tương tự Furosemid).

   b- Acid Etacrynic (Ethacrynic) và acid Tienilic: đều cùng chung cơ chế tác dụng như Furosemid. Riêng acid Tienilic là LT duy nhất giảm được uric máu.

5. Nhóm Spironolacton và thuốc tương tự về tác dụng

   a- Spironolacton (bd Aldacton) và Kali canrenoat (bd Phanurane, Soludactone) là những chất đối kháng theo cơ chế cạnh tranh đối với Aldosteron. Sự cạnh tranh này là do cấu trúc của chúng khá giống cấu trúc của Aldosteron.

   b- Triamteren và Amilorid có cơ chế tác dụng tương tự, nhưng không cần sự có mặt của Aldosteron.

C- CƠ CHẾ VÀ VỊ TRÍ TÁC DỤNG

    Ngoại trừ các LT thủy ngân (độc, ngày nay không dùng nữa) và LT thẩm thấu, tất cả LT khác đều được tiết ra ở một đoạn nhất định của Nephron rồi ở phía hạ lưu sẽ tác dụng trong một khu vực nhất định của Nephron mà thôi - vị trí II, III, IV.

1. Lợi tiểu quai (ví dụ Furosemid): vị trí II

a- Ức chế ở tại quai Henle này sự tái hấp thu Natri clorua

(*) đoạn ống rộng nhánh đi lên của quai Henle

(•) Tỷ lệ phần trăm của Natri được tái hấp thu

b- Nếu ở liều rất cao còn ức chế cả sự tái hấp thu đẳng áp thẩm thấu của Na tại vị trí I, tức ống lượn gần.

2. Các Thiazid và LT tương tự: tác dụng (ức chế tái hấp thu Natri) ở đoạn pha loãng, tức là khởi đầu của ống lượn xa - vị trí III.

3. Spironolacton và các LT giữ Kali khác: tác dụng ở ống lượn xa, tức đoạn cuối cùng của Nephron - vị trí IV.

   a- Spironolacton: kháng Aldosteron với nghĩa chẹn (chặn đứng) hiện tượng cường Aldosteron thứ phát vốn gây ra tái hấp thu tối đa Natri mà thải mất Kali. Bản chất sự chẹn này là ngăn sự gắn Aldosteron lên các thụ thể Protein và ngăn cản sự chuyên chở Na+ từ lòng ống lượn xuyên qua biểu bì (tại vị trí IV này) trở vào cơ thể.

   b- Triamteren và Amilorid: ức chế trực tiếp sự chuyên chở ion, tức giảm tái hấp thu Na+ và ức chế việc tiết ion K+ và Hydrogen vào ống lượn xa.

4. Acetazolamid ức chế men Alhydrase carbonic, tức giảm sự sinh ra CO2 do đó giảm sản sinh ion H+. Giảm sự trao đổi ion giữa Na+ và H+ (Na+ tái hấp thu, đổi lại là proton H+ tiết ra), từ đó có tác dụng tăng bài Na niệu (nhưng chỉ định chính của thuốc này là chữa tăng nhãn áp).

D- PHÂN LOẠI LỢI TIỂU PHỤC VỤ THỰC HÀNH LÂM SÀNG

1. LT giảm Kali máu (còn gọi LT có nguy cơ hạ Kali máu): chúng ức chế việc tái hấp thu Natri ở phía thượng nguồn của ống lượn xa và tăng sự bài xuất Kali.

   a- LT tác dụng đặc biệt mạnh nhưng ngắn: Furosemid, Bumetanid.

   b- LT tác dụng vừa nhưng kéo dài hơn: các Thiazid.

   c- LT tác dụng yếu: ức chế Alhydrase carbonic, ví dụ Acetazolanid.

2. LT tăng Kali máu (còn gọi là LT giữ Kali): ức chế sự “tái hấp thu Natri đổi lấy bài xuất Kali”. Do đó tăng vừa phải sự bài xuất Na+ và giảm bài xuất ion K+ (và proton H+).

   a- LT đối kháng Aldosteron: Spironolacton và dẫn chất (Kali canrenoat).

   b- LT không đối kháng Aldosteron (tác dụng cả khi không có Aldosteron): Triamteren, Amilorid.

II. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG

A- CHỈ ĐỊNH

1. Suy tim

-  Phối hợp trị liệu bằng nhiều lợi tiểu khác nhau dựa vào vị trí tác dụng, nhất là vai trò Spironolacton, rất tốt trong việc điều trị suy tim và phù nề do suy tim.

