Post date: 10:30:05 08-08-2014
Phẫu thuật là một phương pháp điều trị, nó gây ra sang chấn có ảnh hưởng nhất định tới cơ thể bệnh nhân. Để bệnh nhân chịu đựng được cuộc mổ cần thiết phải chuẩn bị chu đáo về tinh thần và thể chất cho bệnh nhân. Mặt khác phẫu thuật cũng có thể gây ra các biến chứng, do vậy phải biết đề phòng phát hiện và điều trị kịp thời những biến chứng sau mổ. Thầy thuốc cần phải thấy rõ việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ là công việc góp phần quan trọng vào thành công của cuộc mổ.
1.1. Thời kỳ trước mổ:
Thời kỳ trước mổ là thời kỳ được tính từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ.
Thời kỳ trước mổ được chia ra 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn chẩn đoán: chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá chức năng của các cơ quan trong cơ thể và chỉ định mổ.
+ Giai đoạn chuẩn bị trước mổ:
Giai đoạn này có thể dài hoặc ngắn phụ thuộc vào mức độ phẫu thuật: mổ cấp cứu hoặc mổ phiên, vào tình trạng bệnh nhân, mức độ và tính chất của cuộc phẫu thuật (đại phẫu, trung phẫu, hoặc tiểu phẫu). Thí dụ: mổ cấp cứu viêm ruột thừa cấp, thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, tắc ruột, chửa ngoài dạ con vỡ... Khi đó quá trình chuẩn bị phải tiến hành nhanh chóng, mổ càng nhanh càng tốt vì tính mạng bệnh nhân đang bị đe dọa. Chuẩn bị bệnh nhân mổ cắt phổi do quá trình mủ màng phổi với biểu hiện của nhiễm trùng có thể chuẩn bị mổ trong vòng 10 đến 30 ngày để làm cho tình trạng bệnh nhân tốt dần lên và tình trạng nhiễm trùng giảm đi. Với những bệnh lý ác tính thì việc chuẩn bị bệnh nhân và thăm khám trước mổ cần phải khẩn trương hơn nữa.
1.2. Nhiệm vụ của thời kỳ trước mổ:
Nhiệm vụ chủ yếu của thời kỳ trước mổ là làm giảm tối đa các biến chứng nguy hiểm của cuộc mổ. Chuẩn bị mổ một cách có hệ thống, đánh giá tình trạng bệnh nhân để đề phòng các biến chứng trong mổ và sau mổ.
Phẫu thuật viên cần nhớ: phải chuẩn bị mổ chu đáo trong phạm vi có thể để hạn chế thấp nhất các rủi ro của cuộc mổ.
Trước khi phẫu thuật cần tính xem lượng máu mất trong mổ và khả năng bù trừ thích nghi của cơ thể bệnh nhân. Mức độ thiếu máu cấp tính cũng như sự rối loạn lượng máu lưu hành do mất máu phụ thuộc vào số lượng máu mất và sự thích nghi của từng cơ thể bệnh nhân.
1.3. Các bước tiến hành trước mổ:
Cần thận trọng và tiến hành các biện pháp đề phòng các biến chứng và rủi ro, bao gồm các bước cụ thể sau:
+ Chẩn đoán xác định bệnh, chỉ định phương pháp mổ đúng, chọn phương pháp phẫu thuật và phương pháp vô cảm phù hợp.
+ Xác định các biến chứng có thể xảy ra và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.
+ Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, đánh giá chức năng và tổn thương thực thể của các cơ quan.
+ Tiến hành các biện pháp điều trị nâng cao thể trạng, điều trị các bệnh kèm theo và các biến chứng có thể xảy ra.
+ Nâng cao khả năng thích nghi của hệ thống miễn dịch của cơ thể.
+ áp dụng các biện pháp làm giảm nguy cơ các biến chứng phẫu thuật, giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Để giải quyết các nhiệm vụ trên phải dựa vào đặc điểm cụ thể từng bệnh nhân, triệu chứng của bệnh và thời gian kéo dài của cuộc mổ. Do đó phải chuẩn bị mổ cụ thể cho từng trường hợp với từng loại phẫu thuật và với từng loại bệnh lý. Ví dụ: phải rửa dạ dày đối với bệnh nhân hẹp môn vị, thụt tháo đối với phẫu thuật đại tràng... Với tình trạng chung của bệnh nhân phải tiến hành theo nguyên tắc chung: chuẩn bị tâm lý trước mổ, cho thuốc ngủ, vệ sinh cá nhân và vệ sinh vùng mổ, ăn những thức ăn dễ tiêu và giàu vitamin ngay trước hôm mổ... Có thể dùng đa sinh tố với bệnh nhân suy mòn, đối với bệnh nhân hẹp môn vị phải truyền dịch, truyền đạm nâng đỡ cơ thể trước mổ.
1.4. Đánh giá các hệ thống cơ quan:
1.4.1. Hệ thống thần kinh:
Quan tâm tới giấc ngủ của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân mất ngủ, lo lắng... phải cho bệnh nhân dùng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ. Người thầy thuốc cần phải giải thích để bệnh nhân an tâm và tin tưởng vào sự thành công của cuộc mổ.
1.4.2. Hệ thống tim mạch:
Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong và biến chứng phẫu thuật. Khi có biểu hiện bệnh lý tim mạch phải khám chuyên khoa tim mạch, chỉ tiến hành phẫu thuật khi không có chống chỉ định về tim mạch. Những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch phải được điều trị ổn định theo ý kiến chuyên khoa.
1.4.3. Xét nghiệm máu:
Xét nghiệm máu rất quan trọng. Nếu tỷ lệ HST < 25%- 40% thì không được tiến hành mổ vì nếu mổ sẽ xuất hiện biến chứng trong mổ: shock, thiếu máu, hoặc biến chứng sau mổ: chậm liền sẹo, nhiễm trùng vết mổ... Thông thường phải tiến hành truyền máu trước mổ với số lượng 250ml - 500ml cho những trường hợp bệnh nhân thiếu máu để tỷ lệ HST đạt 60% - 65%. Ngoài ra cần kết hợp bổ sung các loại vitamin nhóm B, viên sắt.
1.4.4. Hệ thống hô hấp:
Biến chứng hô hấp sau mổ gặp từ 5-10% các trường hợp, suy hô hấp cấp tính là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở 25% số bệnh nhân tử vong do phẫu thuật. Do đó ở giai đoạn trước mổ phải điều trị khỏi các bệnh viêm phế quản mãn và cấp, các viêm nhiễm ở đường hô hấp. Để đề phòng các biến chứng hô hấp trước, trong và sau mổ cần dùng thuốc điều trị và kết hợp với lý liệu pháp.
1.4.5. Hệ thống tiêu hoá:
+ Răng miệng: Sau khi mổ việc vệ sinh răng miệng thường hạn chế nên dễ dẫn tới viêm họng, mũi, tai... cho nên cần thiết phải vệ sinh răng miệng, đặc biệt các trường hợp viêm họng, sâu răng cần phải được điều trị ổn định.
+ Đại tràng: đối với phẫu thuật ở đại tràng cần có chế độ ăn cao đạm, giàu vitamin, dễ tiêu; tẩy giun sán và thụt tháo.
+ Gan: phải thăm khám lâm sàng và siêu âm, xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước mổ.
+ Tụy: cần phải xác định các bệnh lý viêm tụy cấp hoặc mãn.
1.4.6. Hệ thống tiết niệu:
Yêu cầu bắt buộc phải kiểm tra chức năng thận, xét nghiệm nước tiểu.
1.4.7. Hệ thống miễn dịch:
+ Xét nghiệm máu: khi có viêm nhiễm thì số lượng bạch cầu và bạch cầu hạt tăng cao, khi đã truyền máu trước mổ thì tỷ lệ bạch cầu hạt tăng cao từ 6 đến 8 lần. Bệnh nhân gầy yếu, suy mòn sẽ có tỷ lệ protid máu thấp. Sau mổ tỷ lệ protid máu giảm do các nguyên nhân: chấn thương, đau đớn, mất máu, ảnh hưởng thuốc mê, thuốc tê, sốt cao, do bệnh nhân thường phải nhịn ăn 3 - 4 ngày sau mổ và do các biến chứng sau mổ khác. Do vậy, đối với các bệnh nhân này trước mổ nên truyền máu, huyết tương, các dịch thay thế máu (các aminopeptid, các axitamin...).
+ Với các bệnh nhân béo bệu thì cần có chế độ ăn thấp năng lượng. Đặc biệt với các bệnh truyền nhiễm, nhất là thời kỳ ủ bệnh (ví dụ như bệnh cúm) thì dễ có biến chứng sau mổ, cần phải kết hợp thuốc với các biện pháp khác như xông họng...
+ Phải thăm khám bệnh nhân toàn diện trước mổ vài ba ngày, chống chỉ định mổ phiên khi bệnh nhân có hành kinh vì có nguy cơ chảy máu cao sau mổ.
1.4.8. Hệ thống nội tiết:
Kiểm tra xác định bệnh lý đái đường, suy thượng thận...
Ngoài ra cần phải khám da liễu nếu có bệnh lý ngoài da như: eczema, viêm da liên cầu, tụ cầu thì phải điều trị khỏi trước khi mổ.
2.1. Thời kỳ sau mổ :
Thời kỳ sau mổ là thời gian được tính từ thời điểm kết thúc cuộc mổ kéo dài đến khi bệnh nhân hồi phục khả năng lao động.
Thời kỳ sau mổ chia làm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu: giai đoạn ngay sau mổ kéo dài 3 - 5 ngày.
+ Giai đoạn 2: kéo dài thêm 2 - 3 tuần sau mổ đến khi bệnh nhân được ra viện.
+ Giai đoạn 3: xa hơn, kéo dài đến khi bệnh nhân phục hồi khả năng lao động, đi làm việc được.
2.2. Những nhiệm vụ của thời kỳ sau mổ:
+ Dự phòng, phát hiện và điều trị các biến chứng sau mổ.
+ Tăng cường khả năng quá trình liền sẹo.
+ Phục hồi khả năng lao động.
Dự phòng tốt nhất các biến chứng sau mổ bao gồm: thực hiện chuẩn bị trước mổ chu đáo, điều trị tốt các bệnh và biến chứng.
2.3. Các bước tiến hành:
+ Bất động sau mổ kết hợp với lý liệu pháp, đề phòng ùn tắc đờm, dãi, ứ đọng khí đạo.
+ Tăng lưu thông tuần hoàn để đề phòng các biến chứng nhồi huyết mạch máu, huyết tắc mỡ.
+ Vận động chống liệt ruột sau mổ và cho ăn sớm hợp lý.
2.4. Tình trạng bệnh nhân sau mổ:
+ Người ta chia ra 2 loại tiến triển sau mổ:
- Không có biến chứng: tiến triển sau mổ bình thường, thuận lợi không có biểu hiện rối loạn cơ quan, hệ cơ quan.
- Có biến chứng: khi cơ thể bệnh nhân có những phản ứng lại với các chấn thương của cuộc mổ, xuất hiện các rối loạn lớn về chức năng của các cơ quan và hệ cơ quan.
+ Rối loạn chuyển hoá đường: thường gặp ở 90% các trường hợp có biểu hiện tăng đường máu, có đường ở nước tiểu. Các biện pháp vô cảm không ảnh hưởng đến hiện tượng tăng đường trong máu. Tăng đường máu kéo dài 3 - 4 ngày ngay sau mổ, sau đó giảm dần, và trở về bình thường.
+ Rối loạn chuyển hoá đạm:
Biểu hiện tăng nitơ dư trong máu, giảm protid máu, tăng tỷ lệ globulin so với albumin máu.
Giảm số lượng đạm trong huyết tương, hạ protid máu gặp ở tất cả các bệnh nhân. Hiện tượng này trở về bình thường sau mổ 5-6 ngày. ở một số bệnh nhân nặng, mổ lớn thì protid máu trở về bình thường chậm hơn từ 15 đến 30 ngày sau mổ, do đó phải truyền máu và đạm sau mổ.
+ Rối loạn chuyển hoá nước và điện giải sau mổ:
Bệnh nhân có biểu hiện mất nước và thiếu nước (nước tiểu hàng ngày theo thận từ 1 - 1,5 lít, nước mất qua phổi 400 ml và mồ hôi qua da khoảng 1 lít). Sau mổ ra mồ hôi nhiều, thở nhanh, sốt... dẫn đến tình trạng mất nước do các nguyên nhân ngoài thận. Để đề phòng thiếu, mất nước sau mổ thì ở giai đoạn chuẩn bị mổ phải tiến hành đưa một lượng nước vào cơ thể không dưới 3 lít ngày bằng các đường uống, tiêm truyền ; để đề phòng rối loạn điện giải cần truyền dịch ringerlactat.
+ Các biến đổi thành phần máu sau mổ bao gồm:
- Tăng số lượng bạch cầu 11.000 - 12.000/mm3 máu, giảm lymphocid và eosin. Hiện tượng này xuất hiện ngay sau mổ. Với mổ trung phẫu thuật có sự tăng bạch cầu trong 4-5 ngày sau đó giảm dần và trở về bình thường sau 9 - 10 ngày.
Tăng số lượng bạch cầu với mức độ lớn thường gặp khi có biểu hiện nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi.
- Giảm số lượng hồng cầu: gặp ở 5 - 7% ở cuộc mổ trung phẫu và 10 - 20% ở cuộc mổ đại phẫu. Giảm số lượng hồng cầu và HST gặp ngay sau mổ và kéo dài 4 - 6 ngày sau mổ, khi mổ lớn sẽ kéo dài lâu hơn. Nguyên nhân do mất máu trong mổ, giảm số lượng dịch. Hồi phục HST sau mổ phụ thuộc vào tính chất cuộc mổ từ 10 ngày đến 1,5 - 2 tháng sau mổ, do đó cần truyền máu sau mổ.
- Giảm số lượng thrombocid ngay sau mổ và kéo dài 4 - 5 ngày, sau mổ 9-10 ngày có thể trở về bình thường.
- Giảm khả năng đông máu gặp ở 65 - 70% các trường hợp do tăng độ nhớt của máu, tăng prothrombin.
- Những ngày đầu sau mổ thường thấy dự trữ kiềm giảm đến cuối ngày 2 - 3 thì trở về bình thường. Sau mổ thường có hiện tượng toan máu do chấn thương của cuộc mổ và do bệnh nhân nhịn ăn sau mổ, sau đó sẽ hết hiện tượng giảm dự trữ kiềm. Hiện tượng mất bù toan máu sau mổ biểu hiện bệnh nhân có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, trướng bụng, đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi. Do đó sau mổ nên cho ăn sớm, truyền glucoza kết hợp dùng insulin để đề phòng hiện tượng toan máu sau mổ.
+ Nhiễm độc: nguyên nhân do tiêu hủy tổ chức ở vết mổ do đó cần giảm sang chấn, thao tác mổ phải nhẹ nhàng.
2.5. Hồi sức tích cực giai đoạn sau mổ:
+ Vận động sớm tại giường bệnh, cho ăn sớm và lý liệu, thể dục liệu pháp. Kinh nghiệm lâm sàng: để đề phòng biến chứng sau mổ cần vận động sớm làm lưu thông máu, tăng nhanh khả năng liền sẹo.
Vận động sớm bao gồm trở mình, xoa bóp ngay tại giường bệnh và ngay sau mổ để bệnh nhân thở sâu, ho khạc. Vào chiều ngày thứ 2 sau mổ phiên có thể cho bệnh nhân đứng dậy được.
Chống chỉ định vận động sớm đối với các trường hợp nhiễm trùng cấp tính, viêm phổi nặng, suy tim.
+ Cho ăn sớm: để đề phòng toan máu và bổ sung năng lượng cho cơ thể. Cần kiểm tra tình trạng chung của bệnh nhân, tính chất cuộc mổ, chức năng của đường tiêu hóa và chế độ ăn kiêng phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân cụ thể. Phẫu thuật bụng cần cho ăn sớm sau khi có trung tiện.
2.6. Biến chứng sau mổ, các biện pháp đề phòng và điều trị:
+ Để phát hiện biến chứng sau mổ cần chú ý đến việc kiểm tra thường xuyên bệnh nhân sau mổ theo y lệnh một cách nghiêm túc, chặt chẽ, tỷ mỷ:
- Mạch, nhiệt độ và nhịp thở.
- Tình trạng da và niêm mạc.
- Kiểm tra vết mổ, cảm giác bệnh nhân tại vết mổ, máu thấm băng, khi có ống dẫn lưu cần lưu ý số lượng dịch và chất lượng dịch qua sonde ổ bụng và sonde dạ dày.
- Đánh giá thăm khám toàn diện tỷ mỷ, tuần tự theo hệ cơ quan từ đầu đến chân, từ toàn thân đến tại chỗ bằng nhìn, sờ, gõ, nghe.
+ Các biến chứng chủ yếu của hệ thần kinh:
- Đau sau mổ:
Triệu chứng này gặp ở tất cả các bệnh nhân phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, mức độ và cường độ đau phụ thuộc vào tính chất mức độ cuộc mổ, và khả năng chịu đựng của từng bệnh nhân.
Để đề phòng biến chứng này thì cần thận trọng để bệnh nhân nằm theo tư thế giải phẫu, thở sâu, dùng thuốc giảm đau sau mổ 1 - 2 lần/ngày. Dùng thuốc gây nghiện phải thận trọng.
- Sốc muộn sau mổ: để đề phòng nên chuẩn bị mổ tốt, chọn phương pháp vô cảm thích hợp và theo dõi chặt chẽ sau mổ.
- Mất ngủ sau mổ: là biến chứng sau mổ do cảm giác đau đớn, độc tố, tình trạng tâm thần kinh của bệnh nhân sau mổ. Xử trí có thể dùng thuốc an thần, thuốc ngủ và điều trị bệnh chính.
- Rối loạn tâm thần sau mổ:
Tất cả các biến chứng trên đều ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo sau mổ, ảnh hưởng đến ăn uống và tâm sinh lý bệnh nhân sau mổ.
Tóm lại các biến chứng thần kinh sau mổ bao gồm: đau, shock, mất ngủ, rối loạn tâm thần. Đề phòng các biến chứng phải tiến hành từ giai đoạn chuẩn bị mổ, giảm nhiễm trùng, tăng cường sức đề kháng của cơ thể.
+ Biến chứng về tim mạch:
- Các biến chứng về tim mạch xuất hiện sớm ngay sau mổ thậm chí ngay trong mổ. Nguyên nhân do mất máu, liệt ruột, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa nước điện giải, suy dinh dưỡng, nhiễm độc hoặc do gây mê. Do đó sau mổ cần truyền dịch, bù điện giải, thở oxy hỗ trợ và tăng cường tuần hoàn mao mạch.
Điều trị rối loạn tuần hoàn: dùng các thuốc trợ tim, truyền huyết thanh ngọt, giảm sự ứ đọng tuần hoàn.
- Huyết khối: chủ yếu gặp ở tĩnh mạch chi dưới (tĩnh mạch đùi), tĩnh mạch chậu, thường gặp ở nữ, người cao tuổi và bệnh nhân ung thư. Huyết khối sau mổ hay gặp ở bệnh nhân béo bệu, rối loạn chuyển hóa và bệnh nhân có bệnh lý nhồi huyết mạch máu.
Biểu hiện lâm sàng của huyết khối: đau ở chi dưới, phù nề, tím tái, sốt có thể kèm theo huyết tắc ở động mạch phổi.
Để đề phòng huyết khối, ở giai đoạn chuẩn bị mổ phải làm các xét nghiệm máu và dùng thuốc chống đông trước mổ.
+ Biến chứng phổi:
Bao gồm: viêm phế quản, viêm phổi thùy, viêm màng phổi, giãn phế quản, viêm phế quản - phổi.
+ Biến chứng về các cơ quan sinh dục - tiết niệu ít gặp hơn bao gồm:
- Thiểu niệu.
- Vô niệu.
- Viêm đài, bể thận.
+ Biến chứng cơ quan được phẫu thuật:
- Chảy máu, máu tụ sau mổ.
- Bục, xì rò miệng nối.
- Viêm phúc mạc sau mổ.
- Tắc ruột sớm hoặc muộn.
- Nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ.
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ là công việc quan trọng nhằm chủ động ngăn ngừa các biến chứng sau mổ, nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố: cơ địa của từng bệnh nhân, về bệnh lý, về mức độ nặng nhẹ của bệnh, về mức độ của cuộc mổ và phụ thuộc vào tình huống mổ cấp cứu hay mổ phiên. Cần phải nắm vững các nguyên tắc về chăm sóc, theo dõi đề phòng và phát hiện các biến chứng để đảm bảo chắc chắn cho sự thành công của cuộc mổ.