Post date: 02:58:57 09-08-2014
Mục tiêu
1. Nêu được giải phẫu bệnh, nguyên nhân, lâm sàng, dịch tễ học, tiến triển của bệnh xuất huyết trong não thất ở trẻ sơ sinh đẻ non
2. Trình bày được bệnh sinh, nguyên nhân, lâm sàng của bệnh xuất huyết dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện ở trẻ sơ sinh đủ tháng
1. Xuất huyết trong não thất ở trẻ đẻ non
1.1. Giải phẫu bệnh học
Xuất huyết trong não thất ( XHTNT ) thường thứ phát sau xuất huyết vùng dưới mầm Xuất huyết ở vùng mầm dưới màng nội tủy (zone germinative sous ependymaire)
Hoàn toàn không thể phục hồi ở trẻ đẻ non từ 28-34 tuần. ở tuổi thai này vùng dưới mầm được tạo thành bởi một tập hợp những tế bào thần kinh chưa trưởng thành. Về phương diện vi thể cho thấy không thể phân biệt giữa hình thể của mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Xuất huyết thường xảy ra ở vùng mầm gần đầu và phần trước nhân đuôi hoặc ở thùy thái dương, phần ngoài của thuỳ chẩm. Xuất huyết trong não thất là kết quả của vỡ màng nội tủy, hoại tử lan rộng
Xuất huyết ở vị trí đầu tiên có thể gặp ở đám rối mạch mạc( plesxus choroide ), gặp trong 15% trường hợp hoặc đơn thuần hoặc kèm theo xuất huyết vùng dưới mầm. Bất chấp vị trí nguyên phát, máu sẽ chảy vào não thất bên, não thất III, IV để tích tụ trong khoang dưới nhện quanh thân não và tiểu não.
1.2. Bệnh nguyên
XHTNT đã đuợc biết vào cuối thế kỷ 19, chỉ thu hút sự chú ý của một vài bác sĩ sản khoa và một vài nhà sinh lý bệnh. Vào năm 1976, Scanner và một thời gian ngắn sau đó sự ra đời của siêu âm đã cho phép bác sĩ lâm sàng và X.Q mô tả hình thái học học của bệnh lý này ở trẻ sơ sinh sống. SHH không rõ nguyên nhân có thể do bệnh màng trong thường kèm xuất huyết trong não thất trong 80% trường hợp. Như vậy nguyên nhân của XHTNT liên quan đến giảm oxy.
Có những cơ chế khác giải thích XHTNT như tăng Natri máu thứ phát sau khi tiêm Bicarbonate liều cao và tốc độ nhanh
Có giả thuyết cho rằng, khi trẻ sơ sinh bị suy hô hấp ( thiếu oxy, cơ thể trẻ tự điều chỉnh lưu lượng máu ở não, nếu không có hệ thống điều hòa để bù trừ, sự tăng áp lực máu của toàn thân, thành mạch bị tổn thương trong quá trìng ngạt thiếu oxy có thể bị vỡ dễ dàng trong giai đoạn tăng huyết áp này.
Những tình huống sau đây có thể làm tăng lưu lượng máu ở não là những điều kiện làm dễ cho XHTNT:
- Suy hô hấp do bệnh màng trong
- Hạ thân nhiệt
- Tăng CO2 và nhiễm toan
- Tình trạng không ổn định của huyết áp và giảm huyết áp trong những giờ đầu tiên của đời sống
- Tràn khí màng phổi
- Những thủ thuật như đặt nội khí quản, hút dịch hầu họng, lấy máu làm xét nghiệm có thể làm thay đổi đáng kể áp lực máu vì tim đập nhanh, thở nhanh làm giảm oxy. Vì vậy phải tránh những thủ thuật nặng tay ở trẻ sơ sinh đẻ non.
Để ngăn ngừa XHTNT, có thể dùng Phenobarbital và Vitamine E. nhưng điều này vẫn còn bàn cải.
Ngăn ngừa sự tăng đột ngột của lưu lượng máu não ở trẻ sơ sinh đẻ non có suy hô hấp dường như làm giảm tần suất của XHTNT.
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng
Sơ sinh đẻ non + Suy hô hấp (dễ có xuất huyết trong não thất).
Trẻ đẻ non có suy hô hấp trong 24 - 48 giờ đầu sau sinh.
Nếu chỉ XHTNT ở vùng mầm ít có triệu chứng trong 24 giờ đầu sau sinh.
Chỉ xuất huyết ở màng nội mạch vỡ vào não thất thì triệu chứng thần kinh mới xuất hiện như:
- Thay đổi tình trạng toàn thân
- Tăng trương lực cơ toàn thân hoặc giảm trương lực cơ phần sau của thân
- Láy mắt
- Dấu hiệu đa động ở 1 chi
- Co giật và hôn mê
Điện não đồ cho thấy bệnh lý trong phần lớn trường hợp trong trường hợp xuất huyết nhiều có kèm theo tổn thương chủ mô
Những cơ nhịp tim chậm và/ hoặc ngưng thở phải cảnh giác XHTNT.
1.3.2. Cận lâm sàng
Giảm đột ngột tốc độ lắng máu. Chọc dịch não tủy màu hồng đều. Phải chẩn đoán phạn biệt với chọc chạm máu.
Những trường hợp nặng có thóp phồng và vòng đầu tăng nhanh
Tóm lại dấu hiệu gợi ý của XHTNT :
- Đẻ non
- Hạ thân nhiệt lúc nhập viện
- Suy hô hấp kèm theo nhiễm toan hoặc kèm theo tình trạng không ổn định của áp lực máu trong 24 giờ đầu sau sinh.
- Siêu âm thóp trước giúp chẩn đoán chính xác XHTNT
1.3.3. Phân loại XHTNT: theo siêu âm
- Giai đoạn I: xuất huyết vùng dưới mầm
- Giai đoạn II: xuất huyết trong não thất không có giãn não thất
- Giai đoạn III: Xuất huyết trong não thất kèm giãn não thất.
- Giai đoạn IV: Xuất huyết trong não thất kèm xuất huyết trong chủ mô não.
1.4. Dịch tễ học
Hiện nay nhờ siêu âm qua thóp trước, người ta ghi nhận XHTNT chiếm 30-40% trẻ có cân nặng < 1500g, nổi bật giai đoạn I và II. Trợ đẻ non , 30 tuần, tỷ lệ này 40-50%.
1.5.Tiến triển
Trước đây XHTNT nặng , trẻ tử vong nhanh chóng.
Từ 15 năm nay nhờ thông khí nhân tạo, bệnh được cứu sống nhiều hơn
Có thể có di chứng não úng thủy sau xuất huyết.
Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào độ nặng của xuất huyết và những tổn thương trong chủ mô kết hợp.
XHTNT ở giai đoạn III và IV tử vong ngay ở thời kỳ sơ sinh, có thể phát hiện sớm giãn não thất từ ngày thứ 10-15 bằng siêu âm.
XHTNT ở giai đoạn II và III (giai đoạn chưa có biến chứng) tiên lượng tốt.
XHTNT ở giai đoạn III và IV, di chứng nặng, não úng thủy hoặc teo não gặp trong 30-60% tùy theo mức độ lan toả của tổn thương.
2. Xuất huyết trong não thất ở trẻ sơ sinh đủ tháng
Vị trí hay gặp nhất là ở đám rối mạch mạc, thường gặp ở trẻ có dị dạng bẩm sinh ở mạch máu não, xuất huyết chủ mô lan rộng đến não thất, rối loạn đông máu. Nếu chỉ bị xuất huyết não thất đơn thuần chỉ cần dẫn lưu khối máu tụ có thể điều trị lành.
3. Xuất huyết dưới màng cứng
3.1. Bệnh sinh: Đó là một sự tích tụ máu trong khoang giữa màng cứng và màng nhện, XHDMC có thể một bên hoặc hai bên, dày vài mm, đó là một khối máu tụ thực sự hoặc chỉ là 1 dải xuất huyết trên một hoặc nhiều thùy của một hoặc cả 2 bán cầu đại não.
XHDMN do vỡ tĩnh mạch nông hoặc tĩnh mạch lớn Trolard chảy vào xoang dọc hoặc vỡ tĩnh mạch Lablé chảy vào xoang ngang sau hoặc vỡ những tĩnh mạch phụ khác.
3.2. Nguyên nhân
- Vỡ mạch là do chèn ép đầu thai trong quá trìng sổ thai (lọt qua đường sinh dục mẹ) vì đẻ khó do bất tương xứng giữa khung chậu và ngôi thai, hoặc đẻ bằng forceps khi thai ở eo trên hoặc eo giữa, hoặc trong trường hợp ngôi mông có sổ đầu hậu khó khăn.
- Thường hay xảy ra ở người đẻ con so. Trong những tình huống trên sẽ gây ra XHDMC, nếu có kèm thêm tình trạng ngạt sau sinh sẽ kèm theo tổn thương hoại tử tế bào thần kinh vì thiếu oxy. Phải phân biệt 2 loại tổn thương( loại XHDMC đơn thuần và loại XHDMC kèm tổn thương hoại tử tế bào thần kinh), vì 2 lạoi này có tiên lương khác nhau.
3.3. Lâm sàng
3.3.1. Dạng hỗn hợp: XHDMC kèm tổn thương hoại tử tế bào não thường hay gặp nhất. Lâm sàng có những triệu chứng của bệnh não thiếu máu cc bộ do thiếu oxy( ngạt sơ sinh đủ tháng): co giật va 2hôn mê một 0vài giờ sau sinh. Triệu chứng thần kinh khu trú hiếm gặp. Thóp trước phồng, đường khớp dãn nhanh, đường kính vòng đầu tăng nhanh trong vòng 48 giờ, dấu hiệu tăng áp nội sọ và xuất huyết võng mạc. EEG
(điện não đồ) cgho thấy sóng bệnh lý.
3.3.2. Dạng đơn thuần: Lâm sàng nhẹ hơn. Co dấu hiệu thần kinh khu trú. Co giật một bên, láy mắt và liệt 1/2 người. Tiền sử sinh khó là yếu tố góp phần chẩn đoán. Không chọc dịch não tủy trong trường hợp phù não. Dich não tủy có thể bìng thường hoặc xuất huyết. Siêu âm thóp trước chỉ phát hiện những trừong hợp xuất huyết nặng tạo thành những ổ máu tụ lớn mà không thể khẳng định những trường hợp xuất huyết nhẹ. XHDMC thường gặp ở những bệnh Hémophilie, giảm tiểu cầu.
4. Xuất huyết dưới màng nhện
4.1. Bệnh sinh và nguyên nhân
- XHDMN gặp trong chấn thương đẻ bằng forceps hoặc giác hút để kéo thai, chèn ép xương sọ, vỡ những mạch máu nhỏ, do giãn mạch trong bệnh cảnh ngạt trung bình thường gặp trong đẻ khó, sổ thai chuyển dạ kéo dài ở người đẻ con so
- XHDMN còn do xuất huyết giảm tỷ prothrombine do thiếu vitamine K nặng ở trẻ bú mẹ.
4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
Tăng kích thích, khóc thét kéo dài, kích thích, khó chịu, những cơn xanh tím, thay đổi trương lực cơ, thóp và các đường khớp bình thường. ý thức, các phản xạ nguyên thủy tủy sống không bị biến đổi. DNT màu hồng đều, để cặn lắng, lắc nhẹ tan máu.
Những triệu chứng biến mất trong vài ngày dù được điều trị hay không ngoại trừ trong bệnh cảnh xuất huyết giảm tỷ prothrombine phải có điều trị đặc hiệu bằng tiêm vitamine K và chuyền máu tươi.
DNT của xuất huyết dưới màng nhện được định nghĩa như sau:
Số lượng hồng cầu > 3000 / mm3
Trường hợp XHDMN kèm theo bệnh cảnh ngạt có tổn thương tế bào thần kinh, tiên lượng nặng.
Tài liệu tham khảo
1. R. Perelman. Périnéonatologie, volume 2, 1990. Lesions cellulaires, pp. 1620 – 1628
2. Jean Laugier, Jean – Christophe Rozé. Soins aux nouveau – nés, 2002. Encéphalopathie anoxique et ischemique, pp. 263 - 270
1. P.Cloherty, R. Stark. Manual of neonatal care, 1993, pp. 49 - 85