Dùng kháng Aldosteron cà các LT giữ Kali khác (vị trí IV) thường chỉ có hiệu lực khi kết hợp thêm LT có vị trí tác dụng ở phía thượng nguồn (LT quai, như Furosemid (vị trí II) hoặc LT tác dụng vào đầu ống lượn xa như Thiazid (vị trí III)). Bởi lẽ nếu ở đây đã không có thuốc gì ngăn sự tái hấp thu Na+ mạnh thì chẳng còn bao nhiêu Na+ tới ống lượn xa để cho các LT của vị trí IV biểu lộ tính năng. Còn ngược lại, nếu đã kết hợp thuốc thì Spironolacton sẽ “duy trì” tác dụng bài niệu và bài xuất Natri cả ở phía hạ lưu của ống lượn xa nữa.

-  Chế độ giảm muối (không cần kiêng quá mức) luôn cần thiết khi dùng LT.

2. Suy thận: Chỉ các LT quai là dùng được. Dùng rất cẩn thận.

3. THA: LT giảm thể tích rồi sau đó giảm lực kháng ngoại vi, tăng bài Natri niệu.

B- TÁC DỤNG PHỤ

1. Rối loạn điện giải Natri

   a- Sự giảm Natri máu rất hiếm xảy ra trừ phi chế độ ăn không đúng.

   b- Các Thiazid có thể làm nặng thêm hạ Natri máu mạn do pha loãng: trong các phù nề trơ của suy tim, xơ gan. Ở đây ưu tiên thuộc về LT quai là LT tăng thải nước tự do.

2. Rối loạn điện giải Kai

   a- Hạ Kali máu do LT xảy ra ở bệnh nhân kém ăn (ví dụ bệnh nhân xơ gan) hoặc lạm dụng thuốc nhuận tràng. Hãy dùng LT giữ Kali, hoặc phối hợp.

Ghi chú: Sự phối hợp LT giảm Kali và tăng Kali sẽ giảm được nguy cơ rối loạn Kali máu. Nhưng vẫn không thể cân bằng hoàn toàn vấn đề Kali máu vì độ dài tác dụng của thuốc khác nhau … Vậy phải theo dõi để điều chỉnh liều lượng thuốc từ cả 2 phía và cả bù Kali, nếu cần. Phối hợp với UCMC cũng góp phần vào sự điều chỉnh này.

   b- Tăng Kali máu do LT (LT giữ K+) dễ xảy ra khi suy thận hoặc tiểu đường.

3. Tăng đường huyết làm nặng thêm bệnh tiểu đường có sẵn: các LT không giữ Kali có tác dụng phân hủy Glycogen.

4. Tăng uric máu do LT (trừ acid tienilic) xúc tiến những đợt thống phong (Goutte). Có thể phục hồi.

5. Rối loạn chuyển hóa mỡ do dùng LT kéo dài: tăng Triglycerid và LDL-cholesterol.

6. Suy thận chức năng do mất nhiều Na+: sự giảm lọc của vi cầu thận và giảm lưu lượng máu qua thận khi dùng lâu Amilorid, Triamteren, Benzothiazid (trừ LT quai).

7. Thoái hóa ống thận và xơ hóa mô kẽ do LT: nếu hạ Kali máu nặng và kéo dài.

8. Những tác dụng ngoại ý hiếm (xảy ra ở những bệnh nhân kém dinh dưỡng, kiêng mặn quá mức, cao tuổi): hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu (do Thiazid), thiếu máu (do Triamteren), giảm thính lực (do acid etacrinic), vú to và rối loạn kinh nguyệt (do Spironolacton).

C- TƯƠNG TÁC THUỐC

-  Sự kết hợp LT hạ Kali máu với thuốc nhuận tràng, Corticoid: tạo thuận lợi cho nguy cơ hạ Kali máu.

-  LT kết hợp với Digoxin, với thuốc chống loạn nhịp: gây nguy cơ xoắn đỉnh.

-  LT có thể gây mất nước ở bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng viêm không Steroid (vì làm giảm các Prostaglandin giãn mạch).

-  LT quai tăng tác dụng độc cho tai và thận của các kháng sinh Aminosid, tăng  độc thận của Cephaloridin.

-  LT quai có thể gây ra tăng uric (Goutte), còn acid tienilic lại tăng bài uric niệu (nhưng có thể gây kết tủa urat trong ống thận). Kết hợp hai nhóm LT này, nếu cần